史旭波五年制课件高血压幻灯

1、 原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)(primary hypertension) 原发性高血压是以血压升高为主要原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称为高血压。它临床表现的综合征，简称为高血压。它是多种心、脑血管疾病的重要病因和危是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。原因之一。l收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒张

2、压张压90mmHg90mmHg 血压分类血压分类-WHO/ISH 1999WHO/ISH 1999-类类别别收缩压（收缩压（mm Hg) ) 舒张压（舒张压（mm Hg) )-理想血压理想血压120 80120 80正常血压正常血压130 85130 85正常高值正常高值130 130 - - 139 85 139 85 - - 89891 1级高血压级高血压( (轻度轻度) 140 ) 140 159 90 159 90 9999亚组：临界高血压亚组：临界高血压140 140 - - 149 90 149 90 - - 94942 2级高血压级高血压( (中度中度) 160 ) 160 -

3、- 179 100 179 100 - -1091093 3级高血压级高血压( (重度重度) ) 180180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1401409090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压140 140 - - 149 90149 =5=5分钟。分钟。l2 2、使用汞柱血压计或经过校准的其他测压装、使用汞柱血压计或经过校准的其他测压装置（电子或弹簧式）。置（电子或弹簧式）。l3 3、标准袖带为长、标准袖带为长3535厘米、宽厘米、宽12-1312-13厘米，肥胖厘米，肥胖者使用较大的袖带，而儿童用较小的。者使用较大的袖带，而儿童用较小的。l4 4、听诊：声音刚

4、出现时为收缩压（、听诊：声音刚出现时为收缩压（SBPSBP）声音）声音消失时为舒张压（消失时为舒张压（DBPDBP）。）。l5 5、如疑及伴周围血管病时，首诊时应测双臂、如疑及伴周围血管病时，首诊时应测双臂血压。血压。l6 6、对老年或糖尿病等容易出现体位性低血压、对老年或糖尿病等容易出现体位性低血压的患者，还需加测立位血压。的患者，还需加测立位血压。l7 7、袖带须松紧合适地缚置在其下缘距肘上、袖带须松紧合适地缚置在其下缘距肘上1-21-2厘米以上的前臂，并放置在心脏水平位置。厘米以上的前臂，并放置在心脏水平位置。l8 8、放气速度缓慢均匀，两次之间最好间隔、放气速度缓慢均匀，两次之间最好间

5、隔22分钟。分钟。 v美国美国Framingham标准：标准：10年内心血管疾病危险年内心血管疾病危险 极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC6.5mmol/L, LDL-C4.0 mmol/L, HDL-C男男1.0，女，女1.2mmol/L） 早发心血管疾病早发心血管疾病家族史家族史(男男55, 女女102, 女女88cm) CRP 1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚（心电图：（心电图：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超

6、声超声心动图：心动图：LVMI 男男 125，女女 110g/m2） 超声证实动脉壁增超声证实动脉壁增厚厚（颈动脉（颈动脉IMT 0.9）或或粥样硬化斑块粥样硬化斑块 血清肌酐轻微升高血清肌酐轻微升高（男（男115-133，女，女107-124 mol/L） 微白蛋白尿症微白蛋白尿症（30-300mg/24H; 白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比值男值男 22，女，女 31） 空腹血浆葡空腹血浆葡萄糖萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡餐后血浆葡萄糖萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：脑血管疾病：缺缺血性脑卒中；脑出血；血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心心

7、肌梗死；心绞痛；冠肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰脉血运重建；心力衰竭竭 肾脏病变：肾脏病变：糖尿糖尿病性肾脏病变；肾损病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男害（肌酐升高男133,女女124 mol/L）；）；蛋蛋白尿（白尿（300mg/24H） 周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：高度眼底病变：出血；或渗出，乳头出血；或渗出，乳头水肿水肿l心血管危险因素心血管危险因素l靶器官损害靶器官损害l糖尿病糖尿病l关联临床状况关联临床状况心血管危险因素心血管危险因素 血压水平血压水平 男性男性55岁；岁； 女性女性65岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱：血脂紊乱：TC5.72mmol/L（220mg/dl）

8、糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(男男55, 女女102cm, 女女88cm) C反应蛋白（反应蛋白（CRP） 1 mg/dl靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚 血管超声证实：动脉粥样硬化斑块（颈、血管超声证实：动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股、主动脉）髂、股、主动脉） 蛋白尿和蛋白尿和/ /血肌酐轻微升高：血肌酐轻微升高：106-177 106-177 mol/Lmol/L或或1.2-2.0mg/dl1.2-2.0mg/dl 视网膜动脉局灶或广泛狭窄视网膜动脉局灶或广泛狭窄 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L 餐后餐后2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 1

9、1.0mmol/L糖尿病糖尿病 脑血管疾病：脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高 177 mol/L或或2.0mg/dl ）；蛋白尿（）；蛋白尿（300mg/24H） 周围血管疾病周围血管疾病 高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿高度眼底病变：出血；或渗出，乳头水肿关联临床状况关联临床状况 血压血压(mmHg)(mmHg) 其他危险因素和病史其

10、他危险因素和病史 1 1 级级 SBP 140SBP 140159159或或 DBP90DBP90- -9999 2 2 级级 SBP 160SBP 160- -179 179 或或 DBP 100DBP 100- -109109 3 3 级级 SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110110 I I 无其他危险因素无其他危险因素 II 1II 1- -2 2 个危险因素个危险因素 III III 3 3 个危险因素或个危险因素或 器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病 IV IV 有有并发症并发症 低危低危 中危中危 高危高危 极高危极高危 中危中危 中危中危 高危高危 极高危极

11、高危 高危高危 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 l常规项目：尿常规、血糖、血脂、肾功常规项目：尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸、心电图、眼底、能、血尿酸、心电图、眼底、UCGUCGl特殊检查：特殊检查：ABPMABPM、心率变异、心率变异、RAASRAAS、颈、颈动脉内膜中层厚度动脉内膜中层厚度l治疗目的治疗目的l何时开始治疗何时开始治疗l降压目标降压目标l非药物治疗：生活方式改变非药物治疗：生活方式改变l药物治疗：药物治疗：l单一药物治疗单一药物治疗l联合药物治疗联合药物治疗l特殊人群治疗特殊人群治疗高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度地降低最大程度地降低高血压患者长期总的心

12、血管致死和致残的危险高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压降低血压 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理l致死和致残为终点的临床试验致死和致残为终点的临床试验l中间终点（中间终点（intermediate endpoints）的临床试）的临床试验验收缩舒张期高血压收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡： 所有原因所有原因 14% 0.01 13% 0.02 心血管原因心血管原因 21% 0.001 18% 0.01

13、 非心血管原因非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 42% 0.001 30% 0.001 冠心病冠心病 14% 0.01 23% 0.001抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处(INDANA)男性男性女性女性危险降低危险降低 P危险降低危险降低 P死亡：死亡： 所有原因所有原因 12% 0.01 NS 脑卒中原因脑卒中原因 43% 0.001 29% 0.05 冠心病原因冠心病原因 17% 0.01 NS致死和非致死性事件致死和非致死性事件 脑卒中脑卒中 34% 0.001 38% 0.001 冠心病冠心病 18% 0.001 NS 所有心血管

14、所有心血管 22% 0.001 26% 0.001（N=40777，男性，男性49%，女性，女性51%）l目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾目的：降低血压；纠正其它危险因素；控制已存在的临床疾病状态病状态l所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物所有血压水平处于正常高值以上的患者，不论是否接受药物治疗，均应采纳生活方式改变治疗，均应采纳生活方式改变l戒烟戒烟l减少酒精摄入：减少酒精摄入： 50g乙醇乙醇/天天l减轻体重减轻体重l体力运动：步行、慢跑或游泳体力运动：步行、慢跑或游泳30-45分钟，每周分钟，每周3-4次次l限制钠盐摄入：限制钠盐摄入： 6g，血压降低

15、血压降低4-6mmHgl鼓励食用水果、蔬菜、鱼，鼓励食用水果、蔬菜、鱼，l减少饱和脂肪和胆固醇的摄入减少饱和脂肪和胆固醇的摄入SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 密切监测密切监测 无需干预无需干预极高危极高危高危高危中危中危低危低危血压水平为I-II级高血压SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）

16、其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层危险分层 极高危极高危高危高危中危中危低危低危BP 140/90 BP66月，改善生活行为后仍月，改善生活行为后仍未有效控制未有效控制l心血管危险分层：高危和极高危心血管危险分层：高危和极高危 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHg 对糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者对糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者 SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHg 对老年收缩期性高血压对老年收缩期性高血压

17、 SBP 140-150mmHg， DBP 90mmHg 但不低于但不低于65-70 mmHg 降压治疗的目标降压治疗的目标l利尿剂利尿剂l 受体阻滞剂受体阻滞剂l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂受体阻滞剂l作用机制：通过排钠减少细胞外液容量、降低作用机制：通过排钠减少细胞外液容量、降低外周血管阻力外周血管阻力l分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂l特点：起效平稳、缓慢，持续时间较长、作用特点：起效平稳、缓慢，持续时间较长、作用持久，持久，2-3周后达高峰周后达高峰l适应症：轻、中度高血压

18、，尤其适宜于老年人适应症：轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗l不良反应：血钾改变，血糖、血尿酸、血胆固不良反应：血钾改变，血糖、血尿酸、血胆固醇增高醇增高l禁忌症：痛风禁忌症：痛风l氢氯噻嗪：氢氯噻嗪：12.5-25mg qd-bidl螺内酯：螺内酯：20mg bidl氨本蝶啶：氨本蝶啶：50mg qd-bidl速尿：速尿：20mg qd-bidl丁尿胺：丁尿胺：l吲哒帕胺：吲哒帕胺：2.5-5mg qdl作用机制：抑制中枢和周围的作用机制：抑制中枢和周围的RAAS，以及血，以及血流动力学自动调节机制流动力学自动调节机制l适应症：轻

19、、中度高血压，尤其是心率较快的适应症：轻、中度高血压，尤其是心率较快的中轻年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高中轻年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者血压患者l分类：分类： 1选择性、非选择性、兼有选择性、非选择性、兼有阻滞阻滞l特点：降压起效较迅速、强力特点：降压起效较迅速、强力l不良反应：抑制心肌收缩力、房室传导，血脂不良反应：抑制心肌收缩力、房室传导，血脂升高、低血糖、末稍循环障碍、支气管痉挛升高、低血糖、末稍循环障碍、支气管痉挛l禁忌症：心衰、支气管哮喘、糖尿病、禁忌症：心衰、支气管哮喘、糖尿病、SSS、房室传导阻滞、外周动脉疾病房室传导阻滞、外周动脉疾病l心得安（普奈洛尔）心

20、得安（普奈洛尔）:10mg tidl氨酰心安（阿替洛尔）氨酰心安（阿替洛尔）:12.5-50mg bidl倍他乐克（美托洛尔）倍他乐克（美托洛尔）:6.25-25mg bidl络德（卡维地洛）络德（卡维地洛）:5mg qdl康可（比索洛尔）：康可（比索洛尔）： 2.5 mg qdl作用机制：阻滞钙离子作用机制：阻滞钙离子L型钙通道，抑制血管平滑肌及型钙通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降心肌钙离子内流，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，血压下降。减轻低，血压下降。减轻AII和和 1受体的缩血管效应，减少受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收肾小管钠重吸收l特点：特

21、点：降压起效迅速、强力降压起效迅速、强力l适应症：中、重度高血压，尤其适合老年人收缩期高适应症：中、重度高血压，尤其适合老年人收缩期高血压血压l分类：二氢吡啶、地尔硫唑、维拉帕米分类：二氢吡啶、地尔硫唑、维拉帕米l不良反应：抑制心肌收缩力、自律性和传导性，反射不良反应：抑制心肌收缩力、自律性和传导性，反射性交感神经兴奋性交感神经兴奋l禁忌症：心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞禁忌症：心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞l心痛定（硝苯地平）心痛定（硝苯地平）: 10mg tidl尼群地平尼群地平 : 10mg tidl波依定（非洛地平）波依定（非洛地平）: 5mg qdl洛活喜（氨氯地平）洛活喜（

22、氨氯地平） : 5mg qdl施慧达（左旋氨氯地平）施慧达（左旋氨氯地平）:2.5mg qdl乐西平（拉西地平）乐西平（拉西地平）:2-4mg qdl司乐平（拉西地平）司乐平（拉西地平）: 2-4mg qdl作用机制：抑制作用机制：抑制ACE使使血管紧张素血管紧张素II生成减少，生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 血管扩张血管扩张 血血压降低压降低l特点：起效缓慢，逐渐增强，特点：起效缓慢，逐渐增强，3-4周达最大作用周达最大作用l适应症：各种程度高血压，对伴有心衰、适应症：各种程度高血压，对伴有心衰、LVH、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿心肌梗死

23、后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜等合并症的患者尤为适宜l分类：巯基、羧基、硫酰基分类：巯基、羧基、硫酰基l不良反应：干咳、味觉丧失、血管性水肿不良反应：干咳、味觉丧失、血管性水肿l禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄禁忌症：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄l卡托普利（巯甲丙脯酸）卡托普利（巯甲丙脯酸）:25-50mg tidl依那普利依那普利 : 5-10mg bidl蒙诺（福辛普利）蒙诺（福辛普利）5-10mg gdl雅施达（培多普利）雅施达（培多普利）4mg qdl洛丁新（苯那普利）洛丁新（苯那普利）10mg qdl一平舒（西拉普利）一平舒（西拉普利）2.5-5mg qdl作用机

24、制作用机制:阻断阻断血管紧张素对血管收缩、血管紧张素对血管收缩、水钠潴留、组织重构水钠潴留、组织重构l适应症：同适应症：同ACEIl科素亚（氯沙坦）科素亚（氯沙坦）:50mg qdl海捷亚（氯沙坦海捷亚（氯沙坦+双克）双克）1片片 qdl代文（缬沙坦）代文（缬沙坦）80mg qdl安博维（伊贝沙坦）安博维（伊贝沙坦）150mg qdl作用机制作用机制:通过对突触后通过对突触后 1受体受体阻滞阻滞，对，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降l优点：对血糖和血脂无副作用优点：对血糖和血脂无副作用l缺点：体位性低血压和耐药性缺点：体

25、位性低血压和耐药性l分类：选择性和非选择性分类：选择性和非选择性l酚妥拉明：酚妥拉明：5mg/次次l特拉唑嗪：特拉唑嗪：1-5mg qdl哌唑嗪：哌唑嗪：0.5mg tidl优匹敌（乌拉地尔）优匹敌（乌拉地尔）: 30-60mg bid抗高血压药物的选择抗高血压药物的选择 利尿剂，利尿剂， 阻滞剂，钙拮抗剂，阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂和抑制剂和ARB五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药治疗的起始和维持用药 由于需要二种或以上的药物联合以达到降压目标，由于需要二种或以上的药物联合以达到降压目标，因此，强调确定一类最好的药物不合时宜。

26、因此，强调确定一类最好的药物不合时宜。 根据大量现有的证据，选择药物需考虑以下因素：根据大量现有的证据，选择药物需考虑以下因素： 既往患者接受抗高血压治疗的经历既往患者接受抗高血压治疗的经历 药物价格（成本）药物价格（成本） 总体危险评价，是否存在靶器官损害、糖尿病、临总体危险评价，是否存在靶器官损害、糖尿病、临床心血管或肾脏病变床心血管或肾脏病变l抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身物，而主要是取决于血压降低本身l但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具但亦有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处有特别的临

27、床益处lARB脑卒中脑卒中l利尿剂心力衰竭利尿剂心力衰竭lACE抑制剂抑制剂/ARB肾功能恶化肾功能恶化lARB左心室肥厚左心室肥厚l钙拮抗剂颈动脉粥样硬化钙拮抗剂颈动脉粥样硬化种类种类适应症适应症强制反指征强制反指征可能反指征可能反指征噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压缩期高血压痛风痛风孕妇孕妇襻利尿剂襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾肾衰竭；高钾血症血症 阻滞剂阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速衰竭；孕妇；心动

28、过速哮喘；哮喘；COPD；IIIII度房室度房室传导阻滞传导阻滞周围血管疾病；周围血管疾病；糖耐量异常；糖耐量异常；运动员运动员钙拮抗剂（二氢钙拮抗剂（二氢吡啶类）吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心心动过速；心力衰竭力衰竭钙拮抗剂（维拉钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速室上性心动过速IIIII度房室度房室传导阻滞；心传导阻滞；心力衰竭力衰竭ACE抑制剂抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心力衰竭；左心室功

29、能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾心肌梗死后；非糖尿病性肾病，病，I型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受厚，不能耐受ACE抑制剂抑制剂孕妇；高钾血孕妇；高钾血症；双侧肾动症；双侧肾动脉狭窄脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大；高脂血症前列腺肥大；高脂血症体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭l利尿剂利尿剂 vs ACE抑制剂抑制剂 LIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12个月：

30、个月：Indapamide 优越于依那普利优越于依那普利lACE抑制剂抑制剂 vs 钙拮抗剂钙拮抗剂 相同：相同：ELVERA：赖诺普利：赖诺普利 vs 氨氯地平氨氯地平 PRESERVE：依那普利：依那普利 vs 硝苯地平硝苯地平 FOAM：福辛普利：福辛普利 vs 氨氯地平氨氯地平l钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 阻滞剂阻滞剂 相同：相同：ELSA：拉息地平：拉息地平 vs 阿替洛尔阿替洛尔lARB vs ACE抑制剂抑制剂 相同：相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利依那普利LIFE: LVH消退-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSo

31、kolow-Lyon自基线的平均改变自基线的平均改变 (%)氯沙坦阿替洛尔p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %p0.00012-4年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（年的治疗试验：颈动脉壁内膜中层厚度（IMT）钙拮抗剂优越钙拮抗剂优越l钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 安慰剂：氨氯地平安慰剂：氨氯地平 优越优越l钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 利尿剂利尿剂 ： 依拉地平依拉地平(MIDAS)；维拉帕米；维拉帕米(VHAS)；硝苯地平；硝苯地平 优越于利尿剂优越于利尿剂l钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 阻滞剂阻滞剂 ELS

32、A：拉息地平：拉息地平 优越于优越于 阿替洛尔阿替洛尔lACE抑制剂抑制剂 vs 安慰剂安慰剂 SECURE：雷米普利优越；亦有报告无变化：雷米普利优越；亦有报告无变化lACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂 PHYLLIS：福辛普利：福辛普利 优越于优越于 氢氯噻嗪氢氯噻嗪Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110l对对11个临床试验的荟萃分析：相比血压降至个临床试验的荟萃分析：相比血压降至144/87mmHg者，血压降至者，血压降至139/85mmHg者肾功能的恶化减慢者肾功能的恶化减慢lAASK：血压降低至

33、：血压降低至128/78mmHg者肾功能恶化的进展慢者肾功能恶化的进展慢于血压于血压141/85mmHg者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过者；雷米普利治疗对保护肾小球滤过率的益处优于美托洛尔和氨氯地平率的益处优于美托洛尔和氨氯地平l糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制糖尿病合并高血压患者：严格控制血压与抑制RAS同样重同样重要要l高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化高血压（非糖尿病）肾病患者：降低血压同时，强化ACE抑制剂更为重要抑制剂更为重要l药物治疗原则：药物治疗原则：l一般数周内逐步达到降压目标值一般数周内逐步达到降压目标值l多数患者需要联合二种以上抗高血压药物多数患者需要联

34、合二种以上抗高血压药物l起始是否需联合治疗取决于基线血压水平起始是否需联合治疗取决于基线血压水平l合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合l低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始治疗的起始l如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种联合治疗的药物品种l选用长时作用药物或每日一次选用长时作用药物或每日一次24小时有效的制剂小时有效的制剂l特别注意药物不良事件依从性差的重要原因特别注意药物不良事件依从性差的重要原

35、因l单一药物治疗起始单一药物治疗起始l优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）l缺点：费时费力，依从性差缺点：费时费力，依从性差l联合药物治疗起始联合药物治疗起始l优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症 二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用 低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳l缺点：可能使用不必要的药物缺点：可能使用不必要的药物未经治疗时的血压水平未经治疗时的血压水

36、平是否存在其它危险因素和靶器官损害是否存在其它危险因素和靶器官损害低剂量低剂量单一药物单一药物低剂量低剂量联合药物联合药物全剂量全剂量原用药物原用药物低剂量低剂量转换其它药物转换其它药物2或或3种种药物联合药物联合全剂量全剂量原用药物原用药物未达到目标血压未达到目标血压未达到目标血压未达到目标血压全剂量全剂量原用联合药物原用联合药物低剂量低剂量加第三种药物加第三种药物有效剂量有效剂量3种药物联合种药物联合l单药治疗只能控制单药治疗只能控制40-50%病人的血压达病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到到目标水平，联合治疗可达到80%以上。以上。l单药治疗只干预一种升压机理，联合治单药治疗只干预一

37、种升压机理，联合治疗干预多种机理。疗干预多种机理。l减少或抵销不良反应。减少或抵销不良反应。l不同峰效应时间的药物联合有可能延长不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。降压作用时间。l增强逆转靶器官损害的效果增强逆转靶器官损害的效果(？)。l脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂脑血管疾病：即使血压处于正常范围，利尿剂或或/和和ACE抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再抑制剂治疗均能显著降低脑卒中再发率和所有心血管事件发生率发率和所有心血管事件发生率l急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程急性脑卒中时血压升高是否应接受降压治疗，降到何种程度，如何降压，均存在争议。（度，如何降压

38、，均存在争议。（ISH脑卒中指南）脑卒中指南）l冠心病：冠心病：ACE抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心抑制剂和钙拮抗剂降低死亡和心血管事件血管事件l心力衰竭：利尿剂，心力衰竭：利尿剂， 阻滞剂，阻滞剂，ACE抑制剂和抑制剂和ARBl糖尿病患者：糖尿病患者：l严格控制血压（严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压小时，则进一步控制血压120/75mmHgl尽量减少尿蛋白至正常范围尽量减少尿蛋白至正常范围l减少尿蛋白需要减少尿蛋白需要ACE抑制剂或抑制剂或ARBl联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂剂和钙拮抗剂l阻断阻断RAS对非糖尿病高血

39、压患者延缓肾硬化的对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要进展比降低血压更重要l综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等等l非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入l降压目标：降压目标：130mmHg130mmHg和和（或）（或）SBP 200mmHgSBP 200mmHg，伴有重要脏，伴有重要脏器组织（心、脑、肾、眼底、大动器组织（心、脑、肾、眼底、大动脉）的严重功能障碍或不可逆损害脉）的严重功能障碍或不可逆损害l迅速降低血压：静点迅速降低血压：静点l控制性降压：开始的控制性降压：开始的24h24h内将血压

40、降低内将血压降低20%-25%20%-25%，48 h48 h内血压不低于内血压不低于160/100mmHg160/100mmHg，随后，随后1-2w1-2w内内再将血压降低到正常水平再将血压降低到正常水平l合理选择降压药：起效迅速、作用持续时间短、合理选择降压药：起效迅速、作用持续时间短、不良反应小、不明显影响不良反应小、不明显影响HRHR、COCO和脑血流量和脑血流量l避免使用的药物：利血平（起效较慢、严重低避免使用的药物：利血平（起效较慢、严重低血压、嗜睡）强力利尿（交感系统和血压、嗜睡）强力利尿（交感系统和RAASRAAS过度过度激活，激活，PRPR明显升高，体内循环血量减少）明显升高

41、，体内循环血量减少）l硝普钠：硝普钠：10g /min-5 g/5-10min l 作用迅速，避光，硫氢酸中毒作用迅速，避光，硫氢酸中毒l硝酸甘油硝酸甘油5- 10g /min5-10g/10min l尼卡地平：尼卡地平：0.5 g /(kg.min) 可用至可用至6 g /(kg.min)l乌拉地尔：乌拉地尔：10-50m g静注静注l急性期：监测血压，不实施降压，急性期：监测血压，不实施降压，以免减少脑组织的血流灌注，加以免减少脑组织的血流灌注，加重脑缺血和脑水肿重脑缺血和脑水肿lBP200/130mmHgBP200/130mmHg时降压（严密监时降压（严密监测）测）l目标：不低于目标：不低于160/100mmHg 160/100mmHg l血压在数天内自行下降血压在数天内自行下降l血压波动大血压波动大l一般不需作高血压急症处理一般不需作高血压急症处理l疼痛和应激疼痛和应激l 心肌耗氧量心肌耗氧量 心肌缺血和扩大梗心肌缺血和扩大梗 l 死面积死面积l 溶栓时的脑出血发生率溶栓时的脑出血发生率l处理：处理：NGNG、地尔硫唑、地尔硫唑、 阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEIl控制目标：控制目标：疼痛消失、疼痛消失、DBP 100mmHgDBP 100mmHgBPBPl降压明显改善症状和体征降压明显改善症状和