吉林宝源丰“1363”重大火灾事故

1、吉林宝源丰禽业有限公司吉林宝源丰禽业有限公司“6.3”燃燃烧烧事故事故 2013年年6月月3日日 6时时06分，位于吉林分，位于吉林省德惠市米砂子镇省德惠市米砂子镇的宝源丰禽业有限的宝源丰禽业有限公司主生产厂房发公司主生产厂房发生火灾，厂房顶部生火灾，厂房顶部夹层内安装的液氨夹层内安装的液氨设备及管路受热发生设备及管路受热发生吉林宝源丰禽业公司吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸氨气爆炸燃烧燃烧事故事故 物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨气达到爆炸极限物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨气达到爆炸极限15.727.4，遇火源发生爆炸，先后发生了三次，遇火源发生爆炸，先后发生了三次大的爆炸，十几次小的爆炸

2、。由于墙体为聚苯乙烯大的爆炸，十几次小的爆炸。由于墙体为聚苯乙烯泡沫夹芯板，大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃泡沫夹芯板，大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃点低，火势迅速蔓延，过火面积达点低，火势迅速蔓延，过火面积达17000m2。 接到火灾报警后，消防支队共出动消防车辆接到火灾报警后，消防支队共出动消防车辆67台、消防人员台、消防人员500余人参加灭火救人。当地出动余人参加灭火救人。当地出动120救护车救护车61台，医护人员台，医护人员270余人。余人。吉林宝源丰禽业公司吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆炸氨气爆炸燃烧燃烧事故事故 上午上午10时左右，火势基本被控制住，但现场仍时左右，火势基本被

3、控制住，但现场仍有大量浓烟冒出。中午时分，当地下起一阵中雨，有大量浓烟冒出。中午时分，当地下起一阵中雨，雨后，现场烟雾减少了许多，但仍能闻到氨味。雨后，现场烟雾减少了许多，但仍能闻到氨味。 该事故已造成该事故已造成121人死亡、人死亡、76人受伤，人受伤，直接经直接经济济损失损失1.82亿元。为近亿元。为近10年来伤亡人数最多的事故。年来伤亡人数最多的事故。吉林宝源丰禽业公司吉林宝源丰禽业公司“6.3”氨气爆氨气爆炸燃烧炸燃烧事故事故 6月月3日，国务委员、国务院安委会副日，国务委员、国务院安委会副主任郭声琨在吉林省德惠市吉林宝源丰禽主任郭声琨在吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司业有限公司“6

4、3”特别重大燃烧事故现场，特别重大燃烧事故现场，召开会议，听取了吉林省有关情况汇报，召开会议，听取了吉林省有关情况汇报，就做好下一步工作提出要求，并宣布成立就做好下一步工作提出要求，并宣布成立了国务院事故调查组。了国务院事故调查组。 最高检察院已进驻事故所在地。最高检察院已进驻事故所在地。公司介绍 吉林宝源丰禽业有限公司吉林宝源丰禽业有限公司2009年年9月建月建成投产，成投产，公司资产公司资产总额总额6227.02万元，万元，2010年底实现销售收入年底实现销售收入2.3亿元，共有职工亿元，共有职工1200余人。该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏余人。该公司是以饲料、种鸡养殖、鸡雏孵化、肉鸡放养

5、回收、屠宰加工、销售为孵化、肉鸡放养回收、屠宰加工、销售为一体的农业产业化龙头企业。一体的农业产业化龙头企业。 公司紧邻公司紧邻102国道，在米沙子镇中心往国道，在米沙子镇中心往东约东约2公里处，坐北朝南，主要有三处建公里处，坐北朝南，主要有三处建筑筑办公大楼、职工宿舍和厂房。食堂办公大楼、职工宿舍和厂房。食堂位于办公楼和宿舍中间。位于办公楼和宿舍中间。 事故现场介绍事故现场介绍 发生爆炸并起火的厂房位于该公司大发生爆炸并起火的厂房位于该公司大门的右侧。从南面的两扇大门走进车间后，门的右侧。从南面的两扇大门走进车间后，依次是更衣室、安全通道。安全通道的东依次是更衣室、安全通道。安全通道的东北面

6、是负责宰杀肉鸡的一车间，西北面是北面是负责宰杀肉鸡的一车间，西北面是负责分解的二车间。在两个车间之间是预负责分解的二车间。在两个车间之间是预冷池。两个操作车间的北面，是存放肉鸡冷池。两个操作车间的北面，是存放肉鸡产品的冷库。制冷用的液氨罐，架设在冷产品的冷库。制冷用的液氨罐，架设在冷库屋顶的东北角，液氨管道沿冷库四周及库屋顶的东北角，液氨管道沿冷库四周及厂房顶部的夹层布置。厂房顶部的夹层布置。 两个车间内安装有循环传送的链条，上面挂两个车间内安装有循环传送的链条，上面挂着鸡。一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、着鸡。一车间负责杀鸡、脱鸡毛、刨内脏、洗鸡血。然后，链条转到预冷池，宰杀好的洗鸡血。然后

7、，链条转到预冷池，宰杀好的鸡从链条上取下，在预冷池预冷后，重新鸡从链条上取下，在预冷池预冷后，重新挂到链条上，转挂到链条上，转往二车间。往二车间。二车间的工人二车间的工人负责分割鸡，分负责分割鸡，分为脖架班、链为脖架班、链条班、腿班和条班、腿班和翅班。翅班。 事故经过事故经过 3日的早上日的早上5点半，吉林宝源丰禽业公点半，吉林宝源丰禽业公司已经开始正常上班，当天上班刷卡的员司已经开始正常上班，当天上班刷卡的员工共有工共有395人。人。 6点点06分，正在进行肉鸡分分，正在进行肉鸡分割的员工听到割的员工听到“咔吧咔吧”一声，有人大喊一声，有人大喊“着火了着火了”，顿时，车间内通红一片，灯，顿时

8、，车间内通红一片，灯随即灭了。随即灭了。 多位逃生者确认，起火点在一车间女多位逃生者确认，起火点在一车间女更衣室方位。有人也看见一车间的屋顶有更衣室方位。有人也看见一车间的屋顶有火光，并听到刺拉拉的声音，疑因电线短火光，并听到刺拉拉的声音，疑因电线短路起火。路起火。 事故经过事故经过 现场的员工立即往外跑，由于厂房西现场的员工立即往外跑，由于厂房西侧和南侧的侧和南侧的4、6、8号门被锁，大部分员工号门被锁，大部分员工通过安全通道从一车间的通过安全通道从一车间的5、7、9号门逃生，号门逃生，也有少部分人是从冷库的北门逃生的。由也有少部分人是从冷库的北门逃生的。由于现场无人指挥，一片漆黑，相互拥挤

9、、于现场无人指挥，一片漆黑，相互拥挤、踩压，增加了逃生的难度，大部分员工是踩压，增加了逃生的难度，大部分员工是爬出来的。爬出来的。 事故教训事故教训 宝源丰的生产厂房曾两次起火。宝源丰的生产厂房曾两次起火。2010年，宝源丰发生了第一起起火事故。当时年，宝源丰发生了第一起起火事故。当时工人先发现冒黑烟，接着就停电了，往外工人先发现冒黑烟，接着就停电了，往外跑的人被班长叫回来继续干活。送电后，跑的人被班长叫回来继续干活。送电后，来人进行了维修，但厂里没有告知起火原来人进行了维修，但厂里没有告知起火原因。第二次是冷库起火。据冷库车间主任因。第二次是冷库起火。据冷库车间主任陈应龙介绍，陈应龙介绍，2

10、011年，施工队装修时不慎年，施工队装修时不慎失火，未造成人员伤亡。失火，未造成人员伤亡。 事故的直接原因事故的直接原因 位于一车间女更衣室西侧的二车间配位于一车间女更衣室西侧的二车间配电室上部的电气线路发生短路，引燃了周电室上部的电气线路发生短路，引燃了周围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管围的可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟迅速扩散，相继发生爆炸并燃烧，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没。后，浓烟与烈火将整个厂房

11、吞没。 火势迅速蔓延的主要原因火势迅速蔓延的主要原因1、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其、主厂房大量采用聚氨酯泡沫保温材料，其燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡燃点低，燃烧速度快。墙体为聚苯乙烯泡沫夹芯板，为沫夹芯板，为B2级，具有可燃性。级，具有可燃性。2、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、起火点是生产厂房的附属区，有许多衣柜、衣物及办公用具，极易燃烧。衣物及办公用具，极易燃烧。3、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火、厂房吊顶内的空间大部分是相通的，起火后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅后，形成烟囱效应，导致火灾由南向北迅速蔓延。速蔓延。火势迅速蔓延的主要原因火势迅速蔓延的主要

12、原因 4、当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，当火势蔓延到氨设备和氨管道区域时，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散，物理爆炸，大量的氨气泄漏后迅速扩散，介入了燃烧。介入了燃烧。事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因1、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。、起火后，火势迅速蔓延，员工来不及逃生。2、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂、配电间最先受到影响，造成厂房断电。因厂房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。房内无应急照明灯，员工无法快速逃生。3、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安、安全通道朝西的、二车间西侧直通室外的安

13、全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃全门及南门被锁，导致人流拥挤，无法快速逃生。生。4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃烧后，产生了大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其大量的有毒气体，导致不少员工中毒，影响其逃生。逃生。事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因5、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员、起火部位是逃生的出口，导致厂房内人员逃生受阻。逃生受阻。6、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工、车间内的工位非常密集，年龄较大的女工多，又缺乏火灾逃生训练。多，又缺乏火灾逃生训练。7、不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救不少的员工已逃出着火的厂房，因返回救人

14、或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来人或救火而死亡。二车间主任颜君跑出来后，又进厂房内救人，再未出来。后，又进厂房内救人，再未出来。事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因8、起火后，保安队长冷雪飞拿来大锤，把朝、起火后，保安队长冷雪飞拿来大锤，把朝西的安全门砸开，刚从车间内逃出的袁岳西的安全门砸开，刚从车间内逃出的袁岳平和车允武等人把倒在门口的五六个人拉平和车允武等人把倒在门口的五六个人拉了出来，因厂房内的火苗已腾起四五米高了出来，因厂房内的火苗已腾起四五米高，浓烟滚滚，已无法入内救人，为时已晚，浓烟滚滚，已无法入内救人，为时已晚。9、厂房外无消防设施，厂长蒋铁由曾领人舀、厂房外无消防设施，厂长蒋

15、铁由曾领人舀水救火，因当时刮的是西南风，火借风势水救火，因当时刮的是西南风，火借风势，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没，几分钟后，浓烟与烈火将整个厂房吞没，厂长蒋铁由不幸殉职。，厂长蒋铁由不幸殉职。事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因10、6时时30分许，有人拨通了米沙子镇消防火分许，有人拨通了米沙子镇消防火警电话。大约警电话。大约7时时20分，终于来了一辆小消分，终于来了一辆小消防车。喷水跟撒尿似的，眼瞅着这边浇水，防车。喷水跟撒尿似的，眼瞅着这边浇水，那边火又起来了。那边火又起来了。11、 6时时40分许，德惠市消防大队接到了报警分许，德惠市消防大队接到了报警电话，电话，40名官兵驾驶名

16、官兵驾驶8台消防车由德惠南下台消防车由德惠南下赶来。赶来。6时时44分，分， 接到报警的长春市公安消接到报警的长春市公安消防支队指挥中心，又调集临近辖区防支队指挥中心，又调集临近辖区14台消台消防车赶来支援。防车赶来支援。 事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因 7时时30分，大型消防车及救护车才到达分，大型消防车及救护车才到达事故现场，离起火时间已达事故现场，离起火时间已达1个半小时。个半小时。 12、政府安全生产主管部门监管缺失，现场、政府安全生产主管部门监管缺失，现场有有13个液氨储槽，共存有个液氨储槽，共存有50吨液氨。根据吨液氨。根据危险化学品重大危险源辨识危险化学品重大危险源辨识（G

17、B18218-2009）规定：液氨的临界量为）规定：液氨的临界量为10吨，该企业为重大危险源生产企业。吨，该企业为重大危险源生产企业。事故损失扩大的原因事故损失扩大的原因 2009年年11月月16日，这家公司经网上消日，这家公司经网上消防设计备案未被定为抽查对象。同年防设计备案未被定为抽查对象。同年12月月16日，经网上竣工验收消防备案未被确定日，经网上竣工验收消防备案未被确定为抽查对象，为非消防安全重点单位。为抽查对象，为非消防安全重点单位。事故的间接原因事故的间接原因1、企业的主要负责人为了赚钱无视员工的生、企业的主要负责人为了赚钱无视员工的生命安全。命安全。2、厂房的建设过程中，为了减少

18、投资，未按、厂房的建设过程中，为了减少投资，未按照原设计施工，违规将不燃的岩棉换成易照原设计施工，违规将不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。亡。3、企业从未对员工进行安全培训；虽然制定、企业从未对员工进行安全培训；虽然制定应急预案，从未组织过演练。应急预案，从未组织过演练。事故的间接原因事故的间接原因4、企业没有贯彻落实安全生产责任制，公司上、企业没有贯彻落实安全生产责任制，公司上下不知道有哪些规章制度，更谈不上执行，下不知道有哪些规章制度，更谈不上执行，投产以后没有

19、进行过安全检查。投产以后没有进行过安全检查。5、没有逐级签订安全责任书，管理人员不知道、没有逐级签订安全责任书，管理人员不知道自己的安全职责。自己的安全职责。6、设备及电气未按设计要求布置，电缆明敷，、设备及电气未按设计要求布置，电缆明敷，未使用桥架及防护管，封堵材料不防火。未使用桥架及防护管，封堵材料不防火。7、未对、未对2010、2011年发生的两起火灾进行分析年发生的两起火灾进行分析，吸取教训，加强安全工作，彻底整改安全，吸取教训，加强安全工作，彻底整改安全隐患。隐患。事故的间接原因事故的间接原因8、公安消防部门监督管理不力。公安消防部门监督管理不力。1）米沙子镇派出所未认真履行全镇消防

20、安全）米沙子镇派出所未认真履行全镇消防安全的监管职责，发现宝源丰公司符合的监管职责，发现宝源丰公司符合吉林吉林省消防安全重点单位界定标准省消防安全重点单位界定标准后，未上后，未上报至德惠市消防大队，未进行盯防和监控报至德惠市消防大队，未进行盯防和监控；未对该公司进行实地检查，未能及时发；未对该公司进行实地检查，未能及时发现其存在的重大火灾隐患；宝源丰公司发现其存在的重大火灾隐患；宝源丰公司发生二次火灾事故后，没有会同德惠市消防生二次火灾事故后，没有会同德惠市消防大队认真严肃查处，致使该企业没有及时大队认真严肃查处，致使该企业没有及时事故的间接原因事故的间接原因吸取事故教训，加强消防安全管理。吸

21、取事故教训，加强消防安全管理。2）事故发生后，米沙子镇派出所与企业有关）事故发生后，米沙子镇派出所与企业有关人员共同对消防检测记录作假。人员共同对消防检测记录作假。3）德惠市消防大队违规将宝源丰公司申请消）德惠市消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违行消防设计审核、消防验收的前提下，违规出具规出具建设工程消防验收合格意见书建设工程消防验收合格意见书；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不；未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合要求的建筑材料的问题；未按照符合要求的建筑材料的问题；未按照事故的间接原因

22、事故的间接原因吉林省消防安全重点单位界定标准吉林省消防安全重点单位界定标准，将宝，将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰重点监控；未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训；对宝源丰公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使公司二起火灾事故没有严肃进行查处，致使该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安该企业没有及时吸取事故教训，加强消防安全管理。全管理。4）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加）德惠市公安局对辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力工

23、企业火灾隐患排查整理工作督促指导不力；事故的间接原因事故的间接原因对消防安全重点单位界定工作不力；对消防安全重点单位界定工作不力；对米沙米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。管。9、建设部门在工程项目建设中监管缺失。、建设部门在工程项目建设中监管缺失。10、安全监管部门综合监管不到位。、安全监管部门综合监管不到位。11、地方政府安全生产监管职责落实不力。、地方政府安全生产监管职责落实不力。事故处理事故处理 根据调查事实和有关法律规章，对长根据调查事实和有关法律规章，对长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等经理张玉申等19人移送司法机关处理。给人移送司法机关处理。给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹过处分，长春市市委副书记、市长姜治莹(副省级副省级)记大过处分。记大过处分。事故处理事故处理 给予吉林省公安