透析患者贫血治疗达标管理

1、1会计学透析患者贫血治疗达标管理透析患者贫血治疗达标管理1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1.Zhang L,et al.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)e84943.中国与美国中国与美国CKD患病率相近且均较高患病率相近且均较高中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，

2、据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1CKD患病率（%）美国一项大型横断面研究纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告进行分析，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者210.8140481216中国美国52.0598.24020406080100120非透析患者透析患者非透析患者与透析患者贫血患病率（%）P P0.0010.001中国（N=845） 大型横断面调查发现CKD非透析患者贫血发生率52.05%，CKD透析患者贫血发生率为98.24%（P P0.0010.001)，血透（HD）组贫血患病率较腹透组（PD）组略高（P P0.05)0.05)透

3、析患者贫血患病率高达95%以上林攀, 等. 复旦学报(医学版), 2009, 36(5): 562-565.100 89.36 0 20 40 60 80 100 120 HD组PD组HD组和PD组贫血患病率（%）P P0.050.05机构百分位95th75th50th25th5thHb9 g/dl患者占比机构百分位（%）01040203050中国日本北美机构数=病例数=45591561,3501,5714,94441.7%58.5%60.4%30%40%50%60%中国日本北美Hb（g/dL）2.40 2.04 1.75 1.53 1.00 1.90 1.59 1.39 1.23 1.50

4、1.24 1.11 0.99 0129 g/dL9-9.5 g/dL9.5-10 g/dL10-10.5 g/dL10.5-11 g/dLHR与Hb在10.5-11 g/dL患者相比死亡HR143.3 136.2 116.980 100 120 140 160 8.9 g/dL9.0-9.9 g/dL11.0 g/dL*59.6%62.1%66.9%40%50%60%70%8.9 g/dL9.0-9.9 g/dL 11.0 g/dLLVMI（g/m2）* vs 11.0 g/dL， p0.05* vs 11.0 g/dL， p0.05LVEF（%）肾脏保留率的Laplan-Meier曲线（%）

5、Hb 11.0-13.0 g/dL组Hb 9.0-11.0 g/dL 组时间（周）1008060402000163248648096112128144p=0.012贫血贫血vs 非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析非贫血患者健康相关生活质量敏感性分析项目SF-36项评分SF-12项评分体能角色心理生理部分心理部分P值0.0020.0050.030.051中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益对于成年CKD 5期透析患者，建议ESA治疗目的在于避免Hb水平降至9.0 g/dL以下，因此当Hb在9.0-10.0 g/dL时开始ESA治疗。（2级推

6、荐，B类证据）总的来说，我们推荐ESA治疗Hb目标值应在11.5 g/dL以下。（2级推荐，C类证据）在所有成年患者中，我们推荐ESA治疗不有意将Hb提升至13 g/dL以上。（1级推荐，A类证据）2. 2. 治疗时机治疗时机（1）血红蛋白100 g/L 的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白 水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100 g/L 时即开始ESAs治疗3. 3. 治疗靶目标治疗靶目标（1）血红蛋白 110 g/L，但不推荐130 g/L 以

7、上指南3.3-贫血ESA治疗-Hb目标：我们推荐行ESA治疗的CKD患者Hb目标范围在： 10-12 g/dL，对于成年人、青少年和年龄2岁及以上的儿童（ 2B）9.5-11.5 g/dL，对于2岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限Hb决定）（2B）KDIGO指南：p 9-10 g/dL开始ESA治疗p Hb目标值在11.5 g/dL以下以下p 推荐避免避免Hb超过超过13 g/dL欧洲RA指南：p Hb目标值在10-12 g/dL中国专家共识：p Hb目标值11 g/dL，但不推荐超过不推荐超过13 g/dL推荐Hb目标值11-12 g/dL铁剂治疗指征铁剂治疗指征中国医师协会肾内科医师分

8、会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量网织红细胞计数网织红细胞计数1865年德国神经学家Wilhelm Heinrich Er

9、b（1840-1921）首先描述了网织红细胞，但其描述存在局限性20世纪初美国的细菌学家Theobald Smith网织红细胞是年轻的红细胞20世纪中期生化特征和网织红细胞研究日趋成熟网织红细胞是红细胞的未成熟阶段网织红细胞是红细胞的未成熟阶段网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时CHr即下降，故被认为是功能性铁缺乏和缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标，目前临床上还未标准化未成熟网织红细胞分数（IRF），反映了红细胞生成活性。 骨髓移植，红细胞生成刺激剂治疗或化疗后骨髓恢复后几天内IRF增加 网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。 然而，在遗传小红

10、细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的 在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。Christina Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.Piva et al .2015 Clinical Utility of Reticulocyte Parameters 多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞 原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益炎症肝脏EPO生成减少尿素类抑制剂ESA摄入铁剂摄入失血红细胞骨髓巨噬细胞

11、十二指肠肾清除率下降肾脏红细胞寿命下降铁调素铁正常小管上皮细胞正常肾脏正常肾脏非EPO生成间质细胞肌成纤维细胞转分化肌成纤维细胞胶原受损肾小管上皮肝脏EPO血浆EPO血液透析患者多种因素易导致铁缺乏血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入不足肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203.2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反复采血等原因每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-2

12、0倍，造成绝对性缺铁2肾性贫血的常见治疗方案肾性贫血的常见治疗方案ESA (红细胞生产刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）促红细胞生成素促红细胞生成素EPO是目前治疗慢性肾病（是目前治疗慢性肾病（CKD）贫血）贫血和非骨髓恶性肿瘤化疗后贫血的主要手段和非骨髓恶性肿瘤化疗后贫血的主要手段rhEPO主要适应症rhEPO主要生理功能rhEPO上市产品2、器官（心、脑、肾）保护作用3、促进系祖细胞的增殖、分化和成熟4、调控神经元部分功能5、调节细胞内的钙浓度6、调节免疫功能1、促进骨髓中红系祖细胞的存活、增殖和分化以调控红细胞的生成1、肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析病人2、非骨髓恶性肿瘤应用化疗引起

13、的贫血3、各科围手术期的红细胞动员第一代:重组人促红细胞生成素（包括 和 两种）第二代 :半衰期更长的达依泊汀 及甲氧聚乙二醇倍他依泊汀。 促红细胞生成剂（ESA）是目前治疗CKD贫血和非骨髓恶性肿瘤化疗后贫血的主要手段；EPO是ESA的一种，也是目前唯一一类用于治疗贫血的ESA药品。因其替代了传统输血治疗贫血而迅速普及 目前，全球共上市了2代EPO药品，分别为常规EPO和长效EPO铁剂疗法中，铁剂疗法中，新一代蔗糖铁注射疗法是缺铁新一代蔗糖铁注射疗法是缺铁性贫性贫血的主要治疗手段血的主要治疗手段 缺铁性贫血（IDA）是最常见的贫血症状，也是因营养缺乏而导致的身体疾病之一；同时又是其他疾病（包

14、括CKD、癌症、胃肠疾病）的常见并发症 蔗糖铁注射液凭借良好的治疗优势，在临床上的认可度逐渐提高，应用也越来越广泛注射铁剂缺铁性贫血（IDA）的治疗输血口服铁剂rhEPO疗法蔗糖铁注射剂 适用于有CKD或接受化疗的IDA患者 适用于治疗胃肠道对铁剂吸收不好、患有严重缺血症或不能接受口服铁剂疗法的IDA患者。 新一代静脉注射疗法； 治疗优势显著。与口服或其他铁注射液相比，具有起效快、疗效佳、副作用低及利用率高的优点。同时，蔗糖铁注射液可结合rhEPO处方，改善rhEPO治疗疗效，且与rhEPO治疗相似之处是副作用较少。 适用范围广。除IDA外，蔗糖铁注射液亦可用于治疗化疗后贫血的其他贫血类型；e

15、po铁透析患者贫血治疗受多种因素影响透析患者贫血治疗受多种因素影响炎症、感染甲旁腺素升高反复腹膜炎发作透析不充分氧化应激糖肾10,000 60,000 0 20,000 40,000 60,000 80,000 中国北美注：数据为中位数（范围）3,000.00 5,573.33 7011.909,230.77 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 9 g/dL9.0-11 g/dL11.0-12 g/dL 12 g/dL p0.01初始高剂量组初始低剂量组Hb (g/dL)月份12.51211.51110.5109.5024681012初始高剂量组初始低剂量组ESA剂量

16、（IU/周）月份200001600012000800040000024681012静脉注射蔗糖铁静脉注射蔗糖铁可有效改善非透析可有效改善非透析CKD患者贫血状态患者贫血状态Macdougall IC.Semin Nephrol. 2016 Mar;36(2)99-104. 纳入60例伴贫血的非透析CKD患者进行一项前瞻性的队列研究，所有患者每月均静脉注射蔗糖铁200mg，且不联合ESAs治疗，试验为期12个月，观察结果（%）基线12个月后SF100ng/mLSF100ng/mL及TSAT20% 结果显示，静脉注射蔗糖铁可有效改善非透析CKD患者贫血状态达到治疗目标患者占比 6024.40408

17、0静脉组口服组(%)P=0.001静脉组贫血改善有效率明显高于口服组静脉组贫血改善有效率明显高于口服组 一项纳入90例血液透析患者的前瞻性、半随机对照试验，患者接受静脉组蔗糖铁联合EPO治疗（n=45）和口服组琥珀酸亚铁联合EPO治疗(n=45)，以评价静脉蔗糖铁的有效性Adhikary L,et al.JNMA J Nepal Med Assoc. 2011 Jul-Sep;51(183):133-6. 结果显示，蔗糖铁+EPO组达到主要终点 (Hb增加1g/dL)患者比例显著高于口服铁剂组治疗后Hb增加1g/dL患者比例75岁以下患者岁以下患者Hb在在1112g/dL死亡风险最低死亡风险最

18、低研究背景：本研究纳入3,341例日本DOPPS研究第3期和第4期透析患者，中位随访时间为2.64年，将纳入患者以75岁为截点分为两组，比较了他们的Hb水平、生存率与年龄的关系,研究的首要结局为死亡事件发生率Norio Hanafusa et al. Nephrol Dial Transplant, 2014; 29: 231626. 不同Hb分层的死亡HRHb 12g/dL11g/dLHb12g/dL10g/dLHb11g/dL9g/dLHb10g/dLHb9g/dLHR95%CIHR95%CI1.341.01-1.781.030.80-1.311.00ref1.421.13-1.803.4

19、12.70-4.301.260.86-1.851.050.79-1.401.00ref0.930.71-1.221.951.49-2.55HRHR0.11.010.075岁0.11.010.0 75岁75%组75%组住院率（%）月份100806040200010203040p=0.018（秩和检验）Hb 11.0-13.0 g/dL 组（n=111）Hb 9.0-11.0 g/dL组（n=95）SF-36活力评分自基线改变量0286410Hb 11.0-13.0 g/dL 组-8-2-4-6p=0.025Hb 9.0-11.0 g/dL组左室质量指数自基线改变量（g/ml）051015-15-

20、5-10注：数据为平均值（95% CI）p=0.009注：数据为平均值（95% CI）EPO显著降低透析患者输血率Co-JET研究：一项多中心、前瞻性、队列试验纳入3261例预透析CKD患者，分为rHuEPO治疗组 （n=2275）与非治疗组（n=986），同时进行透析治疗，结果显示，与非治疗组相比，rHuEPO 组透析治疗后一个月内接受输血的患者占比显著更低Watanabe Y,et al.Ther Apher Dial. 2016 Dec;20(6)598-607. 0481216rHuEPO组非治疗组1周1周且2周2周且1个月患者占比（%）P0.0001两组需输血治疗患者占比7.1%12

21、.4%所有CKD患者均应进行Hb检测G3a-G3b至少每年检测1次G4-G5至少每年检测2次无贫血史有贫血史无论是否接受ESAs治疗，至少每3个月检测1次，G5血透患者每月检测1次Hb10g/dLyes非透析患者综合评估Hb下降程度、ESA治疗风险、贫血合并症状等决定是否启动ESA治疗。yes透析患者启动ESA治疗no部分患者Hb高于10g/dL时开始ESA 治疗能改善生活质量，所以需个体化治疗初始剂量建议为50-100IU/kg,每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药维持治疗Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。非透析患者至少每3个月检测1次透析患者至少每月检测1次未

22、达到目标值，可将EPO剂量增加每次20IU/kg,或10000IU每2周3次KDOQI 20122014版中国肾性贫血专家共识 中国透析患者贫血率高，贫血对透析患者预后有不利影响，且并发症风险上升 各国指南推荐透析患者Hb目标范围为11-12 g/dL；实现该靶目标的EPO有效周剂量为10000IU ESA可维持Hb水平、降低透析患者心血管事件风险，是透析患者贫血管理的安全、有效选择谢谢大家谢谢大家1.Zhang L,et al.Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)815-22. 2.Stauffer ME, et al. PLoS One. 2014 Jan 2;9(1)

23、e84943.中国与美国中国与美国CKD患病率相近且均较高患病率相近且均较高中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1CKD患病率（%）美国一项大型横断面研究纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告进行分析，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者210.8140481216中国美国143.3 136.2 116.980 100 120 140 160 8.9 g/dL9.0-9.9 g/dL11.0 g/dL*59.6%62.1%66.9%40%50%60%70%8.9 g/dL9.0-9.9 g/dL 11.0 g/dLLVMI（g/m2）*