心力衰竭病人的护理查房

1、 心力衰竭护理查房心力衰竭护理查房 内二科内二科概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 心力衰竭分类v按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭衰竭 v按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。全心衰竭。v根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭心力衰竭v按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充按症状的有无可

2、分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发因素的作用，引起或加重心力衰竭。 v（1 1）心肌损害

3、：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。v（2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不

4、全、二尖瓣关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因v感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；v心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；v生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； v妊娠与分娩；妊娠与分娩；v血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；v其他：治疗不当、合并甲亢或贫血其他：治疗不当、

5、合并甲亢或贫血。诱因诱因 发病机制发病机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。

6、 急性心力衰竭急性心力衰竭 病因及发病机制病因及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。水肿。临床表现

7、临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达严重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/ /分分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。音，心尖部可问及舒张期奔马律。呼吸困难：呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽

8、、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现端坐呼吸端坐呼吸临床表现右心衰竭右心衰竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀肝颈静脉怒张肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排

9、血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征的症状和体征 。v 病人评估病人评估病例导入病例导入患者李锡林、女、患者李锡林、女、7979岁岁以以“反复胸闷、气促反复胸闷、气促1 1年余，加剧年余，加剧3 3天天”为主诉入院。为主诉入院。入院诊断：入院诊断：1 1、冠心病、冠心病 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心功能心功能IVIV级级2 2、慢性支气管炎急性发作、慢性

10、支气管炎急性发作 3 3糖尿病糖尿病现病史：患者于入院前现病史：患者于入院前1年开始无明显诱因出年开始无明显诱因出现胸闷，呈胸骨后堵塞憋气感，阵发性发作，现胸闷，呈胸骨后堵塞憋气感，阵发性发作，每次持续每次持续35分钟，伴气促，以活动后明显，分钟，伴气促，以活动后明显，经体息后可逐渐缓解，但活动耐量进行性下经体息后可逐渐缓解，但活动耐量进行性下降，降， 此次于入院前此次于入院前3天上述症状加剧，以气天上述症状加剧，以气促为主，平静状态下也感气促。于促为主，平静状态下也感气促。于2016年年08月月13日拟日拟“冠心病冠心病 心衰心衰”收住我科。收住我科。病例导入病例导入v入院查体：入院查体：T

11、 T：36.36.0 0 P P：9696次次/ /分分R R：2828次次/ /分分 BP145/83mmHg BP145/83mmHg，神志清楚，精神差，呼吸，神志清楚，精神差，呼吸急促，双下肢中度浮肿。双肺呼吸音粗，双急促，双下肢中度浮肿。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大量干、湿性啰音。中下肺可闻及大量干、湿性啰音。实验室检查实验室检查v血气分析：血气分析：PH 7.341 POPH 7.341 PO2 244.6mmHg44.6mmHg（8585105105） PCO PCO2 241.8mmHg41.8mmHg（35 35 4545） 肌钙蛋白：阳性肌钙蛋白：阳性 血常规：血常规：WB

12、C11.6WBC11.610109 9 / /L L 空腹血糖空腹血糖 8 8.5mmol/L .5mmol/L 08月月14日实验检查日实验检查v肌钙蛋白：阳性肌钙蛋白：阳性v血常规血常规： WBC6.4WBC6.410109 9 /L /L v血气分析：血气分析：POPO2 280.1mmHg80.1mmHg、PCOPCO2 243.1mmHg 43.1mmHg 辅助检查辅助检查（08月月15日）日）v心电图示：完全性右束支传导阻滞心电图示：完全性右束支传导阻滞 ST ST段改变段改变v心彩超：心彩超：1 1、左房增大、左房增大2 2、升主动脉增宽、升主动脉增宽3 3、二尖瓣、二尖瓣反流（

13、轻度）反流（轻度）4 4、三尖瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）5 5、左室舒张、左室舒张功能减弱。功能减弱。v双肺双肺CTCT：1 1、慢性支气管炎并肺气肿征象，双侧胸、慢性支气管炎并肺气肿征象，双侧胸腔少量积液腔少量积液2 2、右肺下叶陈旧病灶、右肺下叶陈旧病灶 入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂糖尿病半流质饮食、面罩给氧糖尿病半流质饮食、面罩给氧5L/min5L/min、半卧位，、半卧位，心电监护示窦性心动过速，律齐。留置导尿，引心电监护示窦性心动过速，律齐。留置导尿，引出黄色清晰尿液，指导记录出黄色清晰尿液，指导记录2424小时尿量。予

14、小时尿量。予“阿阿莫西林莫西林舒巴坦、血塞通、氨溴索舒巴坦、血塞通、氨溴索”抗炎、改善供抗炎、改善供血、改善心功能、化痰，及口服螺内酯，速尿以血、改善心功能、化痰，及口服螺内酯，速尿以利尿等对症处理。利尿等对症处理。0808月月1818日予停病危通知及心电日予停病危通知及心电监护。监护。v该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？v心功能分几级？该病人属全心衰竭，其中以左心衰为主。v可能的诱因有：1、呼吸道感染 2、心律失常 3、左房增大心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但平时一般活动不引病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。或心绞痛。心功能心功能级

15、：级：体力活动轻度体力活动轻度受限。一般活动可出现上述受限。一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。症状，休息后很快缓解。心功能分四级心功能心功能级：级：体力活体力活动明显受限。休息时动明显受限。休息时无症状，低于平时一无症状，低于平时一般活动即引起上述的般活动即引起上述的症状。症状。心功能心功能IVIV级：体力活动级：体力活动完全受限，休息状态下完全受限，休息状态下也出现心衰症状，体力也出现心衰症状，体力活动加重。活动加重。6 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的的试验，用以

16、评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定定6min6min的步行距离，的步行距离， 少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全； 150 150425 m425 m为中度心功能不全；为中度心功能不全； 426 426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。心衰治疗的疗效。 v提出相关护理问题及护理措施？提出相关护理问题及护理措施？（一）气体交换受损（一）气体交换

17、受损 与肺循环瘀血、肺与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关部感染及不能有效咳嗽排痰有关 v【护理目标护理目标】v病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。v能做有效咳嗽与咳痰。能做有效咳嗽与咳痰。v【护理措施护理措施】v1 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2 2、根据病人缺氧程度、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-3-4L/min4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.4-6L /min.肺水肿病人用肺水肿病人用2

18、0%-20%-30%30%酒精湿化氧气吸入。酒精湿化氧气吸入。 3 3、为病人提供安静、舒适的环境，、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4 4、向病人、向病人/ /家属解释家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等 5 5、协、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。v屏气屏气3-5s3-5s，用力地将痰咳出来，连续，

19、用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽（二）心输出量减少二）心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有关v【护理目标护理目标】v病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常搏有力，尿量正常。v【护理措施护理措施】v严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。图改变。v观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。v按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度

20、一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。并限制水、钠摄人。v准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。v观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。下降等。（三）体液过多（三）体液过多 与静脉系统瘀血致与静脉系统瘀血致毛细血毛细血 管压增高及水、钠潴留有关管压增高及水、钠潴留有关 v【护理目标护理目标】v水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损水肿消退，出入水量基本平衡。

21、皮肤无破损。v【护理措施护理措施】v予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d1g/d、中度水肿、中度水肿3g/d3g/d、轻度水、轻度水肿肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。v保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。v协助病

22、人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。v应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。及时补钾。（四）活动无耐力（四）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。v【护理目标护理目标】v病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。v掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划计划v【护理措施护理措施】v鼓励病人参与设计活动计划，以调节其鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况

23、，促进活动的动机和兴趣。心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进行肢体活动，防进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。动。（五）知识缺乏五

24、）知识缺乏 与缺乏知识来源及对与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关疾病与治疗缺少了解有关v【护理措施护理措施】v选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。v心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。v心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状

25、应就医。上述症状应就医。v饮食指导：低热量，低钠，清淡易饮食指导：低热量，低钠，清淡易消化饮食，少量多餐，严格控制钠和水消化饮食，少量多餐，严格控制钠和水的摄入。多吃蔬菜水果，保持排便通畅。的摄入。多吃蔬菜水果，保持排便通畅。使用利尿剂应增加钾盐摄入，多吃含钾使用利尿剂应增加钾盐摄入，多吃含钾丰富的食物。丰富的食物。v活动指导：逐步增加活动量，避免活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。v预防感冒，注意保暖，避免情绪激预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。鼓励病人树立信心。动。鼓励病人树立信心。潜在并发症：心源性休克、猝死。 v恐惧恐惧

26、 与突然病情加重、产生窒息感和担心与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。预后有关。v睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关与呼吸困难有关。v一般治疗是基础一般治疗是基础v注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠v根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）v调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律v控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食v消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态v保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰

27、竭的一般护理心力衰竭的一般护理用药护理用药护理记录记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 应用利尿剂时应注意？应用利尿剂时应注意？氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺

28、 呋塞米 （速尿）螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类用药护理用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。变，监测血钾和肾功能。 用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄类：禁忌症洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 健康指导v患者，男性，患者，男性，58岁，因反复呼吸困难岁，因反复