第二十四章颈部疾病

1、颈部疾病颈部疾病 解剖生理概要 甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁 左右叶+峡部构成 两层被膜外+内解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要 甲状腺的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素增加全身的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解促进人体的生长发育及组织分化单纯性甲状腺肿 病因 甲状腺素原料（碘）缺乏 甲状腺素需要量增高 甲状腺素的合成、分泌障碍单纯性甲状腺肿 临床表现 弥漫=结节=囊肿（甚至囊内出血） 压迫症状呼吸、吞咽困难，声音嘶哑 严重压迫症状气管塌陷、静脉回流障碍单纯性甲状腺肿 辅助检查 放射性核素扫描 超声单纯性甲状腺肿 诊断 病史、体征、辅助检查单纯性甲状腺肿 治疗 生理性甲状

2、腺肿，多吃富碘食品 20岁以下单纯甲状腺肿病人给予小量甲状腺素制剂30-60mg bid 手术治疗单纯性甲状腺肿 手术指征 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状 胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作 结节性甲状腺肿继发功能亢进 结节性甲状腺肿亦有恶变甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲亢的分类原发性甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤各类甲亢的特点甲亢的临床表现 甲状腺肿大 高代谢症状脉率增快及脉压增大尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志甲亢的辅助检查 基础代谢率测定基础代谢率测定常用计算公式：基础代谢率（脉率常用计算公式：基础代谢率（脉率脉压）脉压）11111

3、1。测定要在完全安静和空腹时进行。测定要在完全安静和空腹时进行。增高至增高至20%20%30%30%为轻度甲亢，为轻度甲亢，30%30%60%60%为中度，为中度，60%60%以上为重度。以上为重度。仪器测定仪器测定甲亢的辅助检查 甲状腺摄碘甲状腺摄碘131131率的测定率的测定如在小时内甲状腺摄碘如在小时内甲状腺摄碘131131率超过人率超过人体总量的体总量的25%25%，或在或在2424小时内超过人体总量的小时内超过人体总量的50%50%，且吸碘且吸碘131131高峰提前出现，均可诊断为高峰提前出现，均可诊断为甲亢。甲亢。甲亢的辅助检查 血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常

4、倍左右T3测定对甲亢诊断有较高的敏感性甲状腺功能亢进的治疗内科治疗内科治疗放射线治疗放射线治疗外科治疗外科治疗甲亢的外科治疗 手术治疗指征1. 继发性甲亢或高功能腺瘤2. 中度以上原发甲亢3. 腺体较大伴压迫症状，或胸骨后 甲状腺肿4. 抗甲药或碘治疗复发，或长期服 药有困难甲亢的外科治疗手术禁忌症手术禁忌症青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术耐受手术术前准备 一般准备 术前检查 药物准备 是减低基础代谢率的重要环节 术前检查 颈部透视或摄片,了解气管有无受压或移位; 详细检查心脏有无扩大、杂音或心率不齐等，并作心电图检

5、查; 喉镜检查,确定声带功能; 测定基础代谢率,了解甲亢程度,选择手术时机。药物准备 可先服用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制甲亢症状，待症状控制后即改服1-2周的碘剂，再进行手术。 也可开始即服用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率小于+20%）后，便可进行手术。 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。术中术后注意事项 麻醉麻醉 颈丛麻醉颈丛麻醉: :可了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。可了解病人发音情况，避免损伤喉返神经。 气管内麻醉气管内麻醉: :巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神巨

6、大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的病人，仍可选用气管内麻醉。异常紧张的病人，仍可选用气管内麻醉。 手术操作手术操作 手术轻柔、细致，认真止血手术轻柔、细致，认真止血 注意保护甲状旁腺和喉返神经。注意保护甲状旁腺和喉返神经。 充分暴露甲状腺腺体；切除腺体数量应根据腺体大充分暴露甲状腺腺体；切除腺体数量应根据腺体大小或甲亢程度决定，通常需切除腺体的小或甲亢程度决定，通常需切除腺体的80%-90%80%-90%，并，并同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大同时切除峡部，每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为宜（约小为宜（约3-43-4克）。克）。 术后观察和护理术后观察和护理 服碘服碘 术

7、后主要并发症 术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象术后呼吸困难和窒息多发生在术后多发生在术后4848小时内，常见原因小时内，常见原因切口内出血压迫气管切口内出血压迫气管喉头水肿喉头水肿气管塌陷气管塌陷双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤临床表现临床表现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。进行性呼吸困难，烦躁，发绀，甚至窒息。颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血引起。颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血引起。处理处理立即床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，清除血肿立即床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，清除血肿如无改善，立即行气管切开如无改善，立即行气管切开情况好转后送

8、手术室进一步处理。情况好转后送手术室进一步处理。术后常规在病人床旁放置气管切开包和手套，以备急用。术后常规在病人床旁放置气管切开包和手套，以备急用。喉返神经损伤原因原因 大多因手术处理甲状腺下极时，大多因手术处理甲状腺下极时， 不慎将喉返神经切断、缝扎不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。或挫夹牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。 少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。结果结果 与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，切相关

9、。喉返神经含支配声带的运动神经纤维， 一侧损伤，大都引起声音嘶一侧损伤，大都引起声音嘶 哑哑 双侧损伤，使其损伤全支、前支或后支等不同的平面，可导双侧损伤，使其损伤全支、前支或后支等不同的平面，可导致失音或严重的呼吸困难致失音或严重的呼吸困难, ,甚至窒息甚至窒息 手术直接损伤者，术后立即出手术直接损伤者，术后立即出 现症状现症状 血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致，术后数日才出现症状血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致，术后数日才出现症状 暂时性损伤经理疗等处理后，一般可能在暂时性损伤经理疗等处理后，一般可能在3-63-6个月内逐渐恢复个月内逐渐恢复甲状腺下动脉和喉返神经的关系甲状腺下动脉和喉返神经的关系

10、v一般不必常规显露喉返神经一般不必常规显露喉返神经v甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉v当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止喉返神经损伤喉返神经损伤甲状腺下动脉的处理喉上神经损伤 原因原因 多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。 结果结果 喉上神经分内支喉上神经分内支( (感觉）感觉）甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低甲肌瘫痪，引起声带

11、松弛，音调降低 和外支（运动）和外支（运动）内支损伤，喉部粘膜感觉丧失，进食特别是内支损伤，喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。一般经理疗后可自行恢复。尽量靠近腺尽量靠近腺体处理上极体处理上极血管避开喉血管避开喉上神经外侧上神经外侧支支甲状腺上极的处理手足抽搐 原因原因 因手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致血钙浓度下因手术时误伤甲状旁腺或其血液供给受累所致血钙浓度下降至降至2.02.0mmol/Lmmol/L以下，神经肌肉应激性显著增高。以下，神经肌肉应激性显著增高。 预防：预防： 手术时注意保留腺体背面部分的完整；切下甲

12、状腺标本时手术时注意保留腺体背面部分的完整；切下甲状腺标本时要仔细检查有无误切，发现是设法移植到胸锁乳突肌中等，要仔细检查有无误切，发现是设法移植到胸锁乳突肌中等，均是避免此并发症的关键。均是避免此并发症的关键。 治疗治疗 限制肉类乳品和蛋类等食品限制肉类乳品和蛋类等食品 抽搐发作时，立即静脉注射抽搐发作时，立即静脉注射10%10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙10-2010-20毫升，症状轻的可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙毫升，症状轻的可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-42-4克，每日克，每日3 3次次 症状较重或长期不恢复者，可加服维生素症状较重或长期不恢复者，可加服维生素D3 D3 口服双氢速

13、变固醇油剂口服双氢速变固醇油剂 同种异体带血管的甲状腺同种异体带血管的甲状腺- -甲状旁腺移植甲状旁腺移植甲状腺危象原因原因 与术前准备不够，甲亢症状未能很与术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。好控制及手术应激有关。临床表现临床表现 高热（高热（3939摄氏度）摄氏度） 、脉快（、脉快（120120次次/ /分）同时合并神经、循环及消化分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱。若不及时处理，系统严重功能紊乱。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。至死亡。甲状腺危象治疗 肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂 碘剂：口服复方碘化钾溶液碘剂：口服

14、复方碘化钾溶液3 35 5mlml，紧急时紧急时用用1%1%碘化钠碘化钠5 51010mlml，加入加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500mlml中静脉点滴。中静脉点滴。 氢化可的松：每日氢化可的松：每日200200400400mgmg，静脉点滴。静脉点滴。 镇静：常用苯巴比妥钠镇静：常用苯巴比妥钠100100mgmg或肌肉注射冬眠或肌肉注射冬眠号半量，每号半量，每6 68 8小时小时1 1 次次 降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在使体温保持在3737左右。左右。 静脉输注大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧。静脉输注大量葡萄糖溶液补充能

15、量，吸氧。 有心力衰竭的，加用洋地黄制剂。有心力衰竭的，加用洋地黄制剂。甲状腺炎 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 常发生于病毒性上呼吸道感染之后，常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，本病多见于本病多见于30-40岁女性；岁女性； 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 自身免疫疾病，是甲状腺肿合并甲状自身免疫疾病，是甲状腺肿合并甲状腺低功的最常见原因腺低功的最常见原因甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤 分类：滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤 临床表现：颈部圆形或者椭圆形结节 诊断：超声检查 并发症：继发甲亢（20%）恶变

16、（10%） 治疗：手术治疗，切除范围包括瘤体及其周围1cm正常腺体，并送术中冰冻病理检查甲状腺癌 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男）-1%（女） 病因不明 除髓样癌外，起源于滤泡上皮细胞 甲状腺癌病理分型 乳头状癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌甲状腺癌病理分型 乳头状癌 60%成人甲状腺癌和和儿童全部甲状腺癌，常见于30-45岁女性，恶性程度低，80%中心性，多为单发病灶，无包膜，较早出现淋巴结转移，有时病灶微小（1cm)不易发现，预后较好甲状腺癌病理分型 滤泡状腺癌 20%，常见于50岁，生长快，中度恶性，病灶多为单发，有包膜，但不完整，有癌细胞侵润，手术时约

17、有15%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少甲状腺癌病理分型 未分化癌 约占15%（10%），按其细胞形态可分为小细胞和巨细胞两型，多见于70岁老年人，发展迅速，恶性程度甚高，很早转移淋巴结，也经血行转移至骨骼和肺，预后很差甲状腺癌病理分型 髓样癌 约占7%（5%），细胞排列成巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），分泌大量降钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移甲状腺癌临床表现 甲状腺结节明显增大 质地变硬 腺体在吞咽时的上下移动性减少甲状腺癌临床表现 侵润及压迫

18、症状神经：喉返神经、交感神经、颈丛神经食管、气管呼吸、吞咽困难 淋巴及远隔转移颈部包块，相关转移部位的表现甲状腺癌临床表现 髓样癌：5%-10%有家族史（常染色体显性遗传），双侧肿瘤，肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，表现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低的症状，血清降钙素多增高甲状腺癌诊断 约80%甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治疗，5年生存率高达75%以上，所以早期诊断很重要甲状腺癌诊断 病史注意的高危因素地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节成年男性甲状腺内的单发结节多年存在的甲状腺结节，短期明显增大儿童期曾接受颈部发射治疗者甲状腺癌诊断 体检：甲状腺多发结节多为良性，孤立结节中4%-5%为恶性 超声检查 甲状腺单发结节常规行核素扫描，如为冷结节，则10%-20%可能为癌肿 其他：包括CT、MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断甲状腺癌诊断 针吸细胞学检查操作正确，诊断正确率可达80% 金标准：病理检查甲状腺癌鉴别诊断 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 乳突状囊性腺瘤甲状腺癌治疗 以手术为主，手术包括甲状腺切除范围及颈部淋巴结