产科超声课件

超声检查在产科领域的应用

北京大学第一医院妇产科时春艳一、概述：产科超声学应用范畴

诊断正常异常妊娠诊断胎儿畸形判断和了解胎儿生长发育辅助产前诊断,筛查染色体异常胎儿附属物异常的诊断胎儿宫内安危的判断早产的预测和诊断

孕期超声检查次数

美国常规检查:2~3次英国平均2.8次,德国常规3次:9~12W,19~22W和29~32W我院2~3次超声检查的方法

经阴道：距离近，主要用于早孕期经腹：中孕期检查经会阴：主要用于检测宫颈，不能经阴道检查时应用北京市规范产前超声检查

北京分三级：常规产前超声检查：早、中、晚孕一般检查系统产前超声检查：20~24周针对性检查：如测量NT，胎儿超声心动检查、评价羊水量、生物物理评分等美国：标准检查、局限性检查、针对性检查超声检查的指征(1)

核对孕周评价胎儿生长发育孕期不明原因的阴道出血腹部和盆腔疼痛确定胎儿数目胎位不清产前诊断子宫大小与孕周不符、盆腔包快、可疑葡萄胎辅助羊水穿刺等超声检查的指征(2)

宫颈机能不全可疑胎死宫内可疑子宫畸形胎儿生物物理评分可疑羊水过多或过少可疑前置胎盘或胎盘早剥等等共27项------2008年美国ACOGPracticeBulletin二、早孕期超声检查

适应症：确定宫内孕，评估孕周，排除异常妊娠，诊断多胎妊娠、胎停育、排除葡萄胎妊娠、排除妇科疾患等检查内容：胎囊、胎芽、胎心搏动、子宫和双附件，10~14周测CRL、NT等方法：经阴道和经腹

早孕期超声检查常见问题

妊娠试验（+），有停经史，但没有孕囊见于：宫外孕孕龄过小，还没有形成孕囊如何正确判断胎停育结合患者的HCG水平的重要如果是多胎妊娠，早孕期超声检查可以帮助确认是否是双卵还是单卵早孕期和中孕早期对胎儿畸形的筛查和诊断（1）

10~14周NT测量的意义：筛查胎儿染色体异常

NT异常还与胎儿先心病有关产科医生了解：

NT必须准确测量才有意义最理想的孕周是在12周检测NT（nuchaltranslucency

thickness）筛查染色体异常

一般筛查时间为为10～14周（CRL45~84mm）10周NT≥1.8mm11周NT≥1.9mm12周NT≥2.1mm13周NT≥2.2mm或10~13周NT≥2.5mm,NT≥3.0mm胎儿异常的风险为10%,NT≥6.0mm风险增加到30%以NT≥2.5mm为诊断标准,唐氏综合症检出率为44%.在测量NT时宜多次测量以降低假阳性率.如染色体核型正常需要详细检查胎儿的解剖结构特别是心脏、膈疝和脐疝NT用于染色体异常筛查

NT检出率：高危人群：40～62％低危人群：29～91％NT+血清指标联合孕早期：90％，假阳性5％孕中期：94％，假阳性5％NT+鼻骨缺失85％，假阳性1％NT+NB+serumDR92%FPR1%NT+其他胎儿畸形NT增加的可能的机制

心功能不全头颈部静脉淤血

淋巴回流障碍皮肤不同成分，如三体，皮肤的透明脂酸含量增加胎儿贫血

先天感染NT测量示意图NT异常处理流程

NT异常：染色体核型分析如染色体正常：

16周后进行详细的超声检查：包括胎儿超声心动检查，正常者随访早孕期和中孕早期对胎儿畸形的筛查和诊断（2）

无脑儿：最早12周前脑无裂：最早14周水囊状淋巴管瘤某些畸形和异常可在11~14周诊断：严重的先天性心脏病、骨骼系统发育异常、脐膨出和腹壁裂、巨膀胱等适用于有畸胎分娩史、胎儿异常高危因素者或医疗资源丰富而患者又有要求者三、中孕期超声检查

中期妊娠常规超声检查

包括一般的超声检查和系统超声检查目的：主要是胎儿畸形的检查和帮助核对孕周等一般超声检查内容：生物测量、脊柱、胎儿胸腹部和附属物的描述适宜的孕周20~24周，美国建议18~20周20~24周系统超声检查

适应症和目的：对常规筛查可疑胎儿异常或有胎儿畸形的高危因素者（建议对所有有条件者都进行胎儿系统的超声检查）内容：除生物测量和附属物外，要检查：头颈：小脑、脉络丛、枕池、侧脑室、脑中线、透明隔腔、颅骨形状、胎儿的面部结构脊柱：连续性、弯曲程度、骨化程度等胸部：肺，心脏（位置，大小，心率，四腔心，流出道）有无胸水腹部：前腹壁，腹壁与脐带结合处，肾脏和膀胱，肝脏和肠管，有无腹水等肢体：双腿和双臂（四肢长骨）同美国2008年常规胎儿畸形的种类

畸形发生率：2％，严重的致死性畸形率0.5%

产前诊断超声检查可发现60~80%的畸形.主要畸形：神经管畸形心血管系统畸形泌尿系统畸形消化道畸形骨骼系统畸形染色体异常综合症等神经系统畸形或异常

发生率最高种类:

无脑儿综合症脑脊膜膨出脊柱裂综合症:Dandy-Walker综合症全前脑无裂畸形脑室轻度扩张

颜面部和颈部畸形

唇裂和唇腭裂颈部畸胎瘤淋巴囊肿甲状腺肿胎儿颜面部

23周唇裂，引产后证实

胸部异常

肺囊肿膈疝腹部及消化道畸形

十二指肠闭锁小肠梗阻或闭锁先天无肛脐膨出腹裂畸形泌尿系统畸形或异常

肾缺如肾发育不良多囊肾肾盂积水其他畸形

骨骼系统畸形肢体异常水肿儿肿瘤几种常见异常情况的分析和处理

侧脑室轻度增宽胎儿肾盂扩张脉络丛囊肿左心室内强回声光点：乳头肌和腱索的反射股骨短、肱骨短（短于均数的10%）单脐动脉羊水过多羊水过少中孕期超声软标志处理

超声标记：结构畸形、股骨短、肱骨短、肾盂扩张（>4mm），NT>6mm，肠管高回声、脉络丛囊肿≥10mm、小指指骨发育不良、马蹄内翻足、单脐动脉、心内强回声单一超声软标志：无须特殊处理，按照血清筛查结果或孕妇年龄处理两个以上：建议羊水穿刺进行核型分析针对性超声检查

适应症：系统检查中可疑异常的脏器或部位如针对胎儿心脏行超声心动检查；对胎儿或孕妇的特殊问题的重点检查如：评估羊水、脐血流、胎盘位置、估计体重等内容：根据个体情况确定检查内容

胎儿超声心动检查

心脏畸形：6~8‰,北京市0～5岁儿童的首要死亡原因，出生缺陷的首位四腔心切面：40～50％胎儿心脏畸形四腔心切面呈异常大动脉切面可提高20％的诊断率主要诊断出的先心病：室缺、左心发育不良、房室隔缺损、单心室、右室双出口、法洛四联症、三尖瓣下移等容易漏诊者：小房缺和室缺、法洛四联症、大动脉转位、主动脉缩窄等四、染色体异常综合征的超声特点

常见的染色体异常

21三体

18三体

13三体

45XO21三体

NT异常：10~14周cut-offvalue：3mm心脏畸形：心内膜垫缺损Flatfacies腹腔内强回声短头指弯曲肾盂宽股骨短特别提示：60%的21三体没有结构畸形13三体

心脏畸形淋巴囊肿唇腭裂全前脑无裂畸形FGR神经管畸形脐膨出，多囊肾，多指18三体

胼胝体发育不良，神经管畸形心脏畸形脉络丛囊肿腕关节畸形FGR淋巴囊肿单脐动脉等脐膨出等病例1:

33岁G3P0585457 LMP2004，5，19，EDC2005，2，26。停经34天，尿HCG（+）13周多谱勒闻及胎心，停经5个月胎动孕前3个月开始服用叶酸，为计划妊娠17周，BPD3.3cm，FL：1.4cm21周BPD4.5cm,FL:2.7cm32+2周BPD7.6HC26.3,AC22.7FL5.0

UmA:S/D:2.7病历2:18三体病历2:18三体病例3:29周，FL4.3(25周)染色体46xx,17+q,室间隔缺损了解超声检查的局限性

仪器和技术条件胎儿体位不适合、胎体遮挡羊水量异常过少或过多胎动孕妇本身肥胖某些畸形和异常动态变化，表现在不同的孕周等检查者的技术和经验上述因素导致胎儿畸形检出率不可能达到100%，临床医生有责任和义务交代患者存在的问题

缺乏经验的超声筛查会增加费用和心理负担高的假阳性和假阴性率严重后果可导致一个实际正常的胎儿的生命的终结另一方面患者期待值过高导致医疗纠纷的增加诊断畸形的灵敏度13.3~82.4%五、胎儿附属物异常的诊断

单脐动脉脐带缠绕前置胎盘胎盘植入胎盘早剥前置胎盘的超声诊断

(thediagnosisofplacentapreviabyultrasonography)

胎盘移动现象（placentamigration）早中孕期胎盘低置率4-10%孕晚期其中90%以上resolved但中央性大约２６％仍为前置，边缘性和部分性的只有２.５％在孕晚期还是前置胎盘。前置胎盘合并胎盘植入

（Placentaaccreta

）

定义：胎盘异常附着于子宫蜕膜，或侵蚀到子宫肌壁，甚至达子宫的浆膜层。发生率：前置胎盘合并胎盘置入率为１０％。前置胎盘合并胎盘植入

（Placentaaccreta

）

超声影像:胎盘与子宫壁间的无回声带缺失子宫浆膜与膀胱壁间的高回声缺失胎盘组织的回声出现在子宫浆膜面.胎盘早剥的超声诊断

胎盘早剥的诊断主要依据:

病史,临床表现和体征超声作为辅助检查,有时起到非常重要的作用:慢性剥离,部分剥离超声检查阴性不能除外胎盘早剥病例

35周,阴道出血,少于月经量规律宫缩,弛缓好胎动未见异常孕期多次阴道出血史既往不良孕史,反复流产史,子宫纵隔切除术史B超六、3-D(3-dimensionalultrasonography)

超声的产科应用和MRI

应用3D超声检查可以提高10％的敏感性？直观、具体、准确但费时、费用高、目前缺乏经验MRI在一些情况下(母体肥胖,羊水过少或胎头衔接等)协助超声诊断胎儿畸形并研究胎儿发育，是安全的，特别优于超声的是其可以评价大脑皮质发育。特别在脑室轻度扩张时应用.一、胎儿生物测量意义

确定胎龄胎儿生长发育评价胎儿体重估测胎儿畸形诊断如骨骼系统异常的诊断二、胎儿生物测量常规内容

胎心率和胎动孕囊(GestationalSac)头臀长(Crown-rumplength,CRL)双顶径(BiparietalDiameter,BPD)头围(HeadCircumference)腹围(AbdominalCircumference)股骨长(FemurLength)Doppler血流其他测量：小脑横径、胎足、眼眶距离等二、胎儿生物测量常规内容

胎心率和胎动孕囊(GestationalSac)头臀长(Crown-rumplength,CRL)双顶径(BiparietalDiameter,BPD)头围(HeadCircumference)腹围(AbdominalCircumference)股骨长(FemurLength)Doppler血流其他测量：小脑横径、胎足、眼眶距离等正确确定胎龄的意义

所有一切的临床处理都与胎龄有关产前诊断:取绒毛,羊水穿刺,唐氏综合症的筛查

IUGR的诊断与处理是否是早产或过期产?中止妊娠的时机胎儿畸形时的处理经典的核对孕周方法

月经史早孕期盆腔检查尿妊娩(+)的时间胎动出现的时间生后新生儿查体确定孕龄方法比较

方法精确度IVF±1天诱发排卵±3天人工受精±3天单次性交记录±3天基础体温测量±4天孕早期盆腔检查±2周孕中期体检±4周孕晚期体检±6周CRL±8%孕中期(BPD,HC)±8%关于月经史

很多人记不清末次月经或错误理解月经不规则受避孕药物影响排卵延迟或提前,Matsumoto等研究显示月经规则者约20%

发生排卵延迟(17%)或提前(3%)Campbell等发现以孕中期单一的BPD来核对出的预产期要比末次月经计算出的预产期精确的多因此需要超声检查来核对孕龄!(一)孕早期核对孕龄方法

平均孕囊直径(孕囊长径+横径+前后径/3,MSD)当胚胎出现(7周)后MSD则不再准确头臀长(CRL):

用于孕早期(7~13周)，胚胎20～60mm

误差:3to5天

11周后精确度降低(二)孕中期核对孕龄方法

BPDBPD在9~16周时是与胎龄最相关的参数20周前误差范围±7天孕末期不准确,24~30周,误差为±2.2周,36~42周,误差为±3.2周胎儿头颅形态不同导致误差增加

BPD是最早用于确定胎龄和评价胎儿生长发育的参数(三)孕中晚期核对孕龄方法

FL误差：随着孕龄误差增大.12~18周时为±1周,18~24周: