中心静脉置管的护理及中心静脉压监测

1、中心静脉置管的护理血透室血透室 黄祝育黄祝育主讲内容主讲内容 中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护一、中心静脉的导管维护一、中心静脉的导管维护n1 1、保持导管通畅、保持导管通畅n2 2、冲管和封管、冲管和封管n3 3、敷料的更换、敷料的更换n4 4、导管的固定、导管的固定n5 5、预防发生空气栓塞、预防发生空气栓塞1 1、保持导管通畅、保持导管通畅n在输液的过程中，要注意观察输液速度，在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。2 2、冲管和封管、冲管和封管n冲管冲管n1 1）定义）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物用等渗盐水

2、将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。或封管前。n2 2）方法）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。把导管壁上的残留药物冲净。2 2、冲管和封管、冲管和封管n 封管封管n （1 1）定义）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，

3、用于输液结束。稀释肝素液，用于输液结束。n （2 2）封管液种类）封管液种类n 1 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔每隔8 8小时封管小时封管1 1次。次。n 2 2）稀释的肝素液：可持续抗凝）稀释的肝素液：可持续抗凝1212小时以上。小时以上。n 3 3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U10-100U，相当于一支肝素（，相当于一支肝素（1.251.25万万U U）稀释于）稀释于125-1250ml125-1250ml等渗盐水中。等渗盐水中。2 2、冲管和封管、冲管和封管n（3 3）正压封

4、管方法）正压封管方法 将针头斜面留在肝素将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml0.5-1ml时，边推时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。留置内全是封管液，而不是药液或血液。n（4 4）封管注意事项）封管注意事项 必须是正压封管。必须是正压封管。2 2、冲管和封管、冲管和封管n冲管、封管的正确步骤冲管、封管的正确步骤n1)SASH1)SASH法法S S生理盐水，生理盐水，A A给药，给药，S S生理盐生理盐水，水，H H稀释肝素液稀释肝素液n2)10ml2)10ml以上等渗盐水以

5、上等渗盐水n3)3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U100U肝肝素）素）3 3、敷料的更换、敷料的更换n目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全定安全n时间：时间：CVCCVC套管针：每套管针：每2 2天更换一次。天更换一次。3 3、敷料的更换、敷料的更换n操作步骤操作步骤: :n由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料除敷料n检查穿刺点有无红肿、渗出检查穿刺点有无红肿、渗出n再次洗手再次洗手n先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于大于12cm12cm，待干

6、后贴好新的贴膜，待干后贴好新的贴膜3 3、敷料的更换、敷料的更换n注意注意: :n消毒过程要严格无菌操作消毒过程要严格无菌操作; ;n不要将胶布直接贴到导管上不要将胶布直接贴到导管上; ;n必要时可以使用固定翼必要时可以使用固定翼; ;n采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度压痕，增加病人的舒适度4 4、防止发生局部穿刺处感染、防止发生局部穿刺处感染n置管期间穿刺伤口应每日换药，用置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%2%的碘的碘酊和酊和75%75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围

7、是再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。免发生导管相关性感染。5 5、导管的固定、导管的固定n导管的固定要牢固，应每班检查导管的深导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身度，为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。出或推入。6 6 、预防发生空气栓塞、预防发

8、生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.430.430.69kPa0.69kPa，平静呼气末胸腔内的压力，平静呼气末胸腔内的压力为为0.690.691.43kPa1.43kPa，最大吸气末可达，最大吸气末可达4.3kPa4.3kPa，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。肝素帽

9、及三通时要衔接牢固。二、中心静脉导管常见潜在并发症二、中心静脉导管常见潜在并发症n1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n3 3、导管堵塞、导管堵塞n4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n7 7、导管断裂、导管断裂1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n原因原因n置管部位置管部位 n敷贴类别敷贴类别n年龄年龄n晚间睡眠晚间睡眠 1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n处理：处理：n置管部位置管部位 颈外静脉置管容易脱出颈外静脉置管容易脱出, ,这是由于这是由于颈外

10、静脉上段位于胸锁乳突肌表面颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面, ,缺乏肌缺乏肌肉固定肉固定, ,导管在外力作用下相对容易脱出。导管在外力作用下相对容易脱出。n敷贴类别敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够性不够, ,特别在敷贴潮湿后容易脱落特别在敷贴潮湿后容易脱落, ,从而使从而使导管易脱出。导管易脱出。1 1、导管脱出及移位、导管脱出及移位n年龄年龄 血液病患者年龄跨度很大血液病患者年龄跨度很大, ,幼儿及老年幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够患者对置管的重视及自我护理能力不够, ,在在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱

11、出n晚间睡眠晚间睡眠时晚间睡眠晚间睡眠时, ,患者在翻身或移动患者在翻身或移动时无意识拉出导管时无意识拉出导管; ;血液病患者夜间高热出血液病患者夜间高热出汗多汗多, ,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。贴松开致导管脱出。2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n原因原因 n夏季多见夏季多见, ,可能与患者出汗较多可能与患者出汗较多, ,穿刺处敷穿刺处敷贴不透气、不通风有关。贴不透气、不通风有关。2 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出n处理处理n清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴, ,常常规

12、安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤, ,待干涂抹待干涂抹百多邦百多邦, ,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点, ,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1,1次次/d,/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导正确全面的护理指导, ,如内衣要柔软宽松便如内衣要柔软宽松便于穿脱于穿脱, ,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。3 3、导管堵塞、导管堵塞n 原因原因1.1. 静脉导管扭曲或受压静脉导管扭曲或受压2.2. 静脉导管内血液凝固静脉导管内血液凝固 3.

13、3. 输液系统内出现异物阻塞输液系统内出现异物阻塞4.4. 留置导管的静脉血栓形成留置导管的静脉血栓形成3 3、导管堵塞、导管堵塞n处理处理n保持中心静脉导管输液的连续性，或停止保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。理盐水均可预防导管内血液凝固。3 3、导管堵塞、导管堵塞n一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶激酶或尿激酶20000 U/2ml20000 U/2ml的注射器反复抽

14、的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理推，待导管内血块溶解后抽出血块，生理盐水推注通畅。盐水推注通畅。n当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。静脉血时，应立即更换输液系统。4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法 n1 1、准备的器具、准备的器具n（1 1）10ml10ml注射器一支，一支注射器一支，一支1ml1ml或或5ml5ml盛有盛有再通导管药剂的注射器。再通导管药剂的注射器。n（2 2）无菌三通一个。）无菌三通一个。n（3 3）无

15、菌手套一副。）无菌手套一副。n（4 4）口罩。）口罩。n（5 5）消毒棒。）消毒棒。4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n 2.2.抽好药剂，准备好物品后即开始。抽好药剂，准备好物品后即开始。n 实心箭头表示三通处于关闭状态实心箭头表示三通处于关闭状态n 空心箭头表示三通开放的方向空心箭头表示三通开放的方向n （1 1）戴口罩和手套。）戴口罩和手套。n （2 2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。三通使三通位于关闭的位置。n （

16、3 3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的的1ml1ml或或5ml5ml注射器。注射器。4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（4 4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使向，使10ml10ml注射器的三通开口开放。注射器的三通开口开放。n（5 5）回吸）回吸10 ml10 ml注射器，将注射器，将PICCPICC导管内抽导管内抽空，使导管内形成负压。空，使导管内形成负压。n（6 6）将连接）将连接10 ml

17、10 ml空注射器的三通口旋至空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。通口。4 4、导管血液堵塞再通方法、导管血液堵塞再通方法n（7 7）再次将连接导管的三通口关闭使药液）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。在导管内保留五分钟。n（8 8）打开三通并检查有无血液回流。如果）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸回吸可见回血，则回吸3ml3ml血弃掉，再以生血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。治疗或连接静脉帽并封管。4 4、导管血液堵塞

18、再通方法、导管血液堵塞再通方法n按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。n如果经由以上的操作，一次没有使导管通如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息畅，可以重复几个循环。每次休息1010分钟分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二，如几个循环仍不通畅，

19、可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。日再继续，如不行则拔除导管。5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n（1 1）护理观察）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。体感觉、功能障碍或肩周不适。n（2 2）诊断方法）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管规血管B B超（必要时血管造影，血管造影为超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。5

20、5、深静脉血栓、深静脉血栓n（3 3）处理措施）处理措施n1 1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。除导管。n2 2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。如有节律的肌肉舒缩。n3 3）溶栓：尿激酶：对）溶栓：尿激酶：对3535天的新鲜血栓效天的新鲜血栓效果较好。果较好。2525万万U+NS100mlU+NS100ml快速静滴快速静滴bidbid，两，两周。周。PTPT延长超过延长超过5 5秒时停用。秒时停用。5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n4 4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂）八曲酶：对陈旧

21、性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用缓慢静滴，而后隔日用1 1次次，每次，每次5 BU5 BU。共使用。共使用3 3次。三天测一次纤维次。三天测一次纤维蛋白原，若蛋白原，若0.5g/L0.5g/L停药。停药。n5 5）抗凝：低分子肝素：）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U0.4ml/4000U，腹，腹壁皮下注射，壁皮下注射，bidbid连用连用7 7天。每周监测血小天。每周监测血小板两次。板两次。5 5、深静脉血栓、深静脉血栓n华法令：华法令：3mg.po.qd3mg.po.qd。停用克赛前。停用克赛前2 2天就开天就开始长期口服。

22、使用前开始每始长期口服。使用前开始每3535天监测血三天监测血三项项1 1次，当次，当PTPT延长超过延长超过5 5秒时，改为半量口秒时，改为半量口服。服。n6 6）祛聚：肠溶阿司匹林：）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd100mg.po.qd长长期口服。期口服。n低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐：250250500mlVD.qd500mlVD.qd一般使一般使用用2 2周。周。n丹参注射液：丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd30ml+5%GS250ml VD.qd。6 6、气胸、血胸、气胸、血胸n（1 1）观察要点）观察要点 患者呼吸困难、皮下气患者呼吸困难、皮下气肿

23、、捻发音。肿、捻发音。n（2 2）护理措施）护理措施 发现及时汇报医生，积发现及时汇报医生，积极配合处理。极配合处理。7 7、导管断裂、导管断裂n原因原因n硅胶管容易老化硅胶管容易老化, ,易折断易折断, ,日常生活中穿、日常生活中穿、脱衣服等活动程度大脱衣服等活动程度大, ,强行拉扯也使导管易强行拉扯也使导管易折断。折断。n护理护理n在导管使用过程中在导管使用过程中, ,建议患者使用时间不超建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动宜剧烈活动, ,穿刺部位活动勿过大穿刺部位活动勿过大, ,脱衣服脱衣服时勿牵拉导管时勿牵拉导管, ,一

24、旦导管折断及时就诊。一旦导管折断及时就诊。7 7、导管断裂、导管断裂n处理：处理：n选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。1 1、穿刺点局部护理的方法、穿刺点局部护理的方法n 方法置管成功后均用方法置管成功后均用(2(22) cm2) cm无菌纱布覆盖穿无菌纱布覆盖穿刺口刺口, ,外予透明敷贴固定。置管外予透明敷贴固定。置管24 h24 h后更换敷贴一后更换敷贴一次次, ,去除纱布及透明敷贴去除纱布及透明敷贴, ,先用先用75%75%酒精棉球消毒距酒精棉球消毒距穿刺点穿刺点1 cm1

25、cm以外皮肤以外皮肤3 3遍遍( (顺时针、逆时针交替进顺时针、逆时针交替进行行),),n 范围范围: :以穿刺点为中心环形消毒以穿刺点为中心环形消毒, ,上下直径上下直径20 cm,20 cm,两侧至臂缘两侧至臂缘; ;n 再用再用0 02%2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3 3遍遍( (方法及方法及范围与酒精消毒相同范围与酒精消毒相同),),消毒导管外露部分及接头消毒导管外露部分及接头3 3遍遍, ,待干待干, , 使用使用9546HP9546HP型透明敷贴型透明敷贴(10 cm(10 cm11115 5 cm)cm)以穿刺点为中心固定导管。以穿刺点为中心固定导管。摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，现代医院