肾脏疾病的实验室诊断

1、肾脏疾病的实验室诊断肾脏疾病的实验室诊断肾肾脏脏结结构构肾脏的生理功能1. 排泄废物（肾小球滤过排泄废物（肾小球滤过+肾小管分泌）肾小管分泌） 代谢产物、毒物、药物代谢产物、毒物、药物2. 调节（肾小管重吸收和分泌功能）调节（肾小管重吸收和分泌功能） 水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境稳定水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境稳定3.内分泌内分泌 血管活性激素血管活性激素 肾素、前列腺素肾素、前列腺素非血管活性激素非血管活性激素 促红细胞生成素、活性促红细胞生成素、活性D3 肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能调节血压、调节血压、水、盐水、盐调节钙磷代谢调节钙磷代谢肾素肾素前列腺素前列腺素促红细胞

2、生成素促红细胞生成素活性活性D D3 3血管紧张素血管紧张素PGEPGE2 2、PGAPGA2 21,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 调节调节RBCRBC生成生成肾性高血压肾性高血压肾性水肿肾性水肿肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病肾脏疾病的临床表现 水肿水肿 高血压高血压 肾区钝痛与肾绞痛肾区钝痛与肾绞痛 尿异常尿异常 膀胱刺激症膀胱刺激症（一）水肿（一）水肿1.肾炎性水肿肾炎性水肿肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球滤过膜受损肾小球滤过膜受损肾小球滤过率（）肾小球滤过率（） 水、钠重吸收相对增加水、钠重吸收相对增加(球管失衡球管失衡) 主要表现：少尿、水肿（全身性）、常伴高血压主要表现

3、：少尿、水肿（全身性）、常伴高血压2.肾病性水肿肾病性水肿大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症组织间液组织间液血浆胶渗压血浆胶渗压 醛固醛固酮、抗利尿激素（）分泌酮、抗利尿激素（）分泌 水、钠重吸收水、钠重吸收 主要表现：水肿（体位性，低体位处显著）、大量蛋白主要表现：水肿（体位性，低体位处显著）、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症。尿、低蛋白血症、高脂血症。 （二）高血压（二）高血压v肾性高血压占成人高血压的肾性高血压占成人高血压的5 51010。v高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关。后密切相关。v肾脏疾病引起高血压有两大类：肾脏疾病引起

4、高血压有两大类： v肾血管性：肾动脉狭窄、肾外伤等肾血管性：肾动脉狭窄、肾外伤等v肾实质性：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾肾实质性：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病、肾衰竭等病、肾衰竭等（三）肾区钝痛与肾绞痛（三）肾区钝痛与肾绞痛v肾区钝痛（腰痛）：急性肾小球肾炎、急性肾肾区钝痛（腰痛）：急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾肿瘤、肾积水等。盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾肿瘤、肾积水等。v肾绞痛：多为肾输卵管结石嵌顿，或血块坏死肾绞痛：多为肾输卵管结石嵌顿，或血块坏死组织堵塞输尿管，多伴有血尿。组织堵塞输尿管，多伴有血尿。（四）尿异常（四）尿异常 v尿量异常尿量异常v蛋白尿蛋白尿v血尿血尿v

5、管型尿管型尿 v白细胞尿、脓尿及细菌尿白细胞尿、脓尿及细菌尿 肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查v血常规血常规v尿液检查尿液检查 尿常规、尿液生化检查、尿沉渣检查尿常规、尿液生化检查、尿沉渣检查v肾功能检查肾功能检查 v肾小球功能测定：血清肌酐（）、尿素氮（）、肾小球功能测定：血清肌酐（）、尿素氮（）、内生肌酐清除率（）内生肌酐清除率（）v肾小管功能测定：尿肾小管功能测定：尿2-2-微球蛋白测定、尿浓缩微球蛋白测定、尿浓缩- -稀释试验、尿渗透压测定稀释试验、尿渗透压测定v肾血流量测定肾血流量测定v影像学检查影像学检查v B B超、超、X X线、膀胱镜等线、膀胱镜等v病理学检查：肾活检病

6、理学检查：肾活检尿液检查尿液检查 1. 1.尿量尿量正常成人尿量：正常成人尿量：100010002000200024h24h影响因素影响因素 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾小管的重吸收与浓缩稀释肾小管的重吸收与浓缩稀释 饮水量饮水量 年龄年龄v多尿：未服用利尿剂，成人每多尿：未服用利尿剂，成人每24h24h尿量持续超过尿量持续超过25002500。如：尿崩症。如：尿崩症。v少尿：少尿：24h24h尿量少于尿量少于400400，或每小时尿量持续小，或每小时尿量持续小于于1717。正常见于机体缺水或出汗过多。正常见于机体缺水或出汗过多。v 肾前性少尿：脱水，心衰肾前性少尿：脱水，心衰v 肾性少尿：急

7、进性肾炎，急性肾功衰肾性少尿：急进性肾炎，急性肾功衰v 肾后性少尿：梗阻肾后性少尿：梗阻v无尿：无尿：24h24h尿量少于尿量少于100100，或在，或在12h12h内完全无尿。内完全无尿。2. 蛋白尿蛋白尿v正常人每日排泄尿蛋白正常人每日排泄尿蛋白20208080，尿蛋白定性检查为，尿蛋白定性检查为阴性；阴性；v蛋白尿：尿液中蛋白尿：尿液中24 h24 h蛋白质排泄量蛋白质排泄量150 150 ；轻度蛋白尿轻度蛋白尿0.524h0.524h慢性肾盂肾炎，多囊肾、慢性肾盂肾炎，多囊肾、肾小管病变肾小管病变中度蛋白尿中度蛋白尿0.50.5424h424h急、慢性肾小球肾炎、多发急、慢性肾小球肾炎

8、、多发性骨髓瘤、高血压肾病性骨髓瘤、高血压肾病重度蛋白尿重度蛋白尿424h424h肾病综合症、肾病综合症、 肾炎、淀粉肾炎、淀粉样病变、肾静脉淤血样病变、肾静脉淤血3. 血尿血尿 v正常人尿中无或仅有微量，尿血红蛋白定性试验正常人尿中无或仅有微量，尿血红蛋白定性试验。v镜下血尿：镜下血尿： 个个v肉眼血尿：尿液中含血量肉眼血尿：尿液中含血量1 1 L L，外观呈洗肉，外观呈洗肉水样或有凝块。水样或有凝块。定位：定位：尿三杯试验、尿三杯试验、RBCRBC形态、形态、X X线、膀胱镜、线、膀胱镜、B B超、超、CTCT、 MRIMRI、肾活检、肾活检定性：定性：肾及泌尿道：肾及泌尿道：占占9898

9、。 全身疾病：全身疾病： 临近器官病变临近器官病变占占2。3.管型尿管型尿v以肾小管分泌的蛋白为基质，由细胞及碎片在以肾小管分泌的蛋白为基质，由细胞及碎片在肾小管内凝聚成的柱状体。肾小管内凝聚成的柱状体。v管型种类：透明管型、白细胞管型、红细胞管管型种类：透明管型、白细胞管型、红细胞管型、颗粒管型、蜡样管型等。型、颗粒管型、蜡样管型等。v不同管型各有不同的临床意义。不同管型各有不同的临床意义。4.白细胞尿、脓尿及细菌尿白细胞尿、脓尿及细菌尿v健康人尿液健康人尿液5 5个；个；v白细胞尿：尿沉渣白细胞尿：尿沉渣5 5个。个。v脓尿：变性白细胞聚集成堆为脓尿。脓尿：变性白细胞聚集成堆为脓尿。v细菌

10、尿：清洁中段尿培养细菌细菌尿：清洁中段尿培养细菌105105，或，或v 尿沉渣涂片每高倍视野均可见到细菌。尿沉渣涂片每高倍视野均可见到细菌。v 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎定义v急性肾小球肾炎是由多种病因（细菌、病毒、急性肾小球肾炎是由多种病因（细菌、病毒、寄生虫等）引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、寄生虫等）引起，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球高血压、水肿及氮质血症为主要表现的肾小球疾病。疾病。v临床上主要为继发于链球菌感染之后引起的急临床上主要为继发于链球菌感染之后引起的急性肾炎。性肾炎。v任何年龄均可发病，多见于任何年龄均可发病，多见于514岁，岁，20

11、岁以岁以下占下占93.7；v男女比例为男女比例为2：1。临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查v潜伏期潜伏期 前驱感染史前驱感染史720天；天；v全身症状全身症状 起病急，全身不适、腰部钝痛等起病急，全身不适、腰部钝痛等v典型临床表现典型临床表现 血尿血尿+水肿水肿+高血压高血压+蛋白尿蛋白尿v实验室检查：实验室检查：v尿改变：尿改变：v100%镜下血尿，镜下血尿，50 % 70%肉眼血尿肉眼血尿v 轻中度蛋白尿轻中度蛋白尿3.5g24hv 管型管型+颗粒管型颗粒管型v肾功能异常：一过性、肾功能异常：一过性、v血清免疫学：血清免疫学：C3、50（一般（一般8周内恢复），抗周内恢复），抗“O”

12、诊断诊断v前驱感染史前驱感染史v典型临床表现典型临床表现 血尿血尿+水肿水肿+高血压高血压+蛋白尿蛋白尿v尿异常尿异常+血清血清C3 v12周病情自动减轻，周病情自动减轻，1-2月自然痊愈月自然痊愈v病程病程2月，病情加重，行肾活检确诊月，病情加重，行肾活检确诊慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎定义定义v慢性肾小球肾炎是一组由多种病因引起的原发慢性肾小球肾炎是一组由多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病，简称慢性肾炎。于肾小球的免疫性疾病，简称慢性肾炎。v主要特点：主要特点：v起病隐匿起病隐匿v临床表现差异很大临床表现差异很大v典型临床表现：水肿、蛋白尿、血尿、高血压。典型临床表现：水肿、蛋白尿、血

13、尿、高血压。v病情迁延而且缓慢进展，最终将发展为慢性肾病情迁延而且缓慢进展，最终将发展为慢性肾功能衰竭。功能衰竭。v无特效药物治疗，预后不佳无特效药物治疗，预后不佳临床表现和实验室检查v水肿：有水肿：有/无无v高血压：不同程度高血压：不同程度v全身症状全身症状 头昏、乏力、食欲不振等头昏、乏力、食欲不振等v蛋白尿蛋白尿 不同程度不同程度 1324hv镜下血尿镜下血尿 ：有：有/无无v肾功能不全：不同程度肾功能不全：不同程度诊断v无明确病史，出现不同程度水肿、高血压、尿无明确病史，出现不同程度水肿、高血压、尿改变和肾功能损害，除外继发性肾炎，即可诊改变和肾功能损害，除外继发性肾炎，即可诊断为慢性

14、肾炎。断为慢性肾炎。v肾病综合征是由多种肾小球疾病引起的一肾病综合征是由多种肾小球疾病引起的一组症状与体征，为一组临床综合征。组症状与体征，为一组临床综合征。v典型特征（三高一低）典型特征（三高一低）v 大量蛋白尿大量蛋白尿 3.524h 必备条件必备条件v 低蛋白血症低蛋白血症 血浆白蛋白血浆白蛋白30 必备条件必备条件v 明显水肿明显水肿v 高脂血症高脂血症临床表现临床表现 典型特征：典型特征：“三高一低三高一低” 不同病理类型的临床表现不完全一致不同病理类型的临床表现不完全一致“三高一低三高一低”程度与病变程度不成比例程度与病变程度不成比例急性肾衰竭 v急性肾功能衰竭（急性肾衰），是由各

15、种原急性肾功能衰竭（急性肾衰），是由各种原因引起肾脏功能在短时间（数小时或数天）因引起肾脏功能在短时间（数小时或数天）内急骤下降，临床出现少尿、氮质潴留症状内急骤下降，临床出现少尿、氮质潴留症状及水、电解质、酸碱平衡失调和急性尿毒症及水、电解质、酸碱平衡失调和急性尿毒症症状的临床综合征。症状的临床综合征。主要临床特征主要临床特征v起病急骤，数小时或数天内肾功能急剧下降。起病急骤，数小时或数天内肾功能急剧下降。v少尿或无尿少尿或无尿v血血（可下降至正常（可下降至正常50%50%以下）、血和血进以下）、血和血进行性行性，达到每日升高，达到每日升高44.244.2及及3.573.57。v肾衰竭为可逆

16、性。肾衰竭为可逆性。病因v1.1.肾前性：肾血流灌注不足致肾小球滤过率肾前性：肾血流灌注不足致肾小球滤过率降低；降低；v肾性：肾缺血或肾毒性物质引起肾组织急性肾性：肾缺血或肾毒性物质引起肾组织急性坏死；坏死；v肾后性：急性尿路阻塞致肾脏排尿障碍。肾后性：急性尿路阻塞致肾脏排尿障碍。慢性肾衰竭v任何原因引起肾脏慢性进行性损害，不能维持正任何原因引起肾脏慢性进行性损害，不能维持正常功能，导致体内代谢产物和毒素潴留、水、电常功能，导致体内代谢产物和毒素潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常，即解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常，即为慢性肾衰竭。终末期即称为尿毒症。为慢性肾衰竭。终末期

17、即称为尿毒症。v临床主要特征：临床主要特征：v1.尿毒症致全身多器官系统症状尿毒症致全身多器官系统症状 v2.水、电解质、酸碱代谢紊乱水、电解质、酸碱代谢紊乱 v3.血肌酐和尿素氮升高（实验室检查的必要条件）血肌酐和尿素氮升高（实验室检查的必要条件）v 临床分期临床分期v依据血清肌酐、及临床表现将肾功能不全分为：依据血清肌酐、及临床表现将肾功能不全分为：v肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期( (此期常无临床症状此期常无临床症状) )v氮质血症期氮质血症期( (可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状毒症症状) )v肾衰竭期肾衰竭期尿毒症早期尿毒症早期( (有明显消

18、化道症状、贫有明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等血、代谢性酸中毒等) )v终末期肾衰期终末期肾衰期尿毒症晚期尿毒症晚期( (可有各种尿毒症症可有各种尿毒症症状：如明显贫血、消化道症状、电解质和酸碱平状：如明显贫血、消化道症状、电解质和酸碱平衡紊乱如低钙高磷、继发性甲状旁腺亢进、左心衡紊乱如低钙高磷、继发性甲状旁腺亢进、左心室肥大、心力衰竭等表现室肥大、心力衰竭等表现) ) 慢性肾衰竭的分级慢性肾衰竭分级慢性肾衰竭分级（）（） （）肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期80805151133133177177肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期50502525178178442442肾衰竭期肾衰竭期

19、2525443443707707尿毒症期尿毒症期1010707707病例讨论病例讨论【病史】【病史】 患者，男，患者，男，1616岁，因恶心、呕岁，因恶心、呕吐、腰痛伴低热吐、腰痛伴低热4 4天入院。天入院。 4 4天前患者在天前患者在 300300米快速跑比赛跑米快速跑比赛跑至终点时突感双下肢乏力扑倒在地，至终点时突感双下肢乏力扑倒在地，无意识丧失，之后出现频繁恶心、呕无意识丧失，之后出现频繁恶心、呕吐，呈非喷射性，为胃内容物。吐，呈非喷射性，为胃内容物。2h2h后后出现持续性腰部酸痛，伴低热，体温出现持续性腰部酸痛，伴低热，体温 37.637.6，无寒颤。，无寒颤。 外院查尿常规：尿蛋白外

20、院查尿常规：尿蛋白 3+3+，潜，潜血血+ +，尿沉渣镜检，尿沉渣镜检 3 3， 2 2，血肌酐，血肌酐 219219，尿素氮，尿素氮9. 55 9. 55 。 2 2天前来我院门诊查尿常规：尿蛋白天前来我院门诊查尿常规：尿蛋白 3+3+，潜，潜血血 + + ， 0 02 2， 0 02 2。血。血 363 363 ， 11.1 11.1 。B B超示双肾弥漫性病变超示双肾弥漫性病变, ,收入院。收入院。患儿发病以来纳差，尿量、尿色正常，大便患儿发病以来纳差，尿量、尿色正常，大便正常。既往体健，缺乏锻炼。家族史无特殊。正常。既往体健，缺乏锻炼。家族史无特殊。 【体格检查】【体格检查】 T 37

21、.3 T 37.3， 110/75 110/75 。神志清楚，精神可，。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染、苍白，双眼睑、四肢无水肿，皮肤黏膜无黄染、苍白，双眼睑、四肢无水肿，全身浅表淋巴结未触及，心、肺（），双肾全身浅表淋巴结未触及，心、肺（），双肾区叩痛，肌肉无肿胀及触痛，肌力区叩痛，肌肉无肿胀及触痛，肌力级、肌张级、肌张力正常，神经系统查体无异常。力正常，神经系统查体无异常。病例讨论该患者的主要临床特征该患者的主要临床特征及初步临床诊断？及初步临床诊断？ 病例讨论诊断急性肾功能衰竭的依据？诊断急性肾功能衰竭的依据？鉴别诊断需要排除哪些因素？鉴别诊断需要排除哪些因素？ 病例讨论为明确病因诊断

22、，首先考虑做为明确病因诊断，首先考虑做哪些方面的实验室检查及辅助诊哪些方面的实验室检查及辅助诊断？断？ 【实验室检查】【实验室检查】v尿常规：比重尿常规：比重 1.0151.015、蛋白、蛋白+ +、 0-10-1。尿红细胞形。尿红细胞形态偶见微小变形红细胞。态偶见微小变形红细胞。v血常规及粪便常规正常。血常规及粪便常规正常。v血血 302302（6262115115）、）、 14.414.4（3.23.26.16.1）、尿）、尿酸酸 600600（ 208208428428）。）。v血清酶谱：乳酸脱氢酶血清酶谱：乳酸脱氢酶 666 (100-240 )666 (100-240 )、-羟羟丁酸

23、脱氢酶丁酸脱氢酶 513 (90-220 )513 (90-220 )、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶3938 3938 (25-195 )(25-195 )，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶 0.90.9（0.040.04） 。v血肌红蛋白血肌红蛋白147. 50 (17.4-105.7)147. 50 (17.4-105.7)。v尿蛋白质分析：尿蛋白质分析：24 h24 h尿蛋白定量尿蛋白定量0.06g0.06g（0.1524h0.1524h），微量清蛋白），微量清蛋白157(157(30)30)，尿转铁蛋白，尿转铁蛋白 9.6 (9.6 (2 )2 )。v 尿蛋白电泳：清蛋白尿蛋白电泳：清蛋白

24、 94.5%94.5%，大分子蛋白，大分子蛋白5.5%5.5%。v 尿渗透压尿渗透压320 (600320 (6001000 2O)1000 2O)。v腹部腹部 B B超超: :左肾左肾11114.7 4.7 ，右肾，右肾 11.211.25.0 5.0 （长（长10101212，宽，宽5 57 7，厚，厚3 35 5）；双肾实质回声增强、）；双肾实质回声增强、肾内结构清晰、双肾血流充盈丰富，双肾弥漫性肾内结构清晰、双肾血流充盈丰富，双肾弥漫性病变。病变。v胸片、超声心动图正常。胸片、超声心动图正常。v肌电图：未见异常。肌电图：未见异常。v感染筛查感染筛查 、凝血分析、血沉、凝血分析、血沉、C

25、反应蛋白、抗反应蛋白、抗链球菌溶血素链球菌溶血素“O”抗体、类风湿因子、血清免疫抗体、类风湿因子、血清免疫球蛋白、补体球蛋白、补体 C3、C4正常、抗核抗体谱阴性、正常、抗核抗体谱阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、抗肾小球基底膜抗抗中性粒细胞胞浆抗体阴性、抗肾小球基底膜抗体阴性。体阴性。v血乳酸、丙酮酸正常。血乳酸、丙酮酸正常。v尿代谢筛查阴性。尿代谢筛查阴性。病例讨论 该患者的实验室检查有哪些该患者的实验室检查有哪些异常？有何临床意义？异常？有何临床意义？本病例的临床诊断本病例的临床诊断横纹肌溶解症致急性肾衰竭横纹肌溶解症致急性肾衰竭v横纹肌溶解症是因肌细胞产生毒性物质而导致肾损横纹肌溶解症是

26、因肌细胞产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病。任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏害的一种疾病。任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死死, ,其直接后果是肌红蛋白等肌细胞内容物外漏至其直接后果是肌红蛋白等肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，可导致肌红蛋白尿性急性细胞外液及血液循环中，可导致肌红蛋白尿性急性肾衰竭。肾衰竭。v横纹肌溶解症通常发生于肌肉严重受创之后。其他横纹肌溶解症通常发生于肌肉严重受创之后。其他常见原因包括：运动过度、高压电电击、全身性痉常见原因包括：运动过度、高压电电击、全身性痉挛、酗酒或服用过量安眠药导致长期维持某一睡姿挛、酗酒或服用过量安眠药导致长期维持某一睡姿而造成局部肌肉压迫、某些降血脂药物等等。另外而造成局部肌肉压迫、某些降血脂药物等等。另外有些较少见的情形，例如大量蜂螫、毒蛇咬伤、服有些较少见的情形，例如大量蜂螫、