机械通气患者的护理

1、机械通气患者的护理罗灵敏2014年2月学习目标n呼吸机的工作原理n机械通气的通气模式及临床应用n机械通气的基本参数调节n机械通气患者的护理机械通气机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到预防和纠正患者诸多原因所致的急、慢性呼吸衰竭的一种治疗措施。机械通气的目的n 改善肺的气体交换n 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳n 防止肺不张，改善肺顺应性，预防肺损伤n 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 最终目的：为了早日脱机、早日康复！呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 n 连接管道 连接呼吸机和患者的管道n主机主机 是呼吸机的核心，是呼吸机的核心，起控制呼吸作用起控制呼吸作用 呼吸机的工作原理气 源面板

2、控制系统病人肺内气体交换混合器加温加湿装置吸气控制开关排 气混合气体送入吸气回路呼气触发n呼吸机的临床应用分为两大类。n一类以呼吸系统疾病为主，包括肺部感染，肺不胀、哮喘、肺水肿等影响肺内气体交换功能。此时呼吸机的治疗主要改善肺内气体交换，提高血液中氧浓度和排除二氧化碳。n第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动，降低氧耗量。 机械通气分类n有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。n无创机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，而是使用面罩进行机械通气。无创正压通气（无创正压通气（NPPV）n NPPV是指无需建立人工气道的正

3、压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 n临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。无创机械通气的面罩无创机械通气的面罩有创机械通气有创机械通气机械通气应用的指征呼吸形式严重异常：R35-40次/分或6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失。意识障碍血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg,PaCO2进行性升高。机械通气模式n控制通气模式 Controlled Mechanical Ventilation(CMV)n辅助控制模式 Assist-Con

4、trol Ventilation(AMV)n同步间歇指令通气 Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) n压力支持通气 Pressure-Support Ventilation (PSV) n持续气道正压通气 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)机械通气模式n同步（辅助）控制通气同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, A/CMV）n概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。

5、与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RRn调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E机械通气模式n控制通气控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。nVCVnPCV控制通气模式容控（容控（VCV)压控压控(PCV)呼吸频率呼吸频率潮气量潮气量吸气压力吸气压力峰值流速吸、呼比吸气暂停时间压力上升时间机械通气模式n间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）。n概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置

6、相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。n调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。机械通气模式n压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）n概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，n并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。n特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。呼吸机基本参数

7、潮气量（VT)：810ml/Kg呼吸频率(f)：1220次/分吸气时间(T1)及吸/呼比（I/E)：0.81.2s维持I/E为1:11:4吸气压力：1220cmH2O吸入氧浓度FiO2:21%100%长期通气以3040%为宜触发灵敏度：-1-2cmH2O峰值流速：2060L/minPEEP:320cmH2O 报警指标设定分钟通气量的上限分钟通气量的上限高于设定或目标分钟通气量的高于设定或目标分钟通气量的10%15%分钟通气量的下限分钟通气量的下限低于设定或目标分钟通气量的低于设定或目标分钟通气量的10%15%呼气潮气量上限呼气潮气量上限高于设定或目标通气量的高于设定或目标通气量的10%15%呼

8、气潮气量下限呼气潮气量下限低于设定或目标通气量的低于设定或目标通气量的10%15%气道压力上限气道压力上限高于高于平均气道峰压力平均气道峰压力 10cmH2O气道压力下限气道压力下限低于低于平均气道峰压力平均气道峰压力 510cmH2OPEEP/CPAP下限下限低于低于设定设定PEEP/CPAP 510cmH2OFiO25%10%设定值设定值报警功能的设置呼吸机报警电源报警气源报警呼出VT降低报警人机对抗气道高压吸气压降低机械通气护理护理措施：n做好病情监测n做好气道管理n预防感染n维持水电解质平衡、改善营养状况，准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。n心理社会支持病情观

9、察目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症监测内容：1、呼吸：有无自主呼吸 与呼吸机是否同步， 呼吸频率、节律、幅度、类型两侧呼吸运动的对称性呼吸音性质有无罗音病情观察nHR、血压：n意识：n体温：感染？中枢性高热？n皮肤粘膜及周围循环状况n检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀，肠鸣音减弱应警惕低钾血症n出入量，粪便外观n血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指标n心电监护发现心律失常和心肌缺氧机械通气护理（气道管理）加强呼吸道湿化：机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化

10、被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%，气道管理套囊管理：适宜压力：2025mmHg压力大出现粘膜坏死，压力小出现误吸、漏气气道管理气管插管护理要点：1、准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理。2、妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。3、适时吸痰，保持气道通畅。4、经常变换头部，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。5、进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度。

11、气道管理气管切开：1、妥善固定导管，防止意外拔管。2、适时吸痰，保持气道通畅。3、每天更换固定带，每48小时进行切口换药，观察造瘘口情况4、观察口腔黏膜，做好口腔护理及口咽部分泌物吸引。机械通气护理预防感染：预防感染：n加强气道湿化n按需或定时吸痰，安全吸痰n妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞n气管套囊充气适当，n注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验n定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染预防感染n防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。n做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染n保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡n保持尿道通畅，做好会阴抹洗，预

12、防并观察尿路感染n有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长不宜超过7天n做好病室的空气和地面消毒n限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手以避免交叉感染。预防呼吸机相关肺炎n呼吸机相关肺炎（又称VAP）是指患者在气管插管或气管切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院获得性肺炎， 预防呼吸机相关肺炎n1. 如无禁忌证，应将床头抬高30-45。n2. 对存在VAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。n3. 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期活动。n4. 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。n5. 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。预防呼吸机相关肺炎n6. 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。n7. 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。n8、 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器使用