贺宝荣症状性骨质疏松脊柱压缩骨折治疗策略

1、 贺宝荣贺宝荣西安红会医院西安红会医院 脊柱外科脊柱外科 骨质疏松症占国内总人口骨质疏松症占国内总人口12.5%12.5%14.8%14.8% 6060岁以上人群岁以上人群1/31/3患患骨质疏松骨质疏松症症 骨质疏松症骨质疏松症患者患者中中9 910%10%发生胸腰椎骨折发生胸腰椎骨折 5 5年内死亡率高达年内死亡率高达23233434 随着老龄化，患病率逐年提高随着老龄化，患病率逐年提高1.华锦明，等.中国骨质疏松杂志，2013，9：1347-1349.2.郝定均，等. 中华外科杂志，2005，43：509-510.流行病学流行病学骨质疏松诊断标准骨质疏松诊断标准骨质疏松诊断标准骨质疏松诊

2、断标准WHO 推荐诊断标准，推荐诊断标准，DXA（双能（双能X线吸收法）线吸收法）测定骨密度值（测定骨密度值（T值）：值）： T值值/=-1.0SD为正常为正常 -2.5 SD T值值 -1.0 为骨量减少为骨量减少 T值值/=-2.5SD 为骨质疏松为骨质疏松 符合骨质疏松诊断标准，同时伴有骨折为严符合骨质疏松诊断标准，同时伴有骨折为严重骨质疏松重骨质疏松 GenantGenant半定量法半定量法- -大体观察大体观察 0 0级（正常）：椎体的形态及大小正常级（正常）：椎体的形态及大小正常 1 1级：椎体高度降低级：椎体高度降低20%-25%20%-25%和椎体投影面积降低和椎体投影面积降低

3、10%-20%10%-20% 2 2级：椎体高度降低级：椎体高度降低25%-40%25%-40%和椎体投影面积降低和椎体投影面积降低25%-40%25%-40% 3 3级：椎体高度和椎体投影面积降低大于级：椎体高度和椎体投影面积降低大于40% 40% 缺点：对治疗指导意义不缺点：对治疗指导意义不 骨质疏松性骨折分型骨质疏松性骨折分型 Genant HK,et al.J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148 骨质疏松骨质疏松性性骨折分型骨折分型 - - HeiniHeini分型分型 急性、亚急性单纯骨折急性、亚急性单纯骨折 骨折后持续椎体不稳、骨折不愈合骨折后持续椎体不

4、稳、骨折不愈合 多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变多节段椎体压缩骨折并躯体姿势改变 伴有继发性椎管狭窄并神经症状伴有继发性椎管狭窄并神经症状 缺点：缺乏影像学参数缺点：缺乏影像学参数 HeiniHeini PF, PF, et al. et al. EurEur Spine J, 2004, 3: 184-192.Spine J, 2004, 3: 184-192. 骨质疏松骨质疏松性骨折分性骨折分型型 - - 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会分型分型 压缩性骨折压缩性骨折 爆裂性骨折爆裂性骨折1.骨质疏松骨折诊疗指南骨质疏松骨折诊疗指南(中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会)，20

5、09缺点：过于简单对治疗指导意义不大缺点：过于简单对治疗指导意义不大2.郝定均，等郝定均，等. 中国脊柱脊髓杂志，中国脊柱脊髓杂志，2013,18（7）：）：414-416.目前尚无令人满意的分型方法目前尚无令人满意的分型方法胸腰段骨质疏松型骨折分型系统（胸腰段骨质疏松型骨折分型系统（TLOFCSTLOFCS） 参数参数 分值分值形态学改变（形态学改变（X X线片及线片及CTCT）正常正常 压缩骨折（单凹改变或者双凹改变）压缩骨折（单凹改变或者双凹改变） 爆裂骨折爆裂骨折MRIMRI检查检查正常正常 长长T1T1长长T2T2信号改变信号改变 椎体内真空现象椎体内真空现象/ /积液征积液征/ /

6、夹层饼样改变夹层饼样改变骨密度骨密度T T值值-2.5-2.5-2.5-2.5T T值值-3.5 -3.5 T T值值 -3.5-3.5腰背痛与神经功能腰背痛与神经功能无明显痛无明显痛体位改变诱发痛体位改变诱发痛持续明显痛或脊髓损伤持续明显痛或脊髓损伤0 01 12 20 01 12 20 01 12 20 01 12 2总分（总分（TOTEL)TOTEL) T T4 4分分 非手术治疗非手术治疗 T = 4T = 4分分 非手术治疗或者手术治疗非手术治疗或者手术治疗 T T5 5分分 建议手术治疗建议手术治疗TLOFCSTLOFCS的临床指导意义的临床指导意义骨质疏松性脊柱骨折骨质疏松性脊柱

7、骨折治疗策略治疗策略 无症状：无需治疗无症状：无需治疗 有症状者治疗策略的确定三因素：有症状者治疗策略的确定三因素：循证医学循证医学医生的经验医生的经验患者的意向患者的意向 AAOSAAOS有症状有症状骨质疏松性脊柱骨折骨质疏松性脊柱骨折治疗治疗指南概要指南概要根据根据: :系统回顾已发表的系统回顾已发表的SOSCFSOSCF的相关研究的相关研究目的目的: :为为医生在临床决策中医生在临床决策中提供提供最最新最简新最简洁洁的询证医学证据。的询证医学证据。治疗目的：治疗目的：缓解疼痛缓解疼痛 恢复活动恢复活动 AAOS 研究证据等级研究证据等级级研究证据：前瞻性随机对照研究级研究证据：前瞻性随机

8、对照研究级研究证据：前瞻性非随机的对照研究级研究证据：前瞻性非随机的对照研究级研究证据：回顾性病例对照研究级研究证据：回顾性病例对照研究级研究证据：病例系列研究级研究证据：病例系列研究V级研究证据：级研究证据：临床经验描述性研究或临床经验描述性研究或 专家委员会报告的权威意见专家委员会报告的权威意见 AAOS AAOS 判断证据的质量与可信度判断证据的质量与可信度 级证据定义为高，可信级证据定义为高，可信 、级证据定义为中，中度可信级证据定义为中，中度可信 、级证据定义为低，低度可信级证据定义为低，低度可信 纳入文献的流程图纳入文献的流程图AAOS 推荐强度评价标准推荐强度评价标准 强烈推荐：

9、至少两篇一级证据强烈推荐：至少两篇一级证据中等推荐：至少一篇一级证据或两篇以上中等推荐：至少一篇一级证据或两篇以上 II/III级证据级证据有限推荐：至少一篇有限推荐：至少一篇II/III证据或两篇以上证据或两篇以上IV/V 级证据级证据不确定推荐：至少一篇不确定推荐：至少一篇IV/V级证据级证据不推荐：该医疗行为缺少科学证据不推荐：该医疗行为缺少科学证据 药物治疗药物治疗 卧床休息卧床休息 支具治疗支具治疗 功能锻炼功能锻炼 椎体成型与后凸成型术椎体成型与后凸成型术 固定融合固定融合/减压固定融合术减压固定融合术骨质疏松性脊柱压缩骨折骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗治疗 降钙素降钙素对骨折对骨折早

10、期早期疼痛的作用？疼痛的作用？ 骨折后或出现症状骨折后或出现症状5天之内，使用天之内，使用4周的周的降降钙素钙素对骨折对骨折早期早期疼痛疼痛治疗治疗效果良好效果良好伊班膦酸盐和雷尼酸锶抗骨质疏松伊班膦酸盐和雷尼酸锶抗骨质疏松作用？作用？ 可有效可有效预防其他椎体预防其他椎体再发生再发生症状性压缩骨折症状性压缩骨折卧床休息或阿片类等止痛药物治疗卧床休息或阿片类等止痛药物治疗的作用？的作用？目前目前只有只有IV/V级研究证级研究证据据主张骨折主张骨折后适当后适当卧床休息卧床休息或应用或应用阿片类等阿片类等止止痛药物痛药物患者的偏向有很重要的患者的偏向有很重要的决定决定作用作用L2神经根阻滞封闭神经

11、根阻滞封闭对对骨质疏松性骨质疏松性L3或或L4椎体椎体压缩骨折压缩骨折背部疼痛背部疼痛治疗治疗作用？作用？可有效可有效缓解疼痛缓解疼痛，可，可作为一治疗选择作为一治疗选择 功能锻炼对慢性期功能锻炼对慢性期OTLFOTLF患者的作用？患者的作用？ 结果：几个指标在随访结果：几个指标在随访6月或月或12月锻炼组优于对照月锻炼组优于对照组，组，功能锻炼对慢性期功能锻炼对慢性期OTLFOTLF患者有好处患者有好处 只有一篇二级文献研究了支具的作用只有一篇二级文献研究了支具的作用 支具支具对对OTLFOTLF治疗治疗作用？作用？ 支具治疗组缓解疼痛及日常生活自理能力支具治疗组缓解疼痛及日常生活自理能力上

12、均优于对照组，上均优于对照组，支具支具对对OTLFOTLF患者治疗有效患者治疗有效 电刺激电刺激对对OTLFOTLF治疗治疗作用？作用？在缓解疼痛及生活质量方面两组无统计学差异在缓解疼痛及生活质量方面两组无统计学差异椎体成形术（椎体成形术（PVPPVP）治疗作用？）治疗作用？ 研究级别高研究级别高 结果如何？结果如何？ 两篇一级研究两篇一级研究(209例例)结果结果:手术组与对照组在缓解疼痛、身体功手术组与对照组在缓解疼痛、身体功能、身心健康及生活质量方面无统计学差异能、身心健康及生活质量方面无统计学差异果真如此？果真如此？研究对象研究对象:一篇一篇亚急性亚急性（伤后（伤后9周），另一篇周），

13、另一篇慢性慢性（伤后（伤后18周），而临床就诊周），而临床就诊80%为急性为急性期期两篇急性骨折两篇急性骨折级研究（级研究（210例）例）缓解疼痛：随访缓解疼痛：随访6周时，手术组较对照组好周时，手术组较对照组好用止痛药人数少于对照组用止痛药人数少于对照组身体功能身体功能/生活质量：随访生活质量：随访2周时较对照组好周时较对照组好以上方面，超过以上方面，超过6月后两组间无差别月后两组间无差别死亡率：随访死亡率：随访6月明显较对照组低，但月明显较对照组低，但2年时，年时，高于对照组。高于对照组。PVP对急性期患者近期治疗比非手术效果好对急性期患者近期治疗比非手术效果好椎体后凸成形术（椎体后凸成形

14、术（PKPPKP）治疗作用？）治疗作用？ PKP PKP 组治疗作用均优于对照组，有效治疗组治疗作用均优于对照组，有效治疗25%25%体积比的骨水泥注入剂量后的上下终体积比的骨水泥注入剂量后的上下终板应力分布和术前上下终板最接近，提示板应力分布和术前上下终板最接近，提示该注入量是较为合理的注入剂量该注入量是较为合理的注入剂量骨水泥注射多少最好？骨水泥注射多少最好？改变穿刺点及方向改变穿刺点及方向横突横突关节突移形部入路关节突移形部入路前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 1.贺宝荣，脊柱外科杂志，2012，102.贺宝荣，等.中华创伤杂志，2013.5:478-481减少关节面损伤减少关节面损

15、伤降低术后疼痛发生率降低术后疼痛发生率 椎弓根横突注射骨水泥疗效如何？椎弓根横突注射骨水泥疗效如何？绿色标记点：绿色标记点：常规进钉点及方向常规进钉点及方向红色标记点：经横突红色标记点：经横突-关节突移形部穿刺技术进关节突移形部穿刺技术进针点针点经经单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效单侧注射骨水泥可取得与双侧同样疗效骨水泥在椎体内如何分布最好？骨水泥在椎体内如何分布最好？骨水泥分布在椎体前骨水泥分布在椎体前2/3力学性能最佳力学性能最佳前路空心螺钉复位固定融合效果？前路空心螺钉复位固定融合效果？ MACS TL空心螺钉郝定均，等郝定均，等. 中国脊柱脊髓杂志，中国脊柱脊髓杂志，2005,15（

16、7）：）：414-416术后2年2.5年螺钉断裂年螺钉断裂 优点：螺钉直径粗、螺纹切迹优点：螺钉直径粗、螺纹切迹深，把持力强，填充的松质骨深，把持力强，填充的松质骨 缺点缺点:不能提供足够的稳定性不能提供足够的稳定性, ,空心螺钉容易断裂空心螺钉容易断裂女，女，5454岁，平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍，翻身岁，平地摔倒致腰剧烈疼痛难忍，翻身困难困难2424小时，时有下肢放射疼，小时，时有下肢放射疼，T T值：值：-3.0-3.0爆裂骨折怎么办？爆裂骨折怎么办？爆裂骨折怎么办？爆裂骨折怎么办？钉道强化固定复位钉道强化固定复位 -固化固化- 融合有效融合有效郝定均，刘鹏，贺宝荣，等，脊柱外科杂志，郝定

17、均，刘鹏，贺宝荣，等，脊柱外科杂志，2012，10杨小彬杨小彬，贺宝荣贺宝荣 ，郝定均郝定均，等，等. CT精确定位穿刺与常规穿刺经皮椎体成形术治疗精确定位穿刺与常规穿刺经皮椎体成形术治疗Kmmells病的对照研究病的对照研究J.中国骨与关节损伤杂志，中国骨与关节损伤杂志，2014，11:1101-1104. Kummells 病怎么办？病怎么办？双节段双节段Kummell病怎么办？病怎么办？kummellKummells 病怎么办？病怎么办？经椎弓根植骨后路固定可行吗？经椎弓根植骨后路固定可行吗？ GW Lee, JS Yeom, H-J Kim, et al. Spine 2013 ; 3

18、8(4) : E244-250 . F, 68-ys. severe back pain for 5 months.(A) T12 Fra. vacuum cleft (B) Transpedicular bone graft with instrumentation (C) 1 year post op. cleft again with recollapse of vertebra 合并脊髓损伤怎么办？女女 ，8181岁，岁，腰背疼痛10年，加重伴大便失禁，小便潴留2天。下肢肌力3-4级，鞍区痛觉减退合并脊髓损伤怎么办？减压减压-病椎固化病椎固化-钉道强化固定钉道强化固定-植骨融合有效植骨

19、融合有效并发椎管狭窄症怎么办？女女 ，6565岁，岁，腰背部疼痛伴双下肢放射痛间歇性行3月，逐渐加重，双下肢要背棘突旁压痛阳性，直腿抬高试验阳性，T = - 3.5并发椎管狭窄症怎么办？骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结小结1 非手术治疗：药物（非手术治疗：药物（降钙素降钙素、NSAID类、类、 伊班膦酸盐和雷尼酸锶伊班膦酸盐和雷尼酸锶）， 神经阻滞，卧床，支俱神经阻滞，卧床，支俱，锻锻 炼等炼等 手术治疗：椎体成型，后凸成型，手术治疗：椎体成型，后凸成型，减压减压融融 合固定合固定缺乏根本上治疗骨折缺乏根本上治疗骨折疏松症的办法疏松症的办法缺乏一级研究评支具、锻炼，理疗或缺乏一级研究评支具、锻炼，理疗或PVP/PKPPVP/PKP的的疗效。疗效。临床指标缺乏骨折类型，骨折部位及后凸程度临床指标缺乏骨折类型，骨折部位及后凸程度等等骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折治疗小结小结2 待研究解决的问题待研究解决的问题 慢