糖皮质激素的临床应用

1、糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticosteroids,GCS) 糖皮质激素糖皮质激素，又名，又名“肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。素，也可由化学方法人工合成。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 对物质代谢的影响对物质代谢的影响 允许作用允许作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制免疫抑制、抗过敏作用、抗过敏作用 抗休克抗休克 其它其它糖皮质激素对物质代谢的影糖皮质激素对物质代谢的影响响 糖代谢糖代谢 蛋白质代谢蛋白质代谢 脂肪代谢脂肪代谢 核酸代谢核酸代谢

2、水和电解质代谢水和电解质代谢其其 他他 退热作用退热作用 血液和造血系统血液和造血系统 中枢神经系统中枢神经系统 骨骼骨骼 心血管系统心血管系统糖皮质激素常用药物糖皮质激素常用药物 内源性内源性 可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 泼尼松泼尼松 Prednisone 泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构HO1120O36191617OHC=O

3、CH2OH219CH3CH321碳的四环结构 糖皮质激素的基本结构及变异C11位羟基化- 具有抗炎作用 - 若为酮基则需在肝脏内转化- 肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效C1=C2双键结构- 糖皮质激素作用- 盐皮质激素作用加强抗炎活性C6甲基化- 亲脂性,快速到达作用靶位- 组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化- 抗炎活性- 对HPA轴的抑制- 肌肉毒性同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F内源性内源性糖皮质激素糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性氢化可的松氢化可的

4、松 vs 可的松可的松关联与差关联与差异异 内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素( (与内源性糖皮质激素具有等效与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物作用的药物) )有哪些？有哪些？ 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系是什么？两者之间的关系是什么？ 发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？氢化可的松氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松可的松可的松在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏氢化可的松氢化可的松 vs 可的松可的松关联与差异关联与差异药代动力学药代动力学吸收差异吸收差异 生物利

5、用度生物利用度- -氢化可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效，用因此同等疗效，用量小于可的松，量小于可的松，代谢差异：代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分松，应直接使用无需代谢的活性成分急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下： 使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分- -氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用药效学药效学与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性

6、，因与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于此适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑轴抑制作用制作用外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素C1=C2双键结构双键结构糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性 盐皮质活性盐皮质活性泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)vs

7、泼尼松泼尼松(强的松强的松)关联与差异关联与差异 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系？两者之间的关系？ 发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）在代谢中相互转化在代谢中相互转化肝脏肝脏药代动力学：药代动力学： 代谢差异：肝功能障碍患者代谢差异：肝功能障碍患者适于适于直接使用活直接使用活性成分性成分泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。有效代谢成为活性产物。药效学：药效学

8、： 作用完全相同，可等剂量交换使用作用完全相同，可等剂量交换使用糖皮质激素糖盐代谢作用糖皮质激素糖盐代谢作用生理作用生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用长期或终生服用长期或终生服用生理替代剂量生理替代剂量原发性、继发性原发性、继发性(垂体性垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生的肾上腺增生疾病特点疾病特点用药特点用药特点急性急性肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退慢性患者发生慢性患者发生严重应激严重应激状况状况静脉静脉滴注滴注氢化可的松氢化可的松危象时，

9、静脉给药危象时，静脉给药迅速发挥作用迅速发挥作用无需肝药酶活化，无需肝药酶活化，直接发挥药理作用直接发挥药理作用中枢神经系统中枢神经系统抑制抑制肝功能肝功能不全不全口服：口服：氢化可的松氢化可的松静脉：静脉：氢化可的松氢化可的松琥珀酸钠琥珀酸钠不能使用氢化可的松注射液含不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇乙醇相同的抗炎作用相同的抗炎作用服用等效剂量服用等效剂量糖皮质激素糖皮质激素药理作用药理作用泼尼松龙泼尼松龙( (强的松龙强的松龙)vs.)vs.和泼尼松和泼尼松( (强的松强的松) )有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍倍中效激素，生物半

10、衰期较短中效激素，生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 4倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松用量小于氢化可的松5mg20mg可长期使用可长期使用肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用泼尼松龙泼尼松龙 泼尼松泼尼松 甲泼尼龙甲泼尼龙( (甲强龙甲强龙) )有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用小于水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙氢化可的松和泼尼松龙中效激素，生物半衰期较短中效激素，生物半衰期较短对对HPA轴抑制作用较弱轴抑制作用较弱氢化可的松氢化可的松 x 5倍倍可用于抗炎治疗可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长

11、期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 1.25倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松有效性有效性安全性安全性水钠潴留作用明显降低水钠潴留作用明显降低几乎为几乎为 0长效激素，长效激素，生物半衰期最长生物半衰期最长大于大于36小时小时对对HPA轴抑制作用轴抑制作用显著增加，显著增加，最最强强氢化可的松氢化可的松 x 20-30倍倍抗炎治疗指数高抗炎治疗指数高等效剂量小等效剂量小0.6mg ，0.75mg不能不能长期使用长期使用泼尼松龙泼尼松龙 x 5-6倍倍 甲泼尼龙甲泼尼龙 x 4-5倍倍肝功能不全肝功能不全可安全使用可安全使用总总 结结 中效激素中效

12、激素用于抗炎治疗，用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相对较弱轴抑制作用相对较弱 甲泼尼龙：糖甲泼尼龙：糖/ /盐作用比较好盐作用比较好, ,长期服用疗效稳定，长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。击治疗。 泼尼松泼尼松( (龙龙) )：糖：糖/ /盐作用比次之，可长期服用，泼尼盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。 长效激素长效激素生物半衰期长，生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用轴抑制作用长而强，不宜长期使用 抗炎治疗指

13、数高，用药剂量小抗炎治疗指数高，用药剂量小 是短期使用的最佳药品是短期使用的最佳药品 可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合给药剂量给药剂量 （1）长期服用维持剂量：）长期服用维持剂量：2.5 15.0 mg/d；（2）小剂量：）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：）中等剂量：0.5 1.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5 30.0mgkg-1d-1 生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应生理剂量和药理剂量的糖皮

14、质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：为例）可分为以下几种情况：疗程疗程 冲击治疗：疗程多小于冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救。冲击治疗须配合天。适用于危重症病人的抢救。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。冲击治疗。 短程治疗：疗程小于短程治疗：疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病。短程治疗须个月。适用于感染或变态反应类疾病。短程治疗须配合其他

15、有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 中程治疗：疗程中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病。生效个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。 长程治疗：疗程大于长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。维持治疗可采用每日或隔日给药，反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。停药前亦应逐

16、步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。各种应激情况下适当增加剂量。糖皮质激素减量指征糖皮质激素减量指征p 病情已控制病情已控制p 对糖皮质激素治疗无反应对糖皮质激素治疗无反应p 出现严重毒副作用出现严重毒副作用p 出现机会菌感染不能控制出现机会菌感染不能控制糖皮质激素减量原则糖皮质激素减量原则p疗程疗程 10 10天者可突然停药天者可突然停药p冲击治疗后可恢复原口服剂量冲击治疗后可恢复原口服剂量p早期快减早期快减, ,晚期慢减晚期慢减p病情重者分三

17、次服病情重者分三次服, ,按晚中早顺序减量至顿服按晚中早顺序减量至顿服p3 3次次/ /日日 顿服顿服 隔日顿服隔日顿服 停药停药p尽早加用其他免疫抑制剂尽早加用其他免疫抑制剂糖皮质激素应用注意事项糖皮质激素应用注意事项一、持续超生理剂量应用一、持续超生理剂量应用 1、医源性肾上腺皮质功能亢进症、医源性肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染、诱发或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡 4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫 5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿

18、肾上腺皮质功能不全质功能不全二、停药后二、停药后 1、医源性肾上腺皮质功能不全、医源性肾上腺皮质功能不全 2、反跳现象与停药症状、反跳现象与停药症状糖皮质激素禁忌症糖皮质激素禁忌症 活动性消化道溃疡活动性消化道溃疡 严重高血压严重高血压 精神病精神病 糖尿病糖尿病 骨质疏松骨质疏松 青光眼青光眼 库兴综合征库兴综合征 抗菌药不能控制的感染等抗菌药不能控制的感染等有以下情况一般不有以下情况一般不使用：使用： 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 肝硬化和门脉高压引肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血起的消化道大出血 新近接受胃肠吻合术新近接受胃肠吻合术有以下情况时应严有以下情况时应严格掌握指征：格掌握

19、指征： 严重感染严重感染( (病毒、细病毒、细菌、真菌和活动性结菌、真菌和活动性结核等核等) ) 严重的骨质疏松严重的骨质疏松 严重糖尿病严重糖尿病 严重高血压严重高血压 精神病精神病 病毒性肝炎病毒性肝炎激素的不良反应激素的不良反应 临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个：临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个： 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型 不适当的停药方式不适当的停药方式激素的不良反应激素的不良反应 药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，低血钾、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自表现为向心性肥胖，低血钾、高血压、糖尿

20、病等。一般停药后可以自行消失。行消失。 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTHACTH的分泌，从而使内源的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。性糖皮质激素分泌减少。连续使用强的松（连续使用强的松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以导致周以上，可以导致HPAHPA轴反应迟钝，突轴反应迟钝，突然停药可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血压等撤药反应。然停药可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药。预防的方法是合理地逐渐撤药。激素的不良反应激素的

21、不良反应 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖对儿童生长发育和生殖 功能的影响功能的影响 行为与精神异常行为与精神异常 1.1.替代疗法（肾上腺皮质功能不全）替代疗法（肾上腺皮质功能不全） 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症减退症( (艾迪生病艾迪生病) )、肾上腺次全切除术后等。、肾上腺次全切除术后等。2. 严重感染严重感染临床应用临床应用 如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅

22、助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。直至感染完全控制再停用抗生素。注意：必须与足量、有注意：必须与足量、有效的抗生素合用效的抗生素合用3. 防止某些炎症的后遗症防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。防止角膜混浊和粘连。临床应用临床应用4. 休克休克 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。 对感染性休克（首选） 对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。临床应用临床应用5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风细胞的损害或生理