非典型病原体在呼吸道感染治疗中的新挑战

1、非典型病原体在呼吸道感染治疗中的新挑战L.CN.GM.01.2014.1488非典型病原体的定义狭义广义非典型病原体种类复杂多样，可有狭义和广义之分1,2,3：主要：肺炎支原体肺炎衣原体军团菌其他少见：鹦鹉热衣原体立克次体包括细菌以外的所有病原体：支原体衣原体军团菌立克次体柯克斯体土拉杆菌钩端螺旋菌钩端螺旋菌真菌各种病毒 流感病毒A和B 副流感病毒、 呼吸道合胞病毒等1、Murdoch DR et al.Lancet Infect Dis.2009;9(8):512-9 2、施毅.中国呼吸与危重监护杂志.2003;2(3):135-136 3、樊慧珍等.广州医学.2003;24(6):578-

2、579肺炎支原体引起呼吸道感染的发病机制蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011;877.感染经呼吸道飞沫传播肺炎支原体P1黏附蛋白与呼吸道纤毛上的糖蛋白受体上结合纤毛停滞释放过氧化氢及其他超氧基团肺炎支原体上皮细胞破坏发生浅层黏膜广泛性损伤军团菌引起呼吸道感染的发病机制u 军团菌吸入呼吸道后被单核吞噬细胞吞噬，可逃脱宿主的免疫反应不被杀死并在细胞内增殖，LP能在细胞内寄生的机制可能是：l 抑制其吞噬体与溶酶体的融合l 释放低分子量肽类军团菌细胞毒素，抑制吞噬细胞超氧化物产生的复合物活性，从而阻断其有毒的氧化代谢l 产生磷酸酶阻断刺激中性粒细胞超氧阴离子的产生，破坏

3、中性粒细胞内第二信使的形成l 产生磷酸酯酶催化真核细胞底物的磷酸化作用，影响吞噬细胞的活化作用和杀菌功能蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011;877.军团菌与宿主相互作用的结果是是否致病的关键非典型病原体在呼吸道感染中检出率高欧洲流调显示：肺炎链球菌是CAP的主要病原体病原体检出率(%)一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463例CAP患者病原学呈阳性反应Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6. 研究显示：肺炎链球菌是CAP最主要致病菌，非典型病原体和混合

4、感染也是导致CAP的重要原因N=1463与欧洲国家不同，肺炎支原体是我国CAP的主要致病菌病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测 2006年我国CAP的大型流调研究显示：与国外研究不同，肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1 在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原2,3 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多11.

5、刘又宁 陈民钧 赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.2. Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31.3. Tao LL et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972. 与欧美国家不同，非典型病原体是我国呼吸道感染的主要致病菌，不仅引起呼吸道感染性疾病，还会引起多种肺外病变非典型病原体感染导致其他多种肺外病变1.王睿.临床抗感染药物治疗学.2004:12552.岳军.中国社区医师.2010;12(18):45-46.非呼吸系统病变心脏 可引起自身免疫性溶血性贫血 胃

6、肠道症状，恶心、呕吐，急性胰腺炎等 多种皮肤粘膜病变，如丘疹，多形性红斑 非特异性肌痛和关节痛 心包炎、心肌炎等 脑膜炎，并发偏瘫、定向障碍等消化系统肌肉骨骼系统皮肤黏膜神经系统血液系统 肺炎支原体感染致肺外并发症的原因目前认为是免疫因素起主要作用，由于肺炎支原体抗原与心、肝、肺、脑、肾、平滑肌等组织存在部分共同抗原，感染后产生相应的抗体并形成免疫复合物，引起肺炎支原体肺炎的肺外表现肺炎支原体导致血栓的可能机制肺炎衣原体感染机体诱导产生抗磷脂抗体诱导产生IgM型抗心磷脂抗体血液处于临时高凝状态，促进发生深静脉血栓Senda J et al.Intern Med. 2010;49(18):200

7、3-5肺炎衣原体是动脉粥样硬化的危险因素Campbell LA, Kuo CC.et al. Nat Rev Microbiol. 2004;2(1):23-32. 肺炎衣原体可在肺泡巨噬细胞内存活随细胞循环进入动脉血管内导致慢性炎症反应，促使动脉粥样硬化的发生肺炎衣原体导致肾炎的可能机制肺炎衣原体髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞浆自身抗体相关性肾炎(MPO-ANC Aassociated GN)浸润感染中性粒细胞浸润感染巨噬细胞在自身免疫过程中，加强自身抗体产生，如抗中性粒细胞胞浆抗体 释放细胞因子 合成生长因子 内皮细胞粘附分子上调 白细胞黏附增加 粘附到内皮细胞 并迁移到动脉粥样硬化内皮下膜的

8、病变部位Vitaliti G et al.Case Rep Med. 2013;2013:570921感染肺炎支原体的患者住院率Ferguson GD et al. J Med Microbiol. 2013 Sep 5.住院率(%)一项来自英国爱丁堡的研究，对2010-2011年间诊断为肺炎支原体感染的307例患者进行的回顾性研究 研究显示：所有纳入的成人患者感染肺炎支原体后均入院治疗，而儿童的住院率为51% 与儿童患者相比，成人患者更需要氧疗(OR:4.964，P0.001，95%CI2.219-11.803)，更需要特殊护理(OR:4.909，P=0.001，95%CI1.735-13.

9、829)n=48n=127感染军团菌患者死亡率百分比(%)Wingfield T et al. Clin Med. 2013;13(2):152-9.6/265/6一项对来自欧洲的2006年-2011年一家教学医院的26例感染军团菌患者的研究 研究显示：纳入的26例患者中死亡6例，死亡率达23%，而6例死亡患者中5例患者为社区获得性军团菌感染，占83%初始经验性治疗社区呼吸道感染时是否应覆盖非典型病原体？ 非典型病原体感染不仅可以诱发呼吸道感染，还会引起多种肺外病变，住院率及死亡率均较高，严重影响患者预后 因此，在社区呼吸道感染经验性治疗中，各国指南强调应覆盖可能出现的非典型病原体感染1.Li

10、onel A. Mandell, et al. Clinical Infectious Diseases.2007; 44:S2772. 2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.3. Woodhead M,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1E59. 4.施毅.中国实用内科杂志.2009;29(10):953-954.覆盖非典型病原体治疗优于不覆盖时间(天)时间(天) 覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间 覆盖非典型病原体将显著降低患者死亡率Arnold FW

11、et al. Am J Respir Crit Care Med.2007;175(10):1086-93. 非典型病原体感染应引起重视如何快速诊断非典型病原体感染？非典型病原体感染与哪些因素相关？非典型肺炎感染与细菌性肺炎感染的差异肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎起病方式急骤缓慢缓慢缓慢T38.5常见少见少见常见痰的性状脓血痰无痰无痰无脓痰胸部X线大叶片状、节段(间质性)片状、节段(间质性)肺段、小叶浸润阴影精神系统症状极少无头痛头痛脑病、颈强直胃肠道腹部表现腹痛不常见极少极少腹泻腹泻、（肝损害）恶心、呕吐肾脏血尿极少极少极少血尿蛋白尿蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和

12、医科大学出版社.2011;877.肺炎支原体检测标本来源：鼻咽拭子标本来源：双份血清 血清学检验结果确定：血清肺炎支原体抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)1:64 鼻咽拭子的PCR检测仅限于临床研究中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.肺炎支原体的培养液体法培养：优点：简便、经济缺点：不能肯定变色就是肺炎支原体生长目前有些医院开展液体培养肺炎支原体原始接种液培养液变色，提示肺炎支原体生长肺炎支原体在琼脂平皿上的典型菌落形态（100）生长慢，培养条件要求高，多用于科研肺炎支原体生长营养要求高于细菌，生长

13、缓慢菌落直径1060 m固体培养液体培养肺炎支原体的检测方法Qu J, Gu L, Wu J,et al. BMC Infect Dis. 2013;13(1):172.百分比(%) IgM、FQ-PCR、培养的敏感性均不高，但特异性良好，临床上建议将三种检测方法进行优化组合应用一项2010年10月-2011年9月在我国12所教学医院进行的前瞻性研究，纳入125例年龄14岁的CAP患者，21.6%患者诊断为肺炎支原体感染，比较各种检测方法的特点FQ-PCR:荧光定量聚合酶链反应肺炎衣原体的检测双份血清或鼻咽拭子标本来源1.陈宏斌，王辉等.中华结核和呼吸杂志.2010;33(7):540-543

14、.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 血清检测结果确定：血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，抗体滴度(微量免疫荧光试验)1:32 血清检测结果有意义：血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)细胞培养是诊断肺炎衣原体的金标准细胞培养是诊断肺炎衣原体的金标准嗜肺军团菌的培养病原体培养 军团菌分离培养是检测军团菌的金标准，检测标本为痰、BALF和肺组织等 肺活检组织的阳性率最高，但临床很少应用 痰和血培养嗜肺军团菌的特异度为100%，但敏感度不足10% 其优势在于可以检测到所有军团菌属

15、的细菌，并可进一步进行分型或药敏试验BALF：支气管肺泡灌洗液陈宏斌，王辉等.中华结核和呼吸杂志.2010;33(7):540-543.嗜肺军团菌血清抗体检测1.陈宏斌，王辉等.中华结核和呼吸杂志.2010;33(7):540-543.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.3.蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011,888-891血清学检测结果确定 嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，抗体滴度(间接荧光抗体法)1:32 血清学试验对于嗜肺军团菌感染的流行病学回顾性调查非常有用，最常用的检测方法包括

16、IFA和EIA 血清学试验的敏感度为60%80%，特异度为95%99%血清学检测结果有意义 血清学嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024评价IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶联免疫测定法嗜肺军团菌的尿抗原检测尿抗原法所检测的是军团菌细胞壁脂多糖成分，并且具有热稳定性及抗胰蛋白活性。这种抗原也可以在血清中检测到，但在血清中此抗原的浓度比尿中低30-100倍1.陈宏斌，王辉等.中华结核和呼吸杂志.2010;33(7):540-543.2.蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学.北京：中国协和医科大学出版社.2011,888-891常用检测方法酶联免疫测定法 具有较

17、高的敏感度和特异度 敏感度70%90% 特异度100%免疫显色试验 操作简单、迅速 敏感度和特异度与EIA相似军团菌尿抗原检测存在局限性，只能检测嗜肺军团菌血清型I型。因抗原可持续数周至数月，因此不能用于治疗反应的评估肺炎支原体感染与年龄相关肺炎支原体阳性率(%) 纳入2010年11月至2011年9月在北京地区9家二级和三级综合医院录入具有双份血清的410例成年人CAP患者，进行流行病学分析 肺炎支原体感染与患者年龄有关，不同年龄组阳性率的差异有统计学意义(P=0.000)，提示肺炎支原体感染患者年龄一般多在50岁以下，与国内外报道相符P=0.000曹彬等.中华流行病学杂志.2012;33(5

18、):545-546.29/11236/1138/1304/55肺炎支原体的高发季节肺炎支原体阳性率(%) 纳入2010年11月至2011年9月在北京地区9家二级和三级综合医院录入具有双份血清的410例成年人CAP患者，进行流行病学分析 成人肺炎支原体感染全年均可发生，但不同季节感染率的差异有统计学意义(P=0.015)，冬春季节为高发季节P=0.015曹彬等.中华流行病学杂志.2012;33(5):545-546.40/18711/974/5422/72军团菌的高发季节P0.05Herrera-Lara S et al. Arch Bronconeumol. 2013 ;49(4):140-1

19、45. 一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究，纳入243例CAP患者进行分析. 研究显示：在CAP患者中，肺炎链球菌和军团菌感染在各季节均有发生，肺炎链球菌感染主要高发于冬季，而军团菌感染主要高发于夏季军团菌感染与温度相关季节的平均温度() Herrera-Lara S et al. Arch Bronconeumol. 2013 ;49(4):140-145. 一项自2006年1月至2009年12月进行的前瞻性纵向研究，纳入243例CAP患者进行分析.军团菌肺炎链球菌P0.05非典型病原体的耐药现状对临床用药带来挑战国内外肺炎支原体对大环内酯类的耐药情况Dumke R

20、et al. Antimicrob Agents Chemother. 2013;57(7):3460.耐药率(%) 与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著较高北京地区成人社区获得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查 为更好地了解我国北京地区成人CAP患者肺炎支原体对大环内酯类的耐药趋势，我国北京地区展开了一项成人社区获得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查 本研究共有解放军总医院、北大人民医院、北京朝阳医院3家医院参加 自2010年9月至2012年6月连续纳入3家参研单位呼吸科和(或)感染科门诊及住院CAP患者，共321例患者入选尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核

21、和呼吸杂志.2013(36)12:1-5.肺炎支原体对多种抗菌药物的体外药敏检测结果MIC 范围(g/ml)MIC 50(g/ml)MIC 90(g/ml)标准株M129 MIC 值(g/ml)红霉素0.004-256 642560.008阿奇霉素0.004-128 81280.008左氧氟沙星0.008-1 0.25 0.25 0.125 莫西沙星0.016-0.5 0.0640.125 0.016 四环素 0.032-0.5 0.25 0.5 0.064米诺环素0.016-0.50.125 0.125 0.064根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药

22、的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。53株肺炎支原体体外药敏检测结果尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013(36)12:1-5.肺炎支原体对大环内酯类的耐药率 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g

23、/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013(36)12:1-5.耐药率(%)大环内酯类药物可诱导肺炎支原体耐药性产生体外研究发现，在低剂量红霉素存在的培养条件下，可诱导原本敏感的肺炎支原体菌株产生A2063G、A2064G等点突变，并产生对红霉素的耐药性。1例确诊为肺炎支原体感染的儿童肺炎患者给予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治疗多次进行支原体培养及耐药突变位点检测分离到的支原体菌株均未发现任何点突变分离到的菌株出现A2063G点突变体外研究体内研究第0-6天第11天体内及体外研究提示：低

24、剂量或长期足量应用大环内酯类药物均可诱导支原体耐药性产生尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013(36)12:1-5.肺炎支原体对大环内酯类耐药与基因突变相关A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株，均检测到存在于23S rRNA 区域的A2063G点突变，未检测到A2064G、A2063T等其他耐药相关点突变6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺炎支原体菌株，有2株检测到A2063G点突变，其余4株未检测到耐药相关点突变尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5注：目前发现，肺炎支原体基因组序列中23

25、SrRNA 结构域点突变是导致大环内酯耐药的主要原因23S rRNA 结构域V区与大环内酯类药物直接结合的碱基点突变可导致药物与核糖体亲和力下降而引起耐药，其中以A2063G、A2064G位点突变最为常见A2063G点突变往往导致高水平耐药，在国内检出率可达到95%以上另有报道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等点突变可能与低水平大环内酯耐药相关 与敏感株感染的患者相比，耐药株感染有延迟退热时间和增加药物更换的趋势尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013(36)12:1-5.17/21 24/322/214/32百分比(%)国内外研究均显示：肺炎支原体耐药危

26、害严重耐药菌感染对临床的不同结果一项对2008年8月1日-2009年9月30日，纳入就诊于发热门诊的成人和青少年(14周岁)患者356例，进行非典型病原体的前瞻性监测研究我国研究显示：肺炎支原体对大环内酯耐药，显著延长患者发热时间和抗菌药物使用时间11.Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):189-94.2.Suzuki S et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(2):709-12.耐药菌感染对临床的不同结果P=0.032P=0.043日本研究显示：大环内酯类耐药肺炎支原

27、体感染显著延长患者整体发热时间，使用大环内酯类药物治疗后，其发热时间长于大环内酯类敏感肺炎支原体感染2P=0.019P=0.002一项来自日本的对照研究，评估大环内酯类药物对大环内酯类耐药肺炎支原体的疗效患者编号年龄(岁)CRB65评分入组后治疗药物更换抗菌药物入组治疗后退热时间点突变抗菌药物的MIC值(g/ml)红霉素阿奇霉素左氧氟沙星莫西沙星BR31180头孢呋辛+阿奇霉素无7天A256320.250.064BR32180头孢呋辛+阿奇霉素无9天A256640.250.032BR19440头孢呋辛+阿奇霉素莫西沙星4天A2561280.250.064CY93360头孢西丁+阿奇霉素左氧氟沙

28、星5天A2562560.250.032CY 06310头孢呋辛+阿奇霉素无3天无0.0080.0080.0160.032CY99250头孢呋辛+阿奇霉素无4天无0.0080.0080.250.032应用大环内酯类药物治疗的患者预后6例采用大环内酯联合头孢菌素治疗的患者，有2例更换抗菌药物治疗，另外2例退热时间明显延长尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5大环内酯类耐药肺炎支原体感染导致更多的肺外并发症61/2063/29肺外并发症的发生率(%)P=0.029Zhou Y, Antimicrob Agents Chemother. 2013 Nov 25. E

29、pub ahead of printMR:大环内酯类耐药肺炎支原体；MS:大环内酯类敏感肺炎支原体 与大环内酯类敏感肺炎支原体感染相比，大环内酯类耐药肺炎支原体感染导致更多的肺外并发症，包括消化系统，心血管系统，中枢神经系统等一项2009年8月至2010年3月某儿童医院235份鼻咽抽吸物标本进行的研究指南推荐治疗非典型病原体感染的药物 2011年欧洲下呼吸道感染指南推荐莫西沙星治疗肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌感染非典型病原体推荐药物肺炎支原体强力霉素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星肺炎衣原体强力霉素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星军团菌左氧氟沙星莫西沙星大环内酯类利福平Woodhead M et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(6):E1-59支原体耐药对临床指导意义 支原体对大环内酯类耐药在我国应引起医生的充分注意1。 我国成人肺炎支原体专家共识指出：根据现有的研究结果，建议在临床工作中，对大环内酯类抗生素治疗72h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌症，可换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素2 呼吸喹诺酮类药物莫西沙星是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想选择21.