基础胰岛素与血糖控制王庆开

1、会计学1基础胰岛素与血糖控制王庆开基础胰岛素与血糖控制王庆开第1页/共78页内容提要内容提要第1页/共77页第2页/共78页中国二、三级医院血糖的控制现状中国二、三级医院血糖的控制现状T1 DMN=63T2 DMN=548N%N%Patients with no HbA1c1930.2 %22941.8 %Last HbA1c value available (%)447.81 2.173197.56 1.96Last laboratory FBG value (mg/dL)62146.53 59.60531141.27 52.03Patients with HbA1c 7%1840.9 %1

2、3343.0 %Patients with FBG 100 mg/dL812.9 %7914.9 %Time since last HbA1c measurement (months)442.41 2.673192.01 2.87Time since last FBG measurement (months)621.00 2.345310.65 1.41第2页/共77页第3页/共78页血糖控制不佳的原因血糖控制不佳的原因第3页/共77页第4页/共78页UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837随机分组后时间随机分组后时间 ( (年年) )传统治疗组传统治疗组加强

3、治疗组加强治疗组0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7FPGFPG中间值中间值 ( (mmol/l)mmol/l)HbAHbA1c1c中间值中间值 (%) (%)第4页/共77页第5页/共78页第5页/共77页第6页/共78页胰岛素抵抗和胰岛胰岛素抵抗和胰岛细胞功能细胞功能在在2 2型糖尿病中的作用型糖尿病中的作用 20 100102030Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.

4、糖尿病病程糖尿病病程相对相对 细胞功能细胞功能血浆葡萄糖血浆葡萄糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌126 mg/dL空腹空腹餐后餐后第6页/共77页第7页/共78页Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion (pmol/min)Normal subjectsType 2 diabetesPolonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770第7页/共77页第8页/共78页葡萄糖葡萄糖 胰岛素胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉

5、肌肉肠肠IG碳水化合物碳水化合物胃胃 -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺脲类和磺脲类和苯苯甲酸甲酸双胍类（格华止）双胍类（格华止）Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.噻唑烷噻唑烷二酮二酮噻唑烷噻唑烷二酮二酮第8页/共77页第9页/共78页2008ADA 2008ADA 和和EASDEASD共识共识诊断加磺脲类c加格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化治疗加基础胰岛素或胰岛素强化治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类加基础胰岛素加基础胰岛素-最有效最有效否A1C7%是a

6、加磺脲类-最经济A1C7%否是*加格列酮类b-没有低血糖是aA1C7%否加基础胰岛素加基础胰岛素A1C7%否是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗A1C7%否是a否是a生活方式干预+二甲双胍A1C7%a.每3个月检测HbA1c,直至HbA1c7%,然后,至少每6月复查b.与增加体液潴留,充血性心力衰竭和骨折的风险有关.罗格列酮可能与增加心梗风险有关,吡格列酮可能与此无关c.尽管可以使用三种口服药物,但基于经济,有效的原则,推荐起始和强化胰岛素的治疗Diabetologic(2008)51:8-11; DOI 10.1007/s00125-007-0873-z第9页/共77页第10页/共78页第10页

7、/共77页第11页/共78页第11页/共77页第12页/共78页第12页/共77页第13页/共78页内容提要内容提要第13页/共77页第14页/共78页108607 89 10 11 12 123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖午餐晚餐早餐第14页/共77页第15页/共78页-的10%20%第15页/共77页第16页/共78页第16页/共77页第17页/共78页胰岛素治疗方法分类胰岛素治疗方法分类第17页/共77页第18页/共78页 多次胰岛素注射多次胰岛素注射口服药物基础胰岛素口服药物基础胰岛素口服药物（单药或双

8、药）口服药物（单药或双药）饮食控制饮食控制 & 运动运动口服药控制不佳口服药控制不佳,应首选应首选OHA+基础胰岛素基础胰岛素2型糖尿病的阶梯治疗型糖尿病的阶梯治疗中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2008版版中国糖尿病指南指出：中国糖尿病指南指出：基础胰岛素包括中效或长效胰岛素，是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药第18页/共77页第19页/共78页2008ADA 2008ADA 和和EASDEASD共识共识诊断加磺脲类c加格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化治疗加基础胰岛素或胰岛素强化治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类加基础胰岛素加基础

9、胰岛素-最有效最有效否A1C7%是a加磺脲类-最不贵A1C7%否是*加格列酮类b-没有低血糖是aA1C7%否加基础胰岛素加基础胰岛素A1C7%否是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗A1C7%否是a否是a生活方式干预+二甲双胍A1C7%a.每3个月检测HbA1c,直至HbA1c180mg/dL(10mmol/L)，可每，可每3天增加天增加4U如发生低血糖或空腹血糖如发生低血糖或空腹血糖60U，应减少，应减少102-3月后，月后，A1C7%?继继 续续原方案原方案 治治 疗：疗：每每3月月测测1次次A1C午餐前血糖高，午餐前血糖高，早早餐前加餐前加速效胰岛素速效胰岛素晚餐前血糖高，晚餐前血糖高，早餐前

10、加早餐前加NPH，或午餐前加，或午餐前加速效胰岛素速效胰岛素睡前血糖高，睡前血糖高， 晚晚餐前加速效胰岛素餐前加速效胰岛素3个月后，个月后，A1C7%？重复测重复测餐前血糖餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果，如血糖仍不达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测仍未达标，测餐后餐后2h血糖血糖，以调整餐前速效胰岛素剂量，以调整餐前速效胰岛素剂量如如空腹血糖达标空腹血糖达标 (70-130mg/dL或或3.89-7.22mmol/L) ，测午餐前、晚餐前和睡前血糖测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根，根据血糖水平加第据血糖水平加第2针，通常针，通常4U起始，每起始，每3天加天加2U直直至血糖达标至

11、血糖达标否否是是否否是是*不推荐在剂量调整期间使用预混胰岛素；通常只有当速效和中效胰岛素比例接近固定比值时，方可在早餐和/或晚餐前使用预混胰岛素。第20页/共77页第21页/共78页正常人胰岛素分泌与血糖的关系正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070基础胰岛素基础胰岛素01020304050024681012141618202224血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)第21页/共77页第22页/共78页空腹血糖的意义空腹血糖的意义第22页/共77页第23页/共78页控制空腹血糖：控制空腹血糖：推动推动A1C治疗达标治疗达标7%的核心的核心黑色黑色: 空腹高血糖的贡献率空腹高

12、血糖的贡献率(%)白色白色: 餐后高血糖的贡献率餐后高血糖的贡献率(%)50% 线线Diabetes care2003;26(3):8815第23页/共77页第24页/共78页Yki-jarvinen H et al.the LANMET study. Diabetologia.2006;49(3)442-51实现达标实现达标A1C7%,控制空腹血糖控制空腹血糖100mg/dl至关重要至关重要第24页/共77页第25页/共78页与与2型糖尿病患者相比，对照组型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱小时血糖谱 (P0.001).Adapted from Polonsky KS et al. N E

13、ngl J Med. 1988;318:1231-1239.时间时间(h)400300200100066101418222血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL) 糖尿病糖尿病 (未未治疗治疗)正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高进一步增高了餐后血糖的空腹血糖升高进一步增高了餐后血糖的水平水平空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”第25页/共77页第26页/共78页Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.降低降低空腹血糖：

14、有效降低空腹血糖：有效降低24小时的血糖小时的血糖200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗治疗后后)Normal进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)201510 5 0血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降随着基础血糖的下降而下降第26页/共77页第27页/共78页空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关空腹血糖与餐后血糖以及血糖自基线的变化密切相关T

15、2DM, n=21, FPG 7.4T2DM, n=21, FPG 7.4 2.4mmol/L2.4mmol/L30分钟分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平与餐后血糖水平的相关系数的相关系数0.86(P0.001)0.9(P0.001)0.89(P0.001)0.84(P0.001)0.89(P0.001)与餐后血糖增幅与餐后血糖增幅的相关系数的相关系数0.55(P=0.01)0.7(P0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004) 总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义的相关性具有统计学意义 （r0.71，P0.00

16、1）Diabetes care 2002;25(7):12478第27页/共77页第28页/共78页空腹血糖与胰岛素快速分泌反应空腹血糖与胰岛素快速分泌反应79899099100114115149150349N242073128006004002000-100015306090120胰岛素快速分泌反应胰岛素快速分泌反应(% increase)时间时间 (min)Adapted from Brunzell et al. J Clin Endocrinol Metab. 1976;42:222.FPG (mg/dL)第28页/共77页第29页/共78页空腹血糖达正常值的上限空腹血糖达正常值的上限1

17、相分泌受损相分泌受损I. F. Godsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.空腹血糖(mmol/l) IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3)20251510504.75-5.00-5.25-5.50-5.75-6.00-6.25-7.00NGIFG第29页/共77页第30页/共78页空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因空腹血糖受损缺血性心脏病的危险因子子051015非糖尿病非糖尿病n=99736.39.220.1缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率全因死亡率全因死亡率IFGn=1258未诊断糖尿病未诊断糖尿病N=82220254.8

18、14.324.3死亡率（死亡率（%）Am Heart J 2001；141(3):485-490*P0.001CHD45 74岁岁随访随访7.7年年第30页/共77页第31页/共78页空腹血糖心血管死亡的危险因素空腹血糖心血管死亡的危险因素4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡追访年，空腹血糖每降低追访年，空腹血糖每降低1mmol/L, 总的卒中风险降低总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险缺血性心脏病风险降低降低23、心血管死亡风险降低心血管死亡风

19、险降低19%Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42. 根据基线空腹血糖水平（5、55.9、66.9、 7mmol/L）分为四组亚太地区人群中亚太地区人群中(237468(237468例）血糖和心血管疾病危险研究例）血糖和心血管疾病危险研究(1661(1661卒中卒中816CHD)816CHD)第31页/共77页第32页/共78页空腹血糖与冠状动脉病变程度的相关性空腹血糖与冠状动脉病变程度的相关性02.557.5一支病变组一支病变组n=1765.25.620.1二支病变组二支病变组n=167三支病变组三支病变组N=2904.9）Chin J Diabetes 200

20、8;16:193-196 苏海燕 潘长玉等*P180mg/dL(10mmol/L)，可每，可每3天增加天增加4U如发生低血糖或空腹血糖如发生低血糖或空腹血糖60U，应减少，应减少102-3月后，月后，A1C7%?继继 续续原方案原方案 治治 疗：疗：每每3月月测测1次次A1C午餐前血糖高，午餐前血糖高，早早餐前加餐前加速效胰岛素速效胰岛素晚餐前血糖高，晚餐前血糖高，早餐前加早餐前加NPH，或午餐前加，或午餐前加速效胰岛素速效胰岛素睡前血糖高，睡前血糖高， 晚晚餐前加速效胰岛素餐前加速效胰岛素3个月后，个月后，A1C7%？重复测重复测餐前血糖餐前血糖，如血糖仍不达标，需另加一针；如果，如血糖仍不

21、达标，需另加一针；如果A1C仍未达标，测仍未达标，测餐后餐后2h血糖血糖，以调整餐前速效胰岛素剂量，以调整餐前速效胰岛素剂量如如空腹血糖达标空腹血糖达标 (70-130mg/dL或或3.89-7.22mmol/L) ，测午餐前、晚餐前和睡前血糖测午餐前、晚餐前和睡前血糖，根，根据血糖水平加第据血糖水平加第2针，通常针，通常4U起始，每起始，每3天加天加2U直直至血糖达标至血糖达标否否是是否否是是*不推荐在剂量调整期间使用预混胰岛素；通常只有当速效和中效胰岛素比例接近固定比值时，方可在早餐和/或晚餐前使用预混胰岛素。第34页/共77页第35页/共78页2型糖尿病胰岛素治疗新概念型糖尿病胰岛素治疗

22、新概念尝试恢复胰腺的生理功能意味着尝试恢复胰腺的生理功能意味着应将空腹血糖控制在应将空腹血糖控制在100mg/dL100mg/dL F.F.F F.F.F (FIX FASTING FIRST)(FIX FASTING FIRST) 首先校正空腹高血糖首先校正空腹高血糖补充基础胰岛素补充基础胰岛素第35页/共77页第36页/共78页肝糖产生增加导致空腹高血糖肝糖产生增加导致空腹高血糖DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.(mg/dL)对照对照T2DMr=0.847P0.001肝糖产生肝糖产生(mg/kg min)第36页/共77页第37页/共78页目前知

23、道的可以控制空腹血糖的方目前知道的可以控制空腹血糖的方法法第37页/共77页第38页/共78页胰岛素在肝脏的作用受损导致空腹高血胰岛素在肝脏的作用受损导致空腹高血糖糖2 mg/kg/min正常胰岛正常胰岛素作用素作用正常正常血糖血糖5 mmol/L(90 mg/dL)2.5 mg/kg/min胰岛素作胰岛素作用受损用受损 产生产生 产生产生肝脏脂肪增加肝脏脂肪增加2型糖尿病型糖尿病胰岛素缺乏加重了高血糖胰岛素缺乏加重了高血糖 血糖血糖10 mmol/L(180 mg/dL)DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.第38页/共77页第39页/共78页基础胰岛

24、素：基础胰岛素：降低降低T2DM患者的空腹血糖和肝糖输出患者的空腹血糖和肝糖输出Yki-Jrvinen H et al. Am J Physiol. 1989;256(6 pt 1):E732-E739.10 0 2.0 4.0葡萄糖产生葡萄糖产生P 0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖血浆葡萄糖P 0.001mg/dL200100 0葡萄糖的消失葡萄糖的消失P 0.05umol/kg/min4.02.0 02.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2第39页/共77页第40页/共78页长期基础胰岛素治疗对代谢的作用长期基础胰岛素治疗对代谢的作用BMI=体重指数

25、; Vehkavaara S et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:325-330.研究设计研究设计u11例未用过胰岛素治疗的例未用过胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者u年龄年龄59岁岁; BMI, 28 kg/m2u来得时加既往的口服降糖药治疗来得时加既往的口服降糖药治疗 3.5年年 00.511.522.5时间时间 (年年)3HbA1c00.10.20.30.40.50.60.759 IU/d0.61 IU/kg0.511.522.53时间时间 (年年)IU/kg来得时剂量来得时剂量Percent7.07.58.08.59.09.5

26、第40页/共77页第41页/共78页正常人胰岛素分泌与血糖的关系正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070基础胰岛素基础胰岛素01020304050024681012141618202224血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)第41页/共77页第42页/共78页联合疗法治疗联合疗法治疗2 2型糖尿病的评价型糖尿病的评价第42页/共77页第43页/共78页内容提要内容提要第43页/共77页第44页/共78页理想的基础胰岛素理想的基础胰岛素White JR Jr, Campbell RK. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:1145-1152.Bar

27、nett AH. Diabet Med. 2003;20:873-885.第44页/共77页第45页/共78页基础胰岛素治疗措施基础胰岛素治疗措施第45页/共77页第46页/共78页胰岛素泵输注胰岛素的方式胰岛素泵输注胰岛素的方式提供多种不同的基础率，可以设置每个人、每小时不同的基础率提供多种不同的基础率，可以设置每个人、每小时不同的基础率第46页/共77页第47页/共78页01020304050024681012141618202224胰岛素水胰岛素水 平平(mU/L)时间时间 (h)NPHNPHNPHNPH胰岛素的局限胰岛素的局限朱禧星. 现代糖尿病学 第一版第47页/共77页第48页/共

28、78页澄清溶液来得时来得时的作用机制的作用机制持续释放的机制持续释放的机制1,2 来得时来得时 （酸性溶液）（酸性溶液）pH4注射部位注射部位pH7.4微细沉淀微细沉淀六聚体六聚体二聚体二聚体单体单体毛细血管毛细血管来得时来得时缓慢释放缓慢释放 血液中胰岛素血液中胰岛素由于结构改变（由于结构改变（A21位的天门冬氨酸被甘氨酸所取代位的天门冬氨酸被甘氨酸所取代B链的链的C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸）致）致六聚体内部的稳定性增强六聚体内部的稳定性增强第48页/共77页第49页/共78页来得时模拟生理性基础胰岛素分泌来得时模拟生理性基础胰岛素分泌1型糖尿病患者葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖的利用率反

29、映胰岛素的作用4-6hr 峰值2-3hr达到稳定1416hr24hr第49页/共77页第50页/共78页在同等达标的情况下，在同等达标的情况下，甘精胰岛素低血糖危险更小甘精胰岛素低血糖危险更小Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2003; 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P2型糖尿病型糖尿病NPH甘精胰岛素甘精胰岛素夜间低血糖发生率夜间低血糖发生率(事件数事件数/100 患者患者-年年)A1C (%)第50页/共77页第51页/共78页来得时的临床应用来得时的临床应用有效性、安全性、方便性得到证实有效性、安全性、方便性得到证实第51页/

30、共77页第52页/共78页基础胰岛素联合口服药物基础胰岛素联合口服药物第52页/共77页第53页/共78页及时启动来得时的治疗及时启动来得时的治疗有利于克服有利于克服T2DM中及时使用胰岛素的障碍中及时使用胰岛素的障碍第53页/共77页第54页/共78页2型糖尿病采用甘精胰岛素治疗的意义型糖尿病采用甘精胰岛素治疗的意义将临床研究应用到临床实践首先F锁定F空腹血糖F第54页/共77页第55页/共78页内容提要内容提要第55页/共77页第56页/共78页第56页/共77页第57页/共78页第57页/共77页第58页/共78页第58页/共77页第59页/共78页第59页/共77页第60页/共78页第60页/共77页第61页/共78页第61页/共77页第62页/共78页第62页/共77页第63页/共78页病例一病例一第63页/共77页第64页/共78页病例二病例二第64页/共77页第65页/共78页病例三病例三第65页/共77页第66页/共78页病例三病例三第66页/共77页第67页/共78页总总 结结u胰岛素对糖尿病的血糖控制极为重要胰岛素对糖尿病的血糖控制极为重要u基础胰岛素是控制空腹高血糖的有效措施基础胰岛素是控制空腹高血糖的有效措施u长效人胰岛素类似物来得时能较好模拟生理长效人胰岛素类似物来得时能较好模