第十章 根尖周炎

1、根根尖尖周周炎炎 Periapical periodontitis 一、病因和发病机制一、病因和发病机制二、急性根尖周炎二、急性根尖周炎三、慢性根尖周炎三、慢性根尖周炎掌握：掌握： 各类根尖周炎的病理变化和相互关系各类根尖周炎的病理变化和相互关系熟悉：熟悉： 根尖周炎的病因及发病机制根尖周炎的病因及发病机制了解：了解： 根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理教学要求1.急性根尖周炎：急性根尖周炎的病理变化急性根尖周炎：急性根尖周炎的病理变化2.慢性根尖周炎慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽肿）根尖周肉芽肿（2）慢性根尖周脓肿）慢性根尖周脓肿2012执业医师考试要求病因和发病机制病因和发病机制n细菌因素

2、细菌因素n化学刺激化学刺激n物理刺激物理刺激感染细菌和细菌和毒素毒素 细菌因素细菌因素1.牙髓的感染或治疗不当牙髓的感染或治疗不当 2.牙周袋牙周袋 3.血行血行多为混合性感染多为混合性感染 化学刺激化学刺激医源性为主：酚、醛医源性为主：酚、醛1. 根管超充；根管超充；2. 根管封药不当或时根管封药不当或时间过长；间过长；3. 根管药物过敏根管药物过敏物理刺激物理刺激外伤、创伤性合、强行分离牙齿、机械创伤外伤、创伤性合、强行分离牙齿、机械创伤根尖周炎（periapical periodontitis）1、急性根尖周炎（1）急性浆液性根尖周炎（2）急性化脓性根尖周炎2、慢性根尖周炎（1）根尖周肉

3、芽肿（2）根尖周脓肿（3）根尖周囊肿（4）根尖周致密性骨炎根尖周炎二、急性根尖周炎二、急性根尖周炎(Acute periapical periodontitis)临床表现：患牙疼痛不敢咬合 早期：患牙浮起感和早接触 自发性、持续性、搏动性疼痛。 松动、局部粘膜红肿。 脓液骨膜下时疼痛达最高峰，常伴全身不适、发烧、白细胞增多、淋巴结肿大疼痛。 脓肿穿破骨膜，疼痛缓解，软组织肿胀或皮下蜂窝组织炎根尖周炎（腭部脓肿）根尖周炎（腭部脓肿）急性根尖周炎伴面部蜂窝织炎急性根尖周炎伴面部蜂窝织炎急性根尖周炎形成皮下脓肿急性根尖周炎形成皮下脓肿病理改变早期（浆液期）：血管扩张充血、浆液渗出、组织水肿，伴少量中

4、性粒细胞浸润。晚期（化脓期）：根尖孔附近牙周组织破坏，脓肿形成（急性牙槽脓肿） 骨膜下脓肿粘膜下脓肿急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎急性化脓性根尖周炎（ Chronic periapical periodontitis)chronic periapical abscess， 临床表现：临床表现： 1 1）无明显自觉症状，可有叩痛或咀嚼不适。）无明显自觉症状，可有叩痛或咀嚼不适。 2 2）常伴有瘘管。）常伴有瘘管。 3 3）有龋坏、牙髓炎或牙痛等病史。）有龋坏、牙髓炎或牙痛等病史。 4 4）X X线表现：根尖周有不规则透射影，边界模糊。线

5、表现：根尖周有不规则透射影，边界模糊。1.慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿慢性根尖脓肿伴牙龈瘘管慢性根尖脓肿伴牙龈瘘管根尖区阴影根尖区阴影1X线片显示线片显示 根尖周呈边界模糊的根尖周呈边界模糊的不规则透射阴影，其周围骨质较疏不规则透射阴影，其周围骨质较疏松，呈云雾状松，呈云雾状1根尖周脓肿periapical abscess 根尖周炎病理改变：病理改变：镜下：根尖区牙周膜内镜下：根尖区牙周膜内脓肿脓肿形成形成中央：组织液化坏死中央：组织液化坏死周围：炎性肉芽组织周围：炎性肉芽组织外周：纤维结缔组织包绕外周：纤维结缔组织包绕牙骨质和牙槽骨有不同程度吸收。牙骨质和牙槽骨有不同程度吸收。有瘘管者有瘘管

6、者：管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血管增：管壁被覆复层鳞状上皮，上皮下毛细血管增生扩张，慢性炎细胞浸润。生扩张，慢性炎细胞浸润。瘘管上皮由来瘘管上皮由来：malassez上皮剩余；肉芽组织内；上皮剩余；肉芽组织内；口腔上皮或皮肤表皮。口腔上皮或皮肤表皮。慢性化脓性根尖周炎慢性化脓性根尖周炎慢性化脓性根尖周炎（高倍镜）慢性化脓性根尖周炎（高倍镜）A. 中央坏死液化区；中央坏死液化区；B. 炎性肉芽组织；炎性肉芽组织；C. 纤维结缔组织纤维结缔组织ABC慢性化脓性根尖周炎慢性化脓性根尖周炎慢性根尖脓肿的发展变化慢性根尖脓肿的发展变化好转好转急性发作急性发作经久不愈经久不愈慢性根尖脓肿慢性根尖脓肿

7、根根尖尖肉肉芽芽肿肿急急性性根根尖尖脓脓肿肿根根尖尖囊囊肿肿致密性骨炎致密性骨炎(Periapical granuloma)临床表现：临床表现： 1 1、无明显症状，偶有疼痛或咀嚼不适。、无明显症状，偶有疼痛或咀嚼不适。 2 2、X X线表现：根尖区圆形透射影，界限清楚。线表现：根尖区圆形透射影，界限清楚。病理改变：病理改变： 炎性肉芽组织取代，其周围纤维组织增生，肉芽炎性肉芽组织取代，其周围纤维组织增生，肉芽组织中可见泡沫细胞和增生的上皮团块。组织中可见泡沫细胞和增生的上皮团块。上皮来源：malassez上皮剩余；瘘道的口腔上皮上皮剩余；瘘道的口腔上皮或皮肤表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。或

8、皮肤表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。2、根尖周肉芽肿、根尖周肉芽肿根尖肉芽肿与牙根紧密相连根尖肉芽肿与牙根紧密相连根尖肉芽肿：根尖肉芽肿：X线片显示境界清楚的圆形透射阴影线片显示境界清楚的圆形透射阴影根尖肉芽肿（镜下观）根尖肉芽肿（镜下观）根尖周肉芽肿periapical granuloma 根尖周炎根尖肉芽肿：根尖肉芽肿：根尖肉芽肿由丰富的毛细血管、成纤维细根尖肉芽肿由丰富的毛细血管、成纤维细胞所形成的肉芽组织所构成，其中伴有较多的淋巴细胞、浆胞所形成的肉芽组织所构成，其中伴有较多的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等浸润。细胞和巨噬细胞等浸润。根尖周肉芽肿periapical granuloma

9、根尖周炎根尖肉芽肿：根尖肉芽肿：根尖肉芽肿的外围被纤维结缔组织包裹。根尖肉芽肿的外围被纤维结缔组织包裹。根尖肉芽肿（泡沫细胞）根尖肉芽肿（泡沫细胞）根尖肉芽肿（上皮条索）根尖肉芽肿（上皮条索）根尖肉芽肿的上皮来源根尖肉芽肿的上皮来源上颌窦或鼻腔上皮上颌窦或鼻腔上皮瘘道上瘘道上皮长入皮长入牙周袋牙周袋上皮上皮Malassez上皮上皮剩余剩余根尖肉根尖肉芽肿芽肿病变缩小病变缩小牙槽脓肿牙槽脓肿根尖囊肿根尖囊肿致密性骨炎致密性骨炎抵抗力，病源刺激上皮增殖上皮增殖上皮团中心液化上皮团中心液化被覆脓腔被覆脓腔上皮包裹肉芽组织上皮包裹肉芽组织免疫病理 抗原（感染根管内细菌、内毒素、酶类、坏死组织、药物）T

10、淋巴细胞巨噬细胞肥大细胞B淋巴细胞浆细胞IgG、A、M、D、E激活补体根尖周炎根尖周炎（periapical periodontitis）体液免疫破骨细胞IL-1、6、8，白三烯，PG，TNF激活牙槽骨吸收细胞免疫多种细胞因子急性根尖周炎急性根尖周炎（浆液性浆液性 化脓性化脓性）根尖肉芽肿根尖肉芽肿慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿根尖周囊肿根尖周囊肿龋龋牙髓炎牙髓炎慢性慢性急性急性根尖囊肿根尖囊肿慢性慢性急性急性根尖脓肿根尖脓肿根尖肉芽肿根尖肉芽肿根尖周炎根尖周炎坏死坏死（浆液性，化脓性）（浆液性，化脓性）（浆液性，化脓性）（浆液性，化脓性）（釉质，（釉质，牙本质，牙本质，牙骨质）牙骨质）（闭锁性

11、，溃疡性，增生性）（闭锁性，溃疡性，增生性）（一）（一） 囊肿定义（囊肿定义（Cyst)Cyst)： 一种含有流体或半流体的非脓肿性的一种含有流体或半流体的非脓肿性的 病理性囊腔病理性囊腔。一、概述一、概述Cyst: An abnormal closed epithelium-lined cavity in the body, containing liquid or semisolid material.（二）基本组织结构（二）基本组织结构囊囊肿肿囊腔：内含流体或半流体囊腔：内含流体或半流体囊壁囊壁内层：上皮衬里内层：上皮衬里 ( epithelial lining)外层：纤维结缔囊壁外层：

12、纤维结缔囊壁 (fibrous cyst wall)根尖周囊肿根尖周囊肿Radicular Cyst颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性囊肿，常发生于一死髓牙的根尖部。性囊肿，常发生于一死髓牙的根尖部。 根尖周囊肿大体观根尖周囊肿大体观 根尖周囊肿根尖周囊肿：右下中切牙根尖区圆形透射区右下中切牙根尖区圆形透射区,界限清楚界限清楚,边缘整齐。边缘整齐。根尖周囊肿：根尖周囊肿：a.来自上颌切牙来自上颌切牙,根管已充填；根管已充填；b.来自下来自下颌磨牙。均呈根尖区圆形或卵圆形透射区颌磨牙。均呈根尖区圆形或卵圆形透射区,边界清楚边界清楚,部分部分区域有薄层阻射线。区

13、域有薄层阻射线。 根尖周囊肿根尖周囊肿囊肿与根尖相连囊肿与根尖相连,内衬无角化复层鳞状上皮内衬无角化复层鳞状上皮,厚薄不一厚薄不一根尖周囊肿：根尖周囊肿：侧支根管口处已形成根尖周囊肿侧支根管口处已形成根尖周囊肿根尖周囊肿：根尖周囊肿：囊壁内衬无角化的复层鳞状上皮。囊壁内衬无角化的复层鳞状上皮。根尖周囊肿：根尖周囊肿：内衬上皮呈索状增生内衬上皮呈索状增生,上皮内及纤维囊壁上皮内及纤维囊壁伴有密集的炎症细胞浸润。伴有密集的炎症细胞浸润。根尖周囊肿：根尖周囊肿：囊腔和囊壁内有胆固醇晶体沉积囊腔和囊壁内有胆固醇晶体沉积,呈针呈针状裂隙状裂隙,裂隙周边伴有多核巨细胞反应。裂隙周边伴有多核巨细胞反应。根尖

14、周囊肿：根尖周囊肿：透明小体为弓形透明小体为弓形,线状或环状的均质线状或环状的均质性小体性小体,呈嗜伊红紫色呈嗜伊红紫色,可位于衬里上皮和纤维囊壁内。可位于衬里上皮和纤维囊壁内。根尖囊肿形成过程根尖囊肿形成过程被上皮包裹被上皮包裹的肉芽组织的肉芽组织退变坏死退变坏死增生上皮被增生上皮被覆脓腔覆脓腔根尖肉芽肿根尖肉芽肿上皮团液化上皮团液化根尖囊肿根尖囊肿临床表现：临床表现：年龄：20-49多发性别：男女 部位：上颌前牙好发症状和体征：无痛，根尖区肿胀，伴有死髓牙。X线：根尖区圆形或卵圆形透射区，边界清晰，可有骨白线。 病理改变：病理改变：1.肉眼：大小不一，壁厚薄不均，与牙根相附着。2.镜下：(1)内衬上皮为无角化的复层鳞状上皮，厚薄不 一，炎性增生呈网状。(2)纤维囊壁较厚，大量慢性炎症细胞浸润，(3)可见泡沫细胞和胆固醇结晶裂隙和透明小体。组织来源：组织来源： 多为Malassez上皮剩余。生物学行为生物学行为: : 术后无复发.思考题思考题n1.试述根尖周炎的病因。试述根尖周炎的病因。n2.试述急性根尖周炎的主要临床表现和病理改变。试述急性根尖周炎的主要临床表现和病理改变。n3.试述根尖肉芽肿的镜下表现。试述根尖肉芽肿的镜下表现。n4.根尖肉芽肿内上皮来源于哪些部位的上皮组织。根尖肉芽肿内上皮来源于哪些部位的上皮组织。n5.随着机体，病原菌等因素的变化，根尖