颧骨复合体骨折解剖复位与选择性固定

1、颧骨复合体骨折解剖复位与选择性固定颧面部的形态与颧骨复合体的形态息息相关，颧骨复合体位置的改变可对咬合及下颌运动产生影响。临床上所谓颧骨复合体骨折 (zygomatic complex fracture，ZCF) 是指以颧骨及以其为中心的邻近骨区域所发生的骨折，也称为颧 - 眶复合体骨折(orbitozygomatic complex fracture，OZCF)、颧 - 上颌复合体骨折(zygomaticomaxillary complex，ZMCF)。ZCF 的治疗涉及到形态与功能，所以其治疗尤为重要，治疗方式的选择取决于患者的临床表征、症状以及功能状况。ZCF 后如仅有轻度移位、畸形不明

2、显、无张口受限及复视等功能障碍者，可行保守观察；有明显移位、粉碎性或陈旧性骨折，而且伴有面部畸形及张口受限、复视、眶下神经麻木等功能障碍者，应选择手术治疗；虽无功能障碍而有显著畸形者也可考虑手术治疗。ZCF 的手术治疗中，解剖复位与选择性固定是其核心内容。一、ZCF 的解剖复位（一）ZCF 复位的手术径路及方法1选择手术径路的原则：能较好地显露骨折断端、便于施行有效的复位和同定，切口尽可能隐蔽，尽量减少继发性损伤的可能性。因此，应根据患者面部畸形、功能障碍的程度及骨折的不同类型，选择不同的手术人路及复位技术。2临床常用的复位方法：头皮冠状切口径路、颞部 Gillies 切口径路、上颌前庭沟切口

3、径路、下颌升支前缘切口径路、眉弓切口径路及经皮径路复位等。头皮冠状切口能广泛暴露眶缘、眶壁、颧骨体、颧弓、额骨、鼻骨以及上颌骨前壁，能对 ZCF 进行颧额缝、颧颞缝、各骨折块断端的直接复位与固定；尤其是对于这些部位的粉碎性骨折及错位愈合畸形，术者能够在直视下进行准确的解剖复位和可靠固定，在临床上应用较多。对冠状切口难以达到的颧牙槽嵴处骨折，辅以口内前庭沟切口，向上暴露颧牙槽嵴、上颌骨前壁的眶下孔平面及梨状孔缘。颞部 Gillies 切口径路复位、下颌升支前缘切口径路复位、经皮径路复位等创伤较小，适用于简单的 ZCF 复位。临床上，对于复杂的 ZCF 多采用联合几种手术人路对颧骨复合体进行多点显

4、露，以确保骨折的解剖复位。（二）ZCF 复位的标准ZCF 手术中最重要的步骤就是术中判断骨折是否得到正确的复位。颧骨的突度与面中份的宽度存在关联性，如果颧骨体向侧方旋转，则颧骨高点向后方移动，因此 ZCF 的复位必须保证颧骨突点正确地向前方突出。如果发现颧骨扁平，则说明颧骨并没有被正确地抬升复位。手术野暴露不充分时，必须触诊判断眶缘是否复位。眶缘连续而光滑并不足以说明 ZCF 复位正确，临床常错误认为眶下缘和眶侧缘的解剖位置恢复后颧骨复合体即恢复了正常的解剖位置，术中仅恢复眶下缘和眶侧缘的解剖位置壁并不能保证整个颧骨复合体的解剖复位，颧骨体仍有可能发生近中向的旋转。与颧骨体相连接的额蝶突、上颌

5、突、颞突和眶突四个解剖标志中，至少有 3 处恢复其正常的解剖位置后才能保证 ZCF 得到了正确的复位，仪有 2 个突起恢复其解剖位置是不够的。颧上颌支柱是判断 ZCF 是否复位的有价值的参照标志之一，通过口内前庭沟切口显露颧上颌支柱的过程中，可以很好地暴露眶下缘。尽管颧额缝区是颧骨最坚强的支柱，但是颧额缝也是整个颧骨复合体中最不可靠的复位参考标志。ZCF 三维复位的关键在于处理好五个区域，即颧颞支柱区、眶外侧壁内侧面蝶骨大翼区、眶底区、颧上颌支柱区、颧额缝区，其中，蝶骨大翼内侧面的处理尤为重要，是准确复位的可靠参照标志，越来越受到临床的重视。当眶下缘及颧额区复位后，颧蝶区仍可能错位，此时颧骨可

6、能前突或突出不足；只有当颧蝶缝对齐后，正确的颧骨体的位置才能被建立。当上颌窦前外侧壁骨折时，颧上颌支柱对位困难，颧额缝及眶下缘对位不足以恢复颧骨的正常位置，而颧蝶区对位为颧骨体的三维复位提供了可靠的依据。此外，由于解剖位置较深和受眶内容物的保护，颧蝶区不易发生粉碎性骨折，骨折线一般较清晰，易于对位。与此同时，ZCF 解剖复位的另一重要因素是颧弓形态的恢复，恢复颧弓前后向距离及外侧突度是纠正颧突点位置、重建面部高度和面容突度的关键。临床病例术后仍存在面中部一定程度的塌陷及面部横径过宽，多与不重视颧弓形态的恢复、面中部受到破坏的骨架未精确重建有关。（三）ZCF 复位的顺序有学者认为以颧蝶缝复位作为

7、颧骨复位的参照，应按照颧额缝、蝶颧缝、眶下缘、颧上颌缝的顺序复位；也有学者强调颧弓在面中部复杂性骨折治疗中的重要性，认为颧弓准确复位不仅恢复了面中部眶架的完整性，也为确立面中部正常宽度和突度提供了重要的解剖依据，因此颧弓应首先被固定。当 ZCF 合并有颧弓根部骨折，如果忽视颧弓根部骨折，即使整个 ZCF 都行坚强内固定，颧骨体在强大的肌张力作用下仍然不可避免地后移，难以保持颧骨体的正常解剖位置，因此首先应使颧弓根部复位。颧弓根部首先复位，一是在前后方向恢复了颧弓根与颞骨基部的解剖关系；二是在水平方向恢复了颧弓的弧度，使颧骨的复位有了较明确的参照；实际上以上两种观点并不冲突。在颧骨复合体复位手术

8、中，首先应当选择解剖位置相对稳定的部位开始，遵循“由固定端向活动端”的顺序。颧额缝、蝶颧缝、颧弓根部与颅骨相连，是解剖位置比较稳定的部位，首先应当对这些部位的骨折复位，以获得可靠度较高的复位。（四）计算机导航系统辅助手术在 ZCF 复位中的应用颧骨与周围骨骼解剖关系给颧骨骨折的复位造成了困难。复杂的 ZCF 的手术治疗不仅要做颧骨、颧弓的复位，而且要重建颧骨体的外形与轮廓，尤其是外形高点和突度。复杂的 ZCF 在复位过程中没有可靠的复位参照；相邻器官如眼、鼻等往往制约了复位，手术中还有可能因为患侧软组织的肿胀而影响与对侧颧骨体外形轮廓的对比。因此，手术治疗的难度较大，效果不理想。近年来，以计算

9、机导航系统辅助手术为代表的计算机辅助外科技术在 ZCF 手术治疗中应用日益广泛。计算机导航系统辅助手术以术前影像数据为基础，应用图形处理软件，镜像翻转复制健侧颧骨、颧弓和眶骨的位置，术中根据术前计划，在实时导航下引导 ZCF 的复位 (图 1-3)。计算机导航系统辅助手术可显著提高 ZCF 复位的精确性及准确性。虽然计算机导航系统术前计划模拟的手术效果与临床实际操作可能有一定差距；但是计算机导航系统所进行的手术设计，在虚拟手术与实际临床操作间起到了桥梁作用。相信随着科学技术的发展，计算机导航系统辅助手术在复杂的 ZCF 治疗领域中的应用前景将更加广阔。二、ZCF 的选择性固定ZCF 手术另一个

10、关键步骤就是在正确复位后决定是否需要固定以及如何固定。多数学者认为咬肌的牵拉是 ZCF 复位后再移位的重要原因，因为咬肌向下方的牵拉有可能使颧骨体在骨折愈合前发生旋转移位，所以 ZCF 的单纯复位并不能使颧骨复合体获得足够的稳定性。但尚无直接证据可以证明嚼肌的牵拉力是 ZCF 复位后发生再移位的主要原因。有学者指出 ZCF 复位后稳定性的关键在于骨折断端的状况，如果不是粉碎性骨折，即便没有固定装置亦可保持一定的稳定；粉碎性骨折将增加其复位后的不稳定性，则需要采用有效的固定方式。（一）ZCF 固定的选择颧骨骨折复位后，如需保持一定的复位力量使颧骨体保持在正确的解剖位置以维持其稳定性，则需要进行固

11、定；复位后骨折断端能保持正确的复位关系并维持稳定，而且在颧骨或颧弓上施加较小力量时，骨折块不发生移位，则可以不固定。一般移位程度小的骨折在复位后不进行固定亦可获得较好的稳定性；在手术中如质疑复位的稳定性，则最好固定。绝大多数的颧骨骨折复位后需要固定，原因有两点：上颌骨颧突和颧弓前份为咬肌附丽处，对颧骨体有向下、后的牵拉作用而使骨折发生再移位；颧突突出于面中份，术后易受外力发生再移位。（二）ZCF 固定部位的选择ZCF 手术固定中的另一关键问题就是选择何种方式的固定以防术后移位。关于选择 ZCF 固定部位的观点不尽相同。但可以肯定的是 ZCF 的固定部位选择与骨折的类型有关。选择固定部位的主要依

12、据是骨折的严重程度和移位情况。由于 ZCF 的类型各异，因此各种 ZCF 的固定具有其特点。典型的颧弓“M”形骨折复位后一般无需固定；对于仅仅下端内陷或外翘移位的骨折，复位后只做颧牙槽嵴固定即可；骨折内陷并有下垂，还需要固定颧额缝；当骨折移位发生旋转时，一般要颧牙槽嵴、颧额缝和眶下缘三点固定；伴发颧弓骨折移位者，还必须增加第四点颧弓固定。颧骨骨折复位后稳定性还与其各个连接端的粉碎程度有关，各连接端粉碎性骨折需要增加固定点以增强其稳定性。总之，应强调颧额缝、颧颞缝以及眶下缘或口内颧牙槽嵴处三点固定的治疗方法，这样才能够防止颧骨固定以后的轴向旋转所导致的固定失败或骨断端再错位。必须强调，治疗 ZC

13、F 时在保证复位稳定的前提下，应尽量减少不必要的固定。因为“过度固定”对提高临床效果无助，相反会加大手术创伤，增加术后软组织畸形的发生率。（三）ZCF 固定中接骨板的选择ZCF 固定后的稳定性在一定程度上取决于接骨板和固定点的选择。ZCF 坚强内固定的原则如下。1水平支柱：用微型板固定，目的是抗拉。2垂直支柱：可以采用小型板固定，目的要抗拉和抗扭。3颧牙槽嵴：由于颧牙槽嵴是上颌骨主承力轨迹，受力较大，因此固定这个部位可恢复颧上颌骨承力结构，并支撑颧骨，防止下沉、内陷、外翘。4颧额缝：这是颧上颌骨次承力轨迹，又是骨折旋转移位的轴点，可用小型钛板周定，但此处放置小型板可能造成皮下可触知的隆突，所以

14、一般此处应用微型钛板，但前提是保证固定的稳定性。5眶下缘：这是颧上颌骨的水平力柱，受力小，解剖复位后比较稳定，可以不同定，但当旋转时，则必须固定，可以用微型钛板。6眼眶周围：尽量使用较薄的接骨板，防止局部产生突出感。7颧弓：这是面侧水平力柱，一般用微型钛板固定即可，当发生多段骨折或预计眶下缘不固定时，可用小型板固定，以克服肌肉拉力和骨形态本身的变应力；颧弓后部的矢状骨折可以用拉力螺钉固定，但是螺钉要远离关节，固定在颞下窝后上方。关于 ZCF 固定中小型板的应用，临床存在一定的争议。小型板的不利之处较多，如处理不稳定性或粉碎性颧骨骨折时，颧上颌支柱区小型板固定可能导致前突；小型接骨板用于颧弓可能

15、导致颧弓向外侧移位；眶下缘的接骨板还会引起慢性炎症、睑水肿、外翻等。因此，对小型板应慎重选择性应用。在选择接骨板的类型时，应当考虑到重要解剖结构如牙根、眶下神经等的位置。如通过颧上颌支柱的骨折位置较低，可以选择“L”、“T”或“Y”形接骨板，以使低处的两个螺钉位于牙槽突根尖水平以上水平排列，既避免损伤牙根，又起到了稳定同位的作用。此外，伴有骨缺损的骨折应当选择长的接骨板跨越过骨缺损区，以利于骨折的愈合。目前，临床上 ZCF 除了采用钛板固定外，还可选择可吸收板。钛板固定操作相对简单，且强度可靠；但是也有一些不足之处，包括应力反应引起的骨吸收、在皮肤局部稍隆起引起的不适、未成年患者因面部发育的需要需二次手术取出等。可吸收板在一定时期内可降解，不存在以上问题；但是，可吸收板的缺点是强度较钛板稍差、费用稍高于钛板、操作稍复杂。对于移位程度不是特别严重的骨折，小型可吸收板的强度可以保证骨折固定后的稳定性。随着材料技术的发展，可吸收接骨板的强度会逐渐增加，费用将会逐渐降低，在 ZCF 固定中的应用将更为广泛。文章摘自中华口腔医学杂志2013 年 12 月第 48 卷第 12 期 P763-765书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶