室性心律失常

1、室性心律失常室性心律失常 淮南东方医院总院心内科二区淮南东方医院总院心内科二区钱志刚钱志刚过早搏动 过早搏动 简称早搏。是指异位起搏点发出的过早冲动引起的心脏搏动，为最常见的心律失常。可发生在窦性或异位性（如心房颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。 起源部位分类 按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性早搏最常见，其次是房性，结性较少见。窦性过早搏动罕见。 早搏可见于正常人，或见于器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌病等。早搏亦可见于奎尼丁、普鲁卡因酰胺、洋地黄或锑剂

2、中毒；血钾过低；心脏手术或心导管检查时对心脏的机械刺激等。逸搏 当心脏高位节律点发生病变或受到抑制而出现窦性停搏或节律明显减慢时， 或其他原因 造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个 激 动心房或心室，称为逸搏。而出现 3 个或 3 个以上连续逸搏时，称为逸搏心律。 逸搏心律分类 根据逸搏发生部位的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三种，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常见的一种。当房室交界性节律明显减慢时，低位心室起搏点就会发出一个激动心室，称室性逸搏心律。过缓的室性逸搏和过缓的室性逸搏律过缓的室性逸搏和过缓的室性逸搏律 延迟出现的延迟出现的QRSQRS波群具有室性

3、波群具有室性心搏基本特征。心搏基本特征。 逸搏周期逸搏周期3.03.0秒。秒。 过缓的室性逸搏连续出现过缓的室性逸搏连续出现 3次或次或3次以上。次以上。 心室率心室率20次次/分分。 室性逸搏和室性逸搏心律室性逸搏和室性逸搏心律 在较长的在较长的R-RR-R间期后出现间期后出现的的 具有室性心搏基本特征的具有室性心搏基本特征的 QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期1.51.53.03.0秒。秒。 室性逸搏连续出现室性逸搏连续出现3 3次或次或3 3次次 以上。以上。 心室率在心室率在20204040次次/ /分。分。加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律 略微提

4、早出现略微提早出现的具有室性心的具有室性心 搏基本特征的搏基本特征的QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期0.60.61.01.0秒。秒。 加速的室性逸搏连续出现加速的室性逸搏连续出现3 3 次或次或3次以上。次以上。 心室率在心室率在6060100100次次/ /分。分。逸搏是自身被动保护功能逸搏是自身被动保护功能 逸搏是一种被动性异位心搏，是继逸搏是一种被动性异位心搏，是继发于其他高位起搏点的停搏、传出发于其他高位起搏点的停搏、传出阻滞、或心动过缓等情况下发生的。阻滞、或心动过缓等情况下发生的。室早概念 在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引

5、起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室早。定义 室性心律失常是指异位激动形成的部位或折返环路在希氏束分叉以下的一组心律失常。临床分布 室性早搏（或室性期前收缩），简称室早，是临床上非常常见的心律失常，其发生人 群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者。临床症状差异 临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，且其临床症状与预后并无平行关系。认识室早的意义 正常健康人群以及各种不同心脏病患者的室性早搏，其临床预后各不相同。因此临床医生在处理室性早搏时，必须立足于病人本身，即什么样的早搏需要处理，怎样去规范化处理，怎样客观地去评估治疗效果是十分重要的

6、。正常心电图窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支心电图诊断 1.提早出现宽大畸形的提早出现宽大畸形的QRS波群，波群，T波与主波方向相反波与主波方向相反 2.早搏之前无与其相关的早搏之前无与其相关的P波波 3.代偿期呈完全性代偿期呈完全性 提早发生的提早发生的具有室性心搏基具有室性心搏基 本特征的本特征的QRS波群。波群。 多数伴有完全性代偿间歇。多数伴有完全性代偿间歇。 室间隔早搏室间隔早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏 右室肌性早搏右室肌性早搏 左室肌性早搏左室肌性早搏 右束支性早搏右束支性早搏 心室前壁早搏心室前壁早搏 左束支性早搏左束支性早搏

7、 心室后壁早搏心室后壁早搏 左前分支性早搏左前分支性早搏收缩早期室性早搏收缩早期室性早搏 舒张早期室性早搏舒张早期室性早搏收缩中期室性早搏收缩中期室性早搏 舒张中期室性早搏舒张中期室性早搏收缩晚期室性早搏收缩晚期室性早搏 舒张晚期室性早搏舒张晚期室性早搏联律间期指期前出现的异位搏动（早搏）与其前窦性搏动之间的时距。房性期前收缩的联律间期 应从异位 P 波起点测量至其前窦性 P 波的起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动 的 QRS 波起点测量至其前窦性 QRS 波的起点。 偶发室性早搏 频发室性早搏 室早二联律室早二联律间位性室性早搏室早三联律室早四联律连发三个室性早搏室性早搏诊断要点室性

8、早搏诊断要点 1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.10 2.早搏之前无与其相关的P波； 3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代偿期多呈完全性。 室性早搏不可怕室性心律失常的分类室性心律失常的分类 种类：室早、室速或室扑、室颤种类：室早、室速或室扑、室颤 以心电图图形分类以心电图图形分类 以发作时间分类以发作时间分类 以起源部位分类以起源部位分类 以血流动力学分类以血流动力学分类 以发病机制分类以发病机制分类 室性心律失常的分类室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏

9、病 以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。 室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质

10、性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关

11、系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏恶性室性心律失常定义定义 即致命性心律失常即致命性心律失常 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过以上的单形性室性心动过速速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 (和和) 心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心 衰竭衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动

12、室性早搏的RonT多源室早成对室早室性心动过速房室分离单形性和多形性室性心动过速室性心动过速室性心动过速诊断 室性早搏连续出现在三次以上；室性早搏连续出现在三次以上； QRS波群呈宽大畸形，心室率波群呈宽大畸形，心室率140200次次/分分 RR间期规整，或稍不匀齐间期规整，或稍不匀齐RR间期互差间期互差偶有超过偶有超过0.03秒者秒者室性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因多见于各种器质性心脏病，多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床临床特点特点非持续性室速：常无症状非持续性室速：常无症状持续性：持续性：（发作时间（发作时间3030秒，需

13、药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止） 可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低 血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等室性心动过速室性心动过速室性心动过速心心电电图图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-250次次/ /分分 QRS QRS波形态畸形，时限大于波形态畸形，时限大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波: :有助诊断有助诊断 胸导联胸导联 QRSQRS波同向波同向室性心动过速室性心动过速治疗治疗终止室速发作终止室速发作：1 1

14、、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺. . 无效者选用胺碘酮或直流电复律无效者选用胺碘酮或直流电复律2 2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因。预防复发：治疗病因，避免诱因。1 1、胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂：降低受体阻滞剂：降低AMIAMI后猝死发生率后猝死发生率2 2、QTQT间期延长者首选间期延长者首选IBIB类：美西律类：美西律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速维拉帕米敏感室速患者患者4 4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮、普

15、鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速特殊类型心动过速 尖端扭转型室性心动过速常见病因： 先天性长Q-T综合症 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等尖端扭转型室性心动过速一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变)，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室速：尖端扭转型室速： 治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静

16、脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗特殊类型心动过速加速性心室自主心律：加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速 发生机制与自律性增加有关(急性心梗、洋地黄中毒多见) 心电图：连续发生310个起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心动过速的开始和终止呈渐进性 心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获加速性室性节律加速性室性节律心室扑动心室扑动诊断要点心室扑动诊断要点 各导联无各导联无P波，波， QRST波群无法分辨代之以波群无法分辨代之以 正弦型的大扑动波正弦型的大扑动波 频率频率200250次次/分分心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群

17、。心室颤动心室颤动心室 停顿 室性逸搏心电-机械分离心脏骤停的心电图表现有三种形式 心室颤动 心室停搏 电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的

18、波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。心脏停搏，而是室颤。 对单纯心脏停跳的病人（开大监护对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联器的增益，调整监护导联，各导联的的QRS波均处于等电位线者）不进波均处于等电位线者）不进行电转复。行电转复。绝对禁忌症 （一）、绝对禁忌症 洋地黄中毒引起的室上性心动过速是同步电复律的绝对禁忌症。在这种情况下如作电复律，可能诱发难治性室颤，最终导致病人死亡。相对禁忌症 电复律的相对禁忌症包括： （1）电复律成功机会少或复发机会多的心律失常；（2）、具有潜在的诱发更快速心律失常危险者；或（3）具有诱发或导致心动过缓或心脏停搏危险者。电

19、复律与电除颤电复律与电除颤 非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心室颤动或扑动 。 同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。 同步电复律用于： 1、新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者； 2、室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； 3、室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应或伴有血液动力学紊乱者。电除颤适用于 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增

20、宽不能与T 波区别者； 2、心室扑动； 3、心室颤动。除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法最有效的治疗方法 大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非创伤性心）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于无脉电活动。儿童发生率小于10%10%。除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法最有效的治疗方法 成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1 1分钟

21、约下降分钟约下降7-8%7-8%。如心搏停止后。如心搏停止后1 1分钟分钟内除颤，存活率可达内除颤，存活率可达90%90%；5 5分钟后下降分钟后下降到约到约50%50%；7 7分钟后约分钟后约30%30%；9-119-11分钟约分钟约10%10%；大于；大于1212分钟则只有分钟则只有2-5%2-5%。 VFVF在数分钟内就可能转为心搏停止，心在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小。电呈一直线，则复苏成功希望很小。埋藏式心脏复律除颤器ICD 埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。 ICD是一种能及时终止致命性心律失常的多功能、多参数的电子装置，主要用于可能发生室性心律失常而引起心脏性猝死的器质性心脏病患者。根据Israel等报道，已植入ICD患者在3年内电风暴发生率约25，其中早期研究发生率较高，可能与经开胸置入ICD心外膜电极等相关，在1次电风暴中可发生致命性室性心律失常约555次 在公共场合安装全自动体外电击器可以提高突发病人抢救生存率 临床上最常见的猝死原因是心脏性猝死（SCD），即是