中医诊所一人一方代煎制粉丸委托书

中医诊所一人一方代煎制粉丸委托书委托人（甲方）：姓名：性别：年龄：住址：联系电话：受托人（乙方）：中医师姓名：执业证书号码：所属中医诊所名称：委托事项：甲方特此委托乙方根据其身体状况，为其制作中药粉末或丸剂。具体药方如下：（在此处详细列出中药成分及其比例，以及服用方法。）制作要求：根据甲方的病情和体质，乙方需确保药方的合理性和有效性；制作过程中严格遵守中医药法律法规和中医药标准；制作过程中需保证药材的质量安全，避免使用有毒有害药材；制作过程中需注意卫生防护，保证药品的卫生质量。委托有效期：本委托书自双方签字盖章之日起生效，至药物使用完毕或效果不明显时终止。费用及支付方式：制药费用由甲方承担，具体费用为（金额）元；支付方式为（支付方式，如现金、转账等）。风险提示：中药制作过程中可能出现药材过敏、不良反应等情况，请甲方告知乙方相关健康状况和过敏史；乙方将尽最大努力确保药物的安全有效，但不承担由于甲方病情恶化或药效不佳导致的责任。甲方声明：对乙方的制药能力和服务质量表示信任；在使用过程中如有不适或问题，将及时与乙方联系并协商解决。乙方声明：本人具备中医师资格及相关从业经验，将按照中医药法律法规和标准履行制药义务；将尽最大努力保证药物的质量和效果，对甲方身体健康负责。甲方（委托人）签字盖章：日期：乙方（受托人）签字盖章：日期：本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。乙方声明：本人具备中医师资格及相关从业经验，将按照中医药法律法规和标准履行制药义务；将尽最大努力保证药物的质量和效果，对甲方身体健康负责。甲方（委托人）签字盖章：日期：乙方（受托人）签字盖章：日期：本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。乙方声明：本人具备中医师资格及相关从业经验，将按照中医药法律法规和标准履行制药义务；将尽最大努力保证药物的质量和效果，对甲方身体健康负责。在制药过程中，本人将严格遵守中医药的传统制药工艺，并使用符合质量标准的药材，确保药物的纯正和安全性。甲方（委托人）签字盖章：_________________日期：_________________乙方（受托人）签字盖章：_________________日期：_________________本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。甲方声明：本人郑重声明，委托乙方制作的药方系根据乙方的专业诊断和治疗建议而定，完全理解并接受该药方可能产生的治疗效果和可能的风险。在药物使用期间，本人将遵循乙方的用药指导，并及时反馈治疗效果及身体反应，以便乙方调整药方或治疗方案。乙方声明：本人将根据甲方的病情和体质，精确调配药材和配比，确保药物的制作质量和疗效。在制药过程中，本人将严格遵循中医药的制药标准和卫生要求，确保药品的安全和有效性。本人将根据甲方的反馈和治疗进展，灵活调整药方和治疗方案，以达到最佳的治疗效果。甲方（委托人）签字盖章：_________________日期：_________________乙方（受托人）签字盖章：_________________日期：_________________本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。乙方声明：本人具备中医师资格及丰富的临床经验，将按照中医药法律法规和标准履行制药义务；将尽最大努力保证药物的质量和效果，对甲方身体健康负责。在制药过程中，本人将严格遵守中医药的传统制药工艺，并使用符合质量标准的药材，确保药物的纯正和安全性。甲方（委托人）签字盖章：_________________日期：_________________乙方（受托人）签字盖章：_________________日期：_________________本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。甲方声明：本人确认委托乙方依据其专业判断和治疗经验，制作适合本人体质和病情的中药粉末或丸剂。在此过程中，本人将积极配合乙方的治疗方案，如实反馈治疗效果及身体反应，以便乙方及时调整药方和治疗方案。本人明白中药制作过程中可能存在的风险，愿意承担相关责任，并保证提供的个人健康信息真实有效。乙方声明：本人具备中医师资格并拥有丰富的临床经验，将根据甲方的具体情况和需求，精确调配药材和配比，确保药物的制作质量和疗效。在制药过程中，本人将严格遵守中医药的相关法规和制药标准，确保药材的选择和药品的制作符合安全、卫生的要求。本人将积极与甲方沟通，确保治疗过程中的透明和互动，以达到最佳的治疗效果。甲方（委托人）签字盖章：________________