医院医保培训

1、郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训城镇职工基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗保险制度郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训一、参保范围：u城镇所有用人单位及其职工，包括：城镇所有用人单位及其职工，包括：n企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）及其职工n党政机关及其工作人员n事业单位及其职工n社会团体及其专职人员n民办非企业单位及其职工u都必须参加城镇职工基本医疗保险都必须参加城镇职工基本医疗保险郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训二、缴费标准：n城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的6.5%

2、，职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。参保职工工资低于全市上年度在职职工平均工资60%的，按照60%为基数缴纳，高于300%的，按照300%为基数缴纳。 郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训项目类别标准个人缴费比例2%单位缴费比例6.5%个人账户划入比例2013年医保最低缴费基数每月划转个人账户金额45岁以下在职职工全部计入个人账户计入个人账户1%3%196959元左右45岁以上在职职工计入个人账户1.5%3.5%68元左右退休职工不缴费计入个人账户3.8%3.8%74元左右u单位缴费向个人账户转多少资金，个人账户共有多少资金？单位缴费向个人账户转多少资金，个人账户共有多少资金？郑大夫颈椎病腰椎病

3、医院医保培训医院类别起付标准报销比例乙类自付比例基本统筹最高支付大额医疗最高支付第一次第二次及以上退休在职乙1乙2一级医院40020092%90%10%20%每年7万元每年25万元二级医院60030092%90%10%20%三级医院80040087%85%10%20%u职工患病住院的起付标准职工患病住院的起付标准、报销比例、乙类自付比例、每年最高支付标准。报销比例、乙类自付比例、每年最高支付标准。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训u重症慢性病重症慢性病1.慢性肾功能不全失代偿期2.异体脏器官移植3.恶性肿瘤4.重症糖尿病5.记性脑血管后遗症6.阻塞性肺气肿7.肺结核8.再生障碍性贫血9.慢性肝炎肝

4、硬化10. 二度以上心衰11. 二度以上高血压12. 重症精神病13. 胶原类疾病14. 股骨头坏死15. 重症肌无力16. 甲状腺功能亢进17. 血友病18. 帕金森氏病19. 视神经萎缩20. 骨髓增生异常综合征n重症慢性病除起付标准每年为统一600元以外，其他和住院标准一样。n重症慢性病病种于2012年11月增加到20种。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训一、参保范围：u具有三门峡市城镇户籍（含所辖县市），不属于城镇职具有三门峡市城镇户籍（含所辖县市），不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括：工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括：n在校学生（大、中、小学校）n少年儿童n

5、其他非从业城镇居民u可以申请参加城镇居民医疗保险。可以申请参加城镇居民医疗保险。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训基本医疗每年最高支付大额医疗每年最高支付18岁以上居民507万元3010万元18岁以下居民101018岁以上二级以上残疾人、低保户03018岁以下二级以上残疾人、低保户010u居民基本医疗缴费标准，大额医保缴费标准以及最高支付限额：居民基本医疗缴费标准，大额医保缴费标准以及最高支付限额：郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训u居民患病住院起付标准、报销比例、乙类自付比例：居民患病住院起付标准、报销比例、乙类自付比例：医院类别起付标准乙类自付比例报销比例第一次第二次及以上乙1乙2一级医院2001

6、0010%20%85%二级医院40020010%20%70%三级医院60030010%20%65%郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训u重症慢性病重症慢性病n重症慢性病：（和住院报销待遇一样）n居民的重症慢性病病种已经从最初的三种提高到九种：1.慢性肾功能不全失代偿期2.异体脏器官移植3.恶性肿瘤4.重症糖尿病5.肺结核6.再生障碍性贫血7.重症精神病8.血友病9.脑瘫郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议三门峡市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议 是三门峡市社会医疗保险中心与定点医疗结构签订的医疗服务协议，该协议的主要作用如下：n阐述甲乙上方的权利和义

7、务；n重点讲述了市社保中心对定点医疗机构管理上的要求；n提出违约责任及违规处罚措施等郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训就医管理医疗服务及管理诊疗项目及服务设施范围管理药品管理医疗保险数据信息机系统管理医疗费用结算管理郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训对定点医院的要求：对定点医院的要求：n看望参保病人n查看参保病人病案n核对药房取药联甲方对医院监督检查内容n院级领导负责人n医保管理机构n专职管理人员对医保科的要求n药房库存、划价收费联网n严格的财务管理制度n完善原始凭证保管n原始凭证与计算机数据一致对其他科室的要求郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训医保科自查的要求：医保科自查的

8、要求：n乙方应做好送报材料的自查和初审工作。甲方在乙方自查的基础上进行审核，每月审核结果将做为年度考核依据。n乙方应每半年自查一次本单位医疗保险管理制度和协议的执行情况郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训自费药品、自费医疗项目告知同意书郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n住院期间合并症的治疗应遵循以下原则住院期间合并症的治疗应遵循以下原则：1、单独达到住院标准，如冠心

9、病心绞痛合并肺炎；2、与住院疾病直接相关，如脑梗塞合并高血压、高血糖、高血脂等；3、急性并发症的对症治疗。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训参保患者需用体内置换材料参保患者需用体内置换材料时：时：n医院应事先向其告知医保规定，并尽可能为患者提供合适价位的材料。n甲方按限价规定支付相应费用。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训以下项目应由医保服务医师填写申请单，乙方医保科登记以下项目应由医保服务医师填写申请单，乙方医保科登记备案后，由医保基金按规定予以支付。备案后，由医保基金按规定予以支付。 一、单项费用超过300元的检查项目； 二、必须的辅助治疗项目（针灸、理疗等）； 三、体内置换的人工器官及医用材料；

10、 四、血液制品及其他有特殊规定的药品、医用材料、检查项目或诊疗项目。特殊检查、治疗、药品使用申请单郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n基本医疗保险药品备药率在以上，n临床自费药品控制在药品总费用的以内，n药费占住院医疗费总额的比例低于。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n应包括：名称、剂型、规格、数量、价格、用法，名称应使用通用名郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n对有限定支付范围的药品，乙方应严格按照限定范围使用。n超出适应症范围或超出药典规定剂量的费用，甲方不予支付。n医保标注为“*”，属于限定使用范围的药品。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n基本医疗保险在出现适应症限制范

11、围的情况下，使用该药品发生的费用可以按规定支付。具体说明如下：n一是标注了适应症的药品，病历中应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。n二是标注为“限二线用药”的药品，应有使用一线药品无效或不能耐受的依据。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n所带药品仅限与本次住院病情有关的继续治疗的药品，n每一最小分类下的同类药品不超过两种，n总的药品种类不超过五种，n一般病人不超过7日量，慢性病不超过15日常用量，n注射剂不在出院带药范围内。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n须配备一名专（兼）职人员负责系统维护工作，能够按规定进行数据备份、数据传输、数据更新

12、、杀毒软件升级以及其他维护工作。n须每天（包括法定节假日）至少与甲方交换数据两次，确保每日下载城镇职工医疗保险IC卡挂失信息。n每天严格执行数据备份工作，并将每日备份的数据拷贝到专用移动存储介质，移动存储介质存储须至少保存一个月数据。n每周至少完成一次全盘杀毒郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n自受理乙方参保居民住院报销材料之日起20（15、30）个工作日内向乙方拨付合理医疗费用的95%，其余5%留作服务质量保证金，根据年终考核结果结算应支付部分费用。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训一、向非定点单位提供个人帐户刷卡结算服务的。二、为参保人员购买生活用品等非限定使用范围内

13、的商品提供刷卡服务的。三、采用伪造或编造病历、处方、医疗费用单据等手段结算医疗费用或将应由个人负担的医疗费由医疗保险统筹基金支出的。四、变更医院医保系统设置，导致系统混乱造成恶劣影响的。五、故意隐瞒事实或阻挠甲方日常检查和管理工作的。违规行为中一至五条属严重违规行为。乙方有严重违规行为之一者，甲方可采取以下措施：1、即刻暂停乙方个人账户刷卡服务，并不予支付尚未拨付的个人账户刷卡医疗费用；（出现违规行为一、二条之一的）2、不予支付尚未拨付的各项医疗费用；（出现违规行为三、四条之一的）3、暂停医疗服务协议；4、协议年度内留存的质量保证金不予返还。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训六、未取得医保服务医师

14、资格的医师为参保人员提供医疗保险医疗服务的。七、无故延长参保病人住院时间的。八、不按规定限量开药或串换药品及诊疗项目的。九、存在冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、推诿病人情况的。十、擅自增加、分解收费项目或让住院参保人员到门诊交纳医疗费用的。十一、出售假药、劣药的。乙方有违规行为六至十一条中之一的，第一次违约，甲方将给予乙方通报批评、责令乙方限期整改、拒付乙方违规费用且乙方承担违规费用3倍的违约赔偿责任；第二次违约，甲方将不予支付尚未拨付的各项医疗费用、暂停服务协议、当年质量保证金的50%不予返还。郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训导医护士医生医保科做好服务了解医保类型耐心接待第一窗口核对患者身份住院须知清单录入责任&准确病情诊断自费告知同意书药品限定&特检特治严谨的病历入院登记每日清单出院报表全程监控郑大夫颈椎病腰椎病医院医保培训n医保住院患者每日录入清单，24小时内上传，上传后，医保管理科通过系统直接可以看到该患者的信息，要求医生必须认真填写医嘱，。医保对出现不合理的费用，有可能直接给医院医生打电话，如若解释不通，则此费用有可能不给报销。 三门峡市本级医疗保险参保患者住院登记表郑大夫颈椎病腰椎病医院医保