肠内外营养护理新进展

1、肠内外营养护理新进展肠内外营养护理新进展临床营养支持十分重要！临床营养支持十分重要！近半个世纪以来，临床营养的理论和实践日益成熟，已经被公认为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分。 临床使用情况如何呢？临床使用情况如何呢？ 营养支持方法营养支持方法 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养肠外营养（肠外营养（PNPN）静脉途径供）静脉途径供应病人所需要的营养要素应病人所需要的营养要素, ,包括包括碳水化合物碳水化合物、脂肪乳剂脂肪乳剂、氨基酸氨基酸、维生素维生素、电解质电解质、微量元素微量元素、水水。

2、以维持营养。以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继续生长、发育幼儿可以继续生长、发育 。营养支持方式营养支持方式肠内营养（肠内营养（ENEN）是经胃）是经胃肠道提供代谢需要的营肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养养物质及其他各种营养素的营养支持方式素的营养支持方式 ，途，途径包括口服和各种管饲。径包括口服和各种管饲。原则原则：当肠道有功能并：当肠道有功能并能安全使用它。能安全使用它。有利于改善门脉系统循有利于改善门脉系统循环环有利于恢复肠蠕动功能有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的有利于促进胃肠道激素的分泌分泌有利于维持肠屏障功能有利于维持肠屏障功

3、能, ,减少肠道细菌易位减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格营养全面、安全、价格低廉低廉操作简单，便于临床护操作简单，便于临床护理理优点优点肠内营养肠内营养EN vs. PN-降低并发症的发生率降低并发症的发生率相对于相对于PNPN早期早期ENEN显著降低重症患者高血糖的发生率达显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% 30% (95% CI -57% to -3%) CI -57% to -3%) 早期早期ENEN显著降低感染性并发症

4、的发生率达显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)8% (p=0.001)Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.EN vs. PN - 缩短住院时间缩短住院时间早期早期ENEN较较PNPN显著缩短住院时间显著缩短住院时间1.21.2天天 (p=0.004) (p=0.0

5、04) 并发症直接影响住院时间。并发症直接影响住院时间。ENEN相对于相对于PNPN可减可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：少下述疾病的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Paren

6、ter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.EN vs. PN-减少减少20%的医疗费用的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20% 降低医疗费用，降低医疗费用，EN是首选是首选Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.肠内营养的护理不良事件肠

7、内营养的护理不良事件堵管与脱管堵管与脱管腹泻腹泻反流与误吸反流与误吸高血糖高血糖 连接错误连接错误 输注途径输注途径给药错误给药错误不良事件不良事件一、反流与误吸一、反流与误吸p输注途径？输注途径？p输注方式？输注方式？p机械通气机械通气? ?p体位？体位？p胃工作正常吗？胃工作正常吗？p意识障碍？意识障碍？p镇静？镇静？肠内营养通路肠内营养通路经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口( (1 1月月)PEJ)PEJ鼻胃管鼻胃管( (3030天天) )首选首选, ,最常用最常用手术放置胃造手术放置胃造口管口管( (1 1月月) )手术放置空肠造手术放置空肠造口管口管( (1 1月月) )鼻空肠管鼻

8、空肠管( (4242天天) )经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口( (1 1月月)PEG)PEG肠内营养管饲的各种器械肠内营养管饲的各种器械橡胶胃管橡胶胃管不抗酸易腐蚀不抗酸易腐蚀易损坏弹性差易损坏弹性差管壁厚管腔小管壁厚管腔小有异味质量重有异味质量重每周更换每周更换 塑料胃管塑料胃管聚氯乙烯，聚氯乙烯，PVCPVC管道柔软易曲管道柔软易曲长期放置管道长期放置管道变硬，可能含变硬，可能含有致癌物有致癌物 每周更换每周更换 硅胶胃管硅胶胃管质地轻管壁薄质地轻管壁薄弹性好无异味弹性好无异味柔软易曲，对柔软易曲，对机体刺激性小机体刺激性小管道通明便于管道通明便于观察，观察，3-53-5周更周更换换 导

9、丝胃管导丝胃管聚氨酯，细、聚氨酯，细、软、易曲，生软、易曲，生物相容性好，物相容性好，耐胃酸腐蚀，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结管壁薄但很结实，价格较贵实，价格较贵90-18090-180天更换天更换 胃胃 管管营 养 剂 形瑞瑞 代代瑞瑞 能能瑞瑞 素素能全力能全力百普力百普力维维 沃沃瑞瑞 先先置管方法的改进一、屏气法插胃管：一、屏气法插胃管：方法：方法：当胃管通过咽部时, 嘱患者屏气至少10 s,当胃管达 30 40cm 时, 嘱患者停止屏气并深呼吸,继续将胃管插至预测长度, 证实在胃内后,嘱患者平静呼吸,固定胃管。置管方法的改进二、口含维生素二、口含维生素C 片插胃管片插胃管方法：方法：在插

10、胃管之前 1 min,口腔含化 1 片维生素 C鼻饲器材的改进一、鼻肠营养专用管的使用一、鼻肠营养专用管的使用普通胃管口径较粗，质地较硬。相对而言鼻肠营养专用管较细且柔软，对鼻咽部及口咽部刺激性小。输注途径选择原则输注途径选择原则鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃( (肠肠) )管饲管饲否否胃造口术胃造口术否否空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间44周周? ? 管饲喂养管饲喂养输注方式输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次性一次性输注输

11、注每次每次200 ml200 ml，每日每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心腹泻、恶心呕吐，增加呕吐，增加护士工作量护士工作量间歇性间歇性重力滴注重力滴注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-64-6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常胃肠道正常或病情不严或病情不严重时可耐受重时可耐受下床活动时下床活动时间增加，类间增加，类似正常摄食似正常摄食的间隔时间的间隔时间增加护士工增加护士工作量作量胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多连续输注连续输注（泵入）（泵入）

12、12-24h12-24h泵辅泵辅助小肠输注助小肠输注危重病人危重病人空肠造口空肠造口耐受性好耐受性好并发症少并发症少副反应轻副反应轻容易接受容易接受活动时间少活动时间少鼻饲器材的改进二、恒温营养泵的应用二、恒温营养泵的应用滴注时用恒温营养泵持续喂养,根据患者适应性调节输入速度,控制营养液温度3740文献：文献：8686所医院肠内营养给予方式所医院肠内营养给予方式p 重力滴注重力滴注：占占61.2%61.2%p 泵输注法泵输注法：占占30.7%30.7%p 仍有仍有8.1%8.1%的病人肠内营养还是以的病人肠内营养还是以推注方式推注方式给予给予p 其中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位其

13、中，重力滴注比例最高为外科，泵输注比例最高位ICUICU输注泵显著降低肠内营养并发症输注泵显著降低肠内营养并发症三组病人鼻饲后食物反流发生率比较三组病人鼻饲后食物反流发生率比较黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的黄忠琴等，机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较，比较， 护士进修杂志护士进修杂志p可以精确控制肠内营养液的输注可以精确控制肠内营养液的输注 ，有效减少胃和食管不适的发生，有效减少胃和食管不适的发生p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返营养泵给予较重力滴注显

14、著改善安全性，包括降低腹泻、呕吐、返 流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖流和吸入性肺炎的发生率，并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12hospital patients.Gut2003,52:1-12误吸误吸-机械通气机械通气加拿大：加拿大：10141014

15、例机械通气患者的多中心、前瞻性队列例机械通气患者的多中心、前瞻性队列研究表明，研究表明，误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素误吸是呼吸机相关性肺炎的独立危险因素体体 位位抬高床头抬高床头30-4530-45，你做到了吗？，你做到了吗？p研究目的：确定机械通气病人半卧位的可研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防行性以及预防VAPVAP效果的实验研究效果的实验研究p研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误人胃液反流增加，取半卧位可将为内容物误吸到最低程度，半卧位能减少吸到最低程度，半卧位能减少VAPVAP的发生的发生床

16、头抬高角度推荐床头抬高角度推荐正确评估床头抬高的角度正确评估床头抬高的角度胃肠动力障碍胃肠动力障碍Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Metheny NA , et al. Am J Crit Care.2008 Nov;17(6):512-9 Nov;17(6):512-9 胃内残留量（胃内残留量（GRVGRV）1. 1.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，维持原速度；，维持原速度；2. 2.胃内残留量胃内残留量100 ml100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/h20ml/h；3. 3.胃内残留量胃内残留量200 ml200

17、ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C C级推荐）级推荐）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006） 误吸的防治误吸的防治喂养前喂养前喂养中喂养中喂养后喂养后鼻肠管、鼻肠管、PEGPEG肠内营养泵肠内营养泵监测胃潴留监测胃潴留暂停暂停ENEN确定管道确定管道位置正确位置正确加强监测加强监测及时吸出及时吸出吸入物吸入物严

18、格执行严格执行四度原则四度原则加强监测加强监测二、腹泻二、腹泻定义定义由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数33次次/d,/d,粪便量粪便量200g/d,200g/d,其中水分其中水分 粪便总量的粪便总量的85%85%肠内营养相关性腹泻的诊断标准肠内营养相关性腹泻的诊断标准应用肠内营养应用肠内营养2d2d后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降后，出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转腹泻的原因腹

19、泻的原因腹泻的原因及对症处理腹泻的原因及对症处理输注速度过快输注速度过快污污 染染 营养液配方营养液配方抗生素滥用抗生素滥用喂养速度从喂养速度从20ml/h20ml/h开始，开始，视机体耐受情况逐渐增加视机体耐受情况逐渐增加管饲物品不洁净，每日更换输液管管饲物品不洁净，每日更换输液管/ /袋，袋，现配现用，冰箱内保持不得超过现配现用，冰箱内保持不得超过24h24h不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、不耐受乳糖、膳食纤维不足、脂肪吸收不良、渗透压过高，渗透压过高，选用合适的营养液配方选用合适的营养液配方菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物菌群失调，应根据化验结果及时选用抗真菌药物腹泻的

20、护理流程腹泻的护理流程严格执行三度原则严格执行三度原则 寻寻 找找原原 因因对症对症处理处理皮肤皮肤护理护理心心理理护护理理加强肛周皮肤护理，预防压疮加强肛周皮肤护理，预防压疮做好心理护理，遵医嘱给药做好心理护理，遵医嘱给药三、堵管与脱管三、堵管与脱管怎样通过管道提供药物怎样通过管道提供药物? ?将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释将所有药物分开压碎（需要用药前才将药物压碎），溶解或稀释分别给予药物，给药后用分别给予药物，给药后用20ml-50ml20ml-50ml水冲洗管道水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合（改变生物利用度，管道阻塞，不要将药物与肠内营养彼此混合（改变

21、生物利用度，管道阻塞，微生物污染）微生物污染）堵管的防治措施堵管的防治措施冲管的推荐意见冲管的推荐意见脱管的防治措施脱管的防治措施-管道固定管道固定交叉分支固定法交叉分支固定法螺旋固定法螺旋固定法高举平台法高举平台法四、高血糖四、高血糖应激性高血糖应激性高血糖ICUICU中普遍存在的一种临床现象中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素直接影响各类重症患者预后的独立因素中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)(2006)高血糖的处理高血糖的处理p根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰岛素输注剂量（A A级推荐）级推荐）p停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养p胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时-2 -2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4 4小时检测小时检测1 1次（次（D D级推荐）级推荐）p血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1 1次次-3 -3次（次（D D级推荐）级推荐）p急性脑卒中患者血糖控