以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设

1、以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设医药卫生体制改革医药卫生体制改革1.1. 医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化建设的基本思路2.2. 概念、定义、特征概念、定义、特征3. 3. 国内外研究与发展情况国内外研究与发展情况4. 4. 面临的问题面临的问题5. 5. 信息标准信息标准报告内容报告内容卫生改革卫生改革：建立基本医疗卫生制度：建立基本医疗卫生制度人人拥有医疗保险，有效降低疾病风险和负担人人拥有医疗保险，有效降低疾病风险和负担提供免费、均等化的城乡居民基本公共卫生服务提供免费、均等化的城乡居民基本公共卫生服务提高城乡居民基本

2、医疗服务资源的可及性提高城乡居民基本医疗服务资源的可及性实施国家基本药物制度，有效减低医药费用实施国家基本药物制度，有效减低医药费用公立医院改革、回归公益性，重点降低医疗费用公立医院改革、回归公益性，重点降低医疗费用卫生改革卫生改革：建立基本医疗卫生制度建立基本医疗卫生制度 卫生改革卫生改革：建立实用共享的医药卫生信息系统建立实用共享的医药卫生信息系统目标与重点目标与重点：大力推进医药卫生信息化建设。以推进大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信为着力点，整合资源

3、，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现高效统一、互联互通。息平台建设，逐步实现高效统一、互联互通。 建设原则：建设原则： 惠及居民、服务应用；惠及居民、服务应用； 政府主导、合力建设；政府主导、合力建设； 统筹规划、资源共享；统筹规划、资源共享； 梯度推进，务求实效。梯度推进，务求实效。医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化医药卫生信息化具体举措具体举措 业务应用系统进一步提升业务应用系统进一步提升 业务领域间的协同能力明显提升业务领域间的协同能力明显提升 信息交换和共享标准体系基本形成信息交换和共享标准体系基本形成统一高效统一高效互联互通互联互通信息

4、共享信息共享透明公开透明公开使用快捷使用快捷实时监管实时监管医药卫生信息化医药卫生信息化总体目标总体目标医药卫生信息化医药卫生信息化现实意义现实意义服务应用服务应用惠及居民惠及居民基于健康档案和电子病历的区域卫生信息化建设基于健康档案和电子病历的区域卫生信息化建设 业务应用系统业务应用系统 进一步提升进一步提升 业务领域协同业务领域协同 能力明显提升能力明显提升 卫生信息标准卫生信息标准 体系基本形成体系基本形成 公共卫生信息化建设公共卫生信息化建设 数字化医院建设数字化医院建设 综合卫生管理系统综合卫生管理系统具体举措具体举措重点任务重点任务基础建设基础建设公共卫生基本数据集公共卫生基本数据

5、集 医疗服务基本数据集医疗服务基本数据集健康档案基本数据集健康档案基本数据集国家卫生数据字典国家卫生数据字典 区域信息资源规划区域信息资源规划 区域卫生信息平台区域卫生信息平台 健康档案健康档案基本标准制定基本标准制定 电子病历电子病历基本标准制定基本标准制定 卫生信息卫生信息标准体系建设标准体系建设 区域卫生区域卫生信息平台建设信息平台建设 需求分析：区域卫生信息资源规划需求分析：区域卫生信息资源规划 信息标准：国家卫生信息标准体系信息标准：国家卫生信息标准体系 健康档案：基本架构与标准化健康档案：基本架构与标准化 电子病历：基本架构与标准化电子病历：基本架构与标准化 基于健康档案的区域卫生

6、信息平台建设基于健康档案的区域卫生信息平台建设 基于电子病历的医院信息系统建设基于电子病历的医院信息系统建设 综合卫生管理信息平台建设综合卫生管理信息平台建设 基于健康档案的其他业务应用系统建设基于健康档案的其他业务应用系统建设当前重点任务：当前重点任务： 打好三个基础、建好三级平台、提升业务应系统打好三个基础、建好三级平台、提升业务应系统信息信息化基化基础理础理论与论与标准标准信息信息技术技术实际实际应用应用问题问题卫生改革卫生改革：对卫生统计信息工作要求：对卫生统计信息工作要求构建医药卫生信息系统构建医药卫生信息系统建立卫生改革绩效评价系统建立卫生改革绩效评价系统建立评价的指标体系建立评价

7、的指标体系改革现有的统计调查制度改革现有的统计调查制度(2007年年)创新评价的技术路线和方法创新评价的技术路线和方法1.1. 医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化建设的基本思路2.2. 概念、定义、特征概念、定义、特征3. 3. 国内外研究与发展情况国内外研究与发展情况4. 4. 面临的问题面临的问题5. 5. 信息标准信息标准报告内容报告内容概念、定义、特征概念、定义、特征： 1 1 健康档案健康档案 2 2 电子病历电子病历 3 3 基于健康档案的区域卫生信息平台基于健康档案的区域卫生信息平台 4 4 基于健康档案的业务应用系统基于健康档案的业务应用系统 5 5 区域卫生信息化区域

8、卫生信息化概念概念1电子病历电子病历电子病历，又称电子医疗记录（电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。电子病历的内容涉及病人信息的采集、存储、临床诊疗信息记录。电子病历的内容涉及病人信息的采集、存储、 传输、处理和利用的所有过程信息。它可在医疗服务中作为主要的传输、处理和利用的所有过程信息。它可在医疗服务中作为主要的 临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足临床信息资源，取代纸张病历，并提供

9、超越纸张病历的服务，满足 所有的医疗、管理和司法的需求。所有的医疗、管理和司法的需求。电子病人记录（电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） 英国英国NHSNHS计算机化病人记录（计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）美国）美国国外关于电子病历的定义国外关于电子病历的定义美国国立医学研究所将电子病历定义为：美国国立医学研究所将电子病历定义为：EMR是基于一是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、提示、预警和临床决策支持系统的功能。准确

10、的数据、提示、预警和临床决策支持系统的功能。EMR是病人完整信息的集成，它包含了原来纸张病历的是病人完整信息的集成，它包含了原来纸张病历的所有静态信息，以及其它由于数字化带来的各种功能扩展所有静态信息，以及其它由于数字化带来的各种功能扩展和相关服务（影像资料、多媒体动态录像、诊断知识库、和相关服务（影像资料、多媒体动态录像、诊断知识库、药品知识库、查询和检索功能等）。药品知识库、查询和检索功能等）。基于电子病历的医院信息系统基于电子病历的医院信息系统IHEIHE定义的数字化医院框架：在定义的数字化医院框架：在HL7 HL7 和和 DICOM3DICOM3的支持下，连接的支持下，连接 各种临床信

11、息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 预防和减少医疗差错预防和减少医疗差错提高医疗工作效率提高医疗工作效率提高医疗服务质量提高医疗服务质量 控制和降低医疗费用控制和降低医疗费用加强医院管理加强医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便为病人信息的异地共享提供了方便 为宏观医疗管理提供了基础信息源为宏观医疗管理提供了基础信息源 电子病历的主要作用电子病历的主要作用国外关于电子病历的定义国外关于电子病历的定义日本医疗信息系统行业协会日本医疗信息系

12、统行业协会( (JAHIS) )定义定义EMR的五个层次：的五个层次： 1. 1. 单个科室的单个科室的EMR EMR 2. 2. 多个科室的多个科室的EMR 3. 3. 单个医院的单个医院的EMR 4. 4. 多个医院的多个医院的EMR 5. 5. 电子医疗保健记录（电子医疗保健记录（Electronic Health Care Record，EHCR） 我国对电子病历的定义我国对电子病历的定义电子病历电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、和指导干预的、电子电子化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗化的医疗服务工

13、作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 （对应于（对应于JAHIS定义的第定义的第3 34 4层次层次EMR）电子病历电子病历是重点针对个人在医疗机构接受是重点针对个人在医疗机构接受各类各类医疗服务过程中产医疗服务过程中产生的临床诊疗生的临床诊疗和指导干预和指导干预信息信息的的数据集成系统数据集成系统。其内容主要来源。其内容主要来源于医疗机构（如医院）中运行的各类临床信息系统。于医疗机构（如医院）中运行的各类临床信息系统。 卫生部卫生部电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）电子病历基本架构与

14、数据标准（征求意见稿）20092009概念概念2电子健康档案电子健康档案电子健康档案，又称电子健康记录（电子健康档案，又称电子健康记录（EHR，Electronic Health Record） 20052005年美国年美国HIMSS年会提出年会提出Electronic Health Record概念。概念。指出指出EHR 是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录，从时间跨度上覆盖 个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。个人从生到死的整个生命周期，从内容上强调完整的个人健康信息。 EHR是是EMR在概念上的延伸

15、和扩展，在概念上的延伸和扩展，EMR是是EHR的主要信息来源和的主要信息来源和 组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于组成部分。两者在概念上没有本质的区别，区别在于EMR更关注临床更关注临床 信息，而信息，而EHR 则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗公共卫生）。则扩大到整个卫生信息领域（临床医疗公共卫生）。国外关于电子健康档案的定义国外关于电子健康档案的定义ISO/TR 20514 2005 基本与通用的基本与通用的EHR定义（定义（basic-generic EHR ）： 是以计算机可处理形式存在、关于医疗保健对象健康状况的信息是以计算机可处理形式存在、关于医疗保健对象健康状况的信息

16、 资源库。资源库。EHR的首要目的是的首要目的是支持持续、有效、高质量的医疗集成。支持持续、有效、高质量的医疗集成。 其内容包括回顾性的、当前发生的，以及将来可以预期的信息。其内容包括回顾性的、当前发生的，以及将来可以预期的信息。 EHR最重要的特征是信息可以共享，支持跨机构的医疗协同服务。最重要的特征是信息可以共享，支持跨机构的医疗协同服务。 它有一个标准化的或被普遍认可的逻辑信息模型，以及标准化的它有一个标准化的或被普遍认可的逻辑信息模型，以及标准化的 术语、原型和模板，以实现语义层的互联互通。术语、原型和模板，以实现语义层的互联互通。 根据内容边界，分为两个层面的根据内容边界，分为两个层

17、面的EHR：核心核心EHR，扩展，扩展EHR电子健康档案的逻辑架构电子健康档案的逻辑架构 摘要摘要 文件夹文件夹文件文件文件段文件段条目条目聚合聚合数据元数据元我国对健康档案的定义我国对健康档案的定义健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等） 过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集， 满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。满足居民自

18、我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构 运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对 这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 卫生部卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）健康档案基本架构与数据标准（试行）20092009 卫生部卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）20092009个

19、人个人基本信息基本信息主要疾病和主要疾病和 健康问题摘要健康问题摘要主要卫生主要卫生 服务记录服务记录指导价值指导价值准确掌握健康需求准确掌握健康需求合理配置卫生资源合理配置卫生资源灵活规划健康记录灵活规划健康记录健康档案的基本架构健康档案的基本架构时序三维空间模型时序三维空间模型 我国健康档案的特点和作用我国健康档案的特点和作用特点特点 以人为本以人为本 内容完整内容完整 格式规范格式规范 重点突出重点突出 动态高效动态高效 标准统一标准统一 分类指导分类指导健康管理健康管理健康决策健康决策作用作用自我保健自我保健标准化电子健康档案标准化电子健康档案 概念概念3基于基于EHR的的区域卫生信息

20、平台区域卫生信息平台 （EHR-Based Regional Health Information Network，EHR-RHIN）EHR-RHIN是以是以EHR为核心，支持区域范围内不同医疗卫生机构为核心，支持区域范围内不同医疗卫生机构的业务应用系统之间实现互联互通、数据共享和联动协同工作的的业务应用系统之间实现互联互通、数据共享和联动协同工作的公共服务信息平台。是以个人为基本单元的区域健康档案数据管公共服务信息平台。是以个人为基本单元的区域健康档案数据管理中心。理中心。EHR-RHIN服务于个人、医疗卫生机构、卫生管理部门以及领域服务于个人、医疗卫生机构、卫生管理部门以及领域外相关部门（

21、如公安、计划生育、民政、教育、医疗保险等）。外相关部门（如公安、计划生育、民政、教育、医疗保险等）。卫生部卫生部基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）20092009区域卫生信息平台区域卫生信息平台( (EHR-RHIN) )的总体架构的总体架构概念概念4基于健康档案的业务应用系统基于健康档案的业务应用系统指基于健康档案和区域卫生信息平台的业务应用信指基于健康档案和区域卫生信息平台的业务应用信息系统，符合健康档案信息标准，通过区域卫生信息系统，符合健康档案信息标准，通过区域卫生信息平台，实现业务信息系统与其他相关系统之间的息平台，实现业务信

22、息系统与其他相关系统之间的信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提高卫生服务能力和效率。高卫生服务能力和效率。满足区域卫生信息资源规划，满足区域卫生信息资源规划，“互联互通、共建共互联互通、共建共用用”概念概念5区域卫生信息化基本特征区域卫生信息化基本特征 基于健康档案和电子病历基于健康档案和电子病历 基于国家统一的信息标准基于国家统一的信息标准 基于区域卫生信息平台基于区域卫生信息平台 基于健康档案的业务应用系统基于健康档案的业务应用系统1.1. 医药卫生信息化建设的基本思路医药卫生信息化建设的基本思路2.2. 概念、定义、特征概念、定义、特征

23、3.3. 国内外研究与发展情况国内外研究与发展情况4. 4. 面临的问题面临的问题5. 5. 信息标准信息标准报告内容报告内容 3.1 3.1 国外国外研究与发展研究与发展情况情况 美国美国19601960年年：美国麻省总医院开发门诊：美国麻省总医院开发门诊CPR，病历计算机化开始应用。，病历计算机化开始应用。60607070年代年代：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人门诊门诊/ /住院管理系统等。住院管理系统等。7070年代末年代末8080年代年代：有限的临床信息处理，如采用：有限的临床信息处理，如采用CPR记录临床处置记录临床

24、处置信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。9090年代年代：功能更加高级、较完整的：功能更加高级、较完整的CPR应用，以及病人床边系统应用，以及病人床边系统BIS、医学影像处理医学影像处理PACS等应用。等应用。19911991年年：美国国家科学院医学研究所发表：美国国家科学院医学研究所发表CPR是医疗保健的基本是医疗保健的基本 技术技术研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动 CPR的多项建议。的多项建议。美国退伍军人事务部（美国退伍军人事务部（VA）20世纪世纪80

25、年代年代VAVA下辖下辖155155家医院、家医院、800800个诊所，是世界上最大的个诊所，是世界上最大的集团化服务体系，全部装备了集团化服务体系，全部装备了VistAVistA电子病历系统电子病历系统 。并对公众开放，非并对公众开放，非VAVA系统的医疗机构可以通过协系统的医疗机构可以通过协议从议从VistAVistA下载电子病历记录。下载电子病历记录。20072007年年VistAVistA电子病历系统已扩展到美国国防部电子病历系统已扩展到美国国防部（DoDDoD）的卫生服务体系。）的卫生服务体系。Veterans Health Information Systems and Techn

26、ology Architecture 美国美国19991999年年：美国政府提出电子病历项目：美国政府提出电子病历项目GCPR。电子病历快速发展。电子病历快速发展。20042004年年：美国总统布什在国情咨文中提出：在未来：美国总统布什在国情咨文中提出：在未来1010年内让绝大多数年内让绝大多数美国人拥有美国人拥有EMR，以，以避免医疗差错、降低医疗成本、提高医疗质量避免医疗差错、降低医疗成本、提高医疗质量。并以并以EMR（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基础建立国家（包含个人终生健康状况和医疗保健信息）为基础建立国家健康信息体系健康信息体系( (National Health Info

27、rmation Infrastructure，NHII)，逐步实现医疗机构间信息共享。预计投入逐步实现医疗机构间信息共享。预计投入27602760亿美元。亿美元。2005200520062006年年：美国各州政府分别制订：美国各州政府分别制订EMR发展规划和实施方案。发展规划和实施方案。20062006年年：美国联邦政府为实施：美国联邦政府为实施EMREMR设立设立1.251.25亿美元专款。并在卫生部亿美元专款。并在卫生部新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信息化工作。息化工作。 美国美国20092009年年：

28、美国总统奥巴马签署：美国总统奥巴马签署ARRA（美国复苏与再投资行动，（美国复苏与再投资行动，American Recovery and Reinvestment Act），计划在），计划在1010年内投入年内投入 医疗信息化医疗信息化190190亿美元，带动电子病历及相关技术投资亿美元，带动电子病历及相关技术投资200200亿美元。亿美元。 以以减少医疗资源浪费，提高利用效率，推动医疗改革减少医疗资源浪费，提高利用效率，推动医疗改革。2005年以来年以来：EMR开始走入社区开始走入社区 在社区范围内实现以在社区范围内实现以EMR为核心、基于广域网设计的区域性电子为核心、基于广域网设计的区域性

29、电子 病历与综合管理系统。实现：预约、处方、专科转诊，工作流程病历与综合管理系统。实现：预约、处方、专科转诊，工作流程 控制，及其它健康服务内容，兼具了一些健康档案控制，及其它健康服务内容，兼具了一些健康档案( (EHR)色彩。色彩。图图 美国医疗机构应用电子病历的比例美国医疗机构应用电子病历的比例数据来源：CIO Results Final Report, 2007 HIMSS Leadership Survey （2007年HIMSS领导调研：数据结果报告）n 近年来呈现出较快增长势头近年来呈现出较快增长势头n EMR普遍水平在第三阶段以下：普遍水平在第三阶段以下： 0 0阶段阶段: :有

30、部分临床自动化系统有部分临床自动化系统 1 1阶段阶段: :应用检验放射药品系统应用检验放射药品系统 2 2阶段阶段: :建立临床数据仓库建立临床数据仓库 3 3阶段阶段: :实现临床文档和全院实现临床文档和全院PACS 美国美国19951995年年：日本厚生省投入：日本厚生省投入2.92.9亿日元，研究和开发亿日元，研究和开发EMR。 19991999年年：国家法律认可：国家法律认可EMR作为正式医疗文档。作为正式医疗文档。20012001年年：政府投入：政府投入200200亿日元资助亿日元资助EMR系统实施。系统实施。20032003年年：政府投入：政府投入250250亿日元资助区域化亿日

31、元资助区域化EMR系统系统实施。实施。20042004年年：政府设立卫生信息系统互操作性项目，投入：政府设立卫生信息系统互操作性项目，投入1515亿日元亿日元支持支持IHE-JIHE-J、电子病历基本数据集、电子病历基本数据集、HL7HL7等标准化研究。等标准化研究。20052005年年：成立标准化电子病历促进委员会，推进信息标准化。：成立标准化电子病历促进委员会，推进信息标准化。20062006年年：日本厚生省在全国免费推广静冈县：日本厚生省在全国免费推广静冈县EMR系统，投入系统，投入88008800万日元对系统升级，批准医疗机构提供个人医疗数据光盘万日元对系统升级，批准医疗机构提供个人医

32、疗数据光盘并收费。并收费。 日本日本日本电子病历发展起步较早，并受到政府重视，是目前世界上日本电子病历发展起步较早，并受到政府重视，是目前世界上 电子病历应用比例最高的国家。电子病历应用比例最高的国家。 20042004年，年，12%12%的的400400张床以上的医院和张床以上的医院和3%3%诊所实现了无纸化诊所实现了无纸化EMREMR。 20062006年，年，60%60%的的400400张床以上的医院和张床以上的医院和60%60%诊所实现了无纸化诊所实现了无纸化EMREMR。20092009年年，日本政府，日本政府IT战略本部在战略本部在i-Japani-Japan战略战略2015201

33、5中提出：中提出：要实现日本版电子病历（暂名），实现个人保健信息的获取与管要实现日本版电子病历（暂名），实现个人保健信息的获取与管理、处方和配药信息电子化。同时还可将匿名保健信息用于流行理、处方和配药信息电子化。同时还可将匿名保健信息用于流行病学研究，改善医疗质量。病学研究，改善医疗质量。 日本日本日本电子病历的主要技术特点：日本电子病历的主要技术特点： 全图形化的使用界面全图形化的使用界面 功能强大的医嘱系统功能强大的医嘱系统 规范的临床路径系统规范的临床路径系统 非常齐全的病人信息非常齐全的病人信息 安全方便的提示信息安全方便的提示信息 英国英国英国实行政府提供的全民免费医疗体制，医疗服务

34、由卫生部管理的英国实行政府提供的全民免费医疗体制，医疗服务由卫生部管理的国家卫生服务（国家卫生服务（National Health Service, NHS）机构下的医院和全）机构下的医院和全科医生诊所提供。在科医生诊所提供。在EMR发展上，英国采取完全政府主导的策略。发展上，英国采取完全政府主导的策略。19981998年年：英国：英国NHS发布发布“卫生信息卫生信息1998-20051998-2005 ：现代国家卫生服务：现代国家卫生服务信息战略信息战略”。目标是：每位公民拥有自己终生电子病历；所有。目标是：每位公民拥有自己终生电子病历；所有NHSNHS医生都在需要的时候获得病人记录和临床信

35、息；通过医生都在需要的时候获得病人记录和临床信息；通过NHS信息高速信息高速公路的信息共享实现真正意义上的公路的信息共享实现真正意义上的“诊所医院社区服务诊所医院社区服务”的无的无缝医疗（缝医疗（seamless care）。）。19981998年年的数据保护法案的数据保护法案( (Data Protection Act)、人权法案、人权法案( (Human Rights ACT)和和20012001年年的卫生与社会保健法案的卫生与社会保健法案( (Health and Social Care Act)为为EMR的应用建立了法律框架。的应用建立了法律框架。 英国英国20052005年年：英国卫

36、生部成立：英国卫生部成立NHS Connecting for Health专门机构，负责专门机构，负责实施实施19981998年国家年国家IT规划。计划在规划。计划在1010年中投入年中投入6262亿英镑，建立全国亿英镑，建立全国5 5个个区域的连接区域的连接300300多家医院、多家医院、3 3万全科医生诊所的万全科医生诊所的EMREMR系统。至系统。至20102010年，年，实现具有整合医疗与社会保健的全部功能，即实现具有整合医疗与社会保健的全部功能，即EHR目标。目标。英国关于英国关于EHR 研究比较全面和深入。研究比较全面和深入。GEHR项目完成了项目完成了EHR需求和需求和EHR内容

37、结构模型研究。其中内容结构模型研究。其中EHR需求包括各环境数据记录需求、医需求包括各环境数据记录需求、医疗机构间协同性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等。疗机构间协同性需求、医生间医疗记录共享需求、法律伦理需求等。 并由非营利性公司并由非营利性公司openEHRopenEHR基金支持开发了以基金支持开发了以EHREHR为核心的开放、互为核心的开放、互操作医疗计算平台。操作医疗计算平台。 加拿大加拿大20002000年年：加拿大政府成立名为：加拿大政府成立名为Infoway的非营利性机构，推动国家的非营利性机构，推动国家以及各地区域卫生信息网络的建设。以及各地区域卫生信息网络的建设。

38、20022002年年：Infoway得到政府得到政府10.4410.44亿美元资金，用于促进和加速区域亿美元资金，用于促进和加速区域卫生信息化的发展和应用。建设包括：全国性的卫生信息化的发展和应用。建设包括：全国性的EHREHR系统、临床信系统、临床信息系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务息系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准研究等。机构的统一识别系统以及基础架构和标准研究等。20032003年年：InfowayInfoway发布发布EHREHR解决方案蓝图：互操作的解决方案蓝图：互操作的EHREHR框架框架1.01.

39、0版本版本。20062006年，年，InfowayInfoway发布发布 EHR EHR解决方案蓝图：互操作的解决方案蓝图：互操作的EHREHR框架框架2.02.0版本版本。20062006年年：Infoway得到政府得到政府5.625.62亿美元用于卫生信息化，超过美国亿美元用于卫生信息化，超过美国。20092009年：年：政府计划为政府计划为50%50%加拿大人建立加拿大人建立EHREHR，20202020年年覆盖覆盖100%100% 。国外国外EMR/EHR相关标准相关标准标准名称标准名称系统视角系统视角业务（构件）视角业务（构件）视角业务（框架）视角业务（框架）视角ISO/TR 205

40、14 2005 EHR Definition, scope, and contextEHR 定义定义 概念与范围概念与范围卫生信息标准卫生信息标准EHR 定义定义概念层：内容概念层：内容CEN ENV 13606:The Electronic Health Record Communication pre-standardEHR通讯（架构、域术语、分通讯（架构、域术语、分布规则、报文）布规则、报文）数据管理，信息和概念视角数据管理，信息和概念视角卫生信息标准卫生信息标准卫生信息和数据卫生信息和数据数据报文数据报文信息与数据管理信息与数据管理概念层：内容与方法概念层：内容与方法ISO 18308

41、:Health informatics Requirements for an electronic health record reference architecture EHR参考架构参考架构卫生信息标准卫生信息标准概念层：内容概念层：内容HL7 CDA DICOM EHR文档架构文档架构卫生信息标准卫生信息标准信息和数据信息和数据信息和数据管理信息和数据管理逻辑层：内容逻辑层：内容 ISO 18307:Healthcareinformatics Interoperability and compatibility in messaging and communication stand

42、ards ISO 21089:Healthcareinformatics Trusted end-to end information flowsEHR通讯通讯卫生信息流程标准卫生信息流程标准概念层：原因、地点、时间概念层：原因、地点、时间、方法、方法 HL7 RIMEHR信息模型信息模型通讯通讯卫生信息标准卫生信息标准数据结构参考模型数据结构参考模型逻辑层：内容逻辑层：内容 Good Electronic Health Record (GEHR) andopenEHR models两水平两水平EHR参考模型和临床知参考模型和临床知识模型识模型数据管理，信息和概念视角数据管理，信息和概念视角知

43、识管理，信息和概念视角知识管理，信息和概念视角知识应用，信息视角知识应用，信息视角卫生信息标准卫生信息标准 信息与数据信息与数据逻辑层：内容逻辑层：内容国外国外EMR/EHR相关标准相关标准标准名称标准名称系统视角系统视角业务（构件）视角业务（构件）视角业务（框架）视角业务（框架）视角 Object Management Group (OMG) Clinical Observation Access Service (COAS)服务模型服务模型数据管理，概念视角数据管理，概念视角卫生信息标准卫生信息标准信息与数据信息与数据逻辑层：内容逻辑层：内容 HL7 DICOM XML CEN Gener

44、al Purpose Information Components for messages (PT41 WI 129 Parts 1-5)EHR通讯通讯数据管理数据管理信息管理信息管理卫生信息标准卫生信息标准以报文方式发送数据以报文方式发送数据信息与数据管理信息与数据管理逻辑层：内容逻辑层：内容 ISO 21549-1 8:Patient health card dataEHR-特定的技术特定的技术/利益相关人利益相关人/部门部门卫生信息标准卫生信息标准信息技术标准信息技术标准物理层：内容物理层：内容/地点地点 ISO PDTR 17119:Health informatics profil

45、ing framework ISO/IEC 11179:Specification and standardisation of data elementsEHR-相关相关元数据标准元数据标准卫生信息标准卫生信息标准信息与数据标准信息与数据标准概念层：概念层：内容内容 CORBAMed Person Identification Service (PIDS)EHR相关相关客户标识客户标识卫生信息标准卫生信息标准服务容器数据服务容器数据概念层：参与者概念层：参与者 NoneEHR相关相关卫生服务提供者标识卫生服务提供者标识卫生信息标准卫生信息标准服务提供者数据服务提供者数据概念层：参与者概念层：

46、参与者 ISO CD 17120 Health informatics Country identifiers (draft International Standard)EHR相关相关地点标识地点标识卫生信息标准卫生信息标准-服务提供地点服务提供地点/位置标识位置标识概念层：地点概念层：地点 ISO 15489: Information and documentation Records managementEHR相关相关记录管理记录管理卫生信息处理标准卫生信息处理标准概念层：内容概念层：内容/原因原因/方法方法/地点地点 3.2 3.2 国内国内研究与发展研究与发展情况情况 我国医院信息化

47、经过近我国医院信息化经过近3030年发展，大致经历了年发展，大致经历了4 4个阶段个阶段：7070年代末年代末8080年代初年代初：单机单用户阶段：单机单用户阶段8080年代中期年代中期：部门级系统应用阶段：部门级系统应用阶段9090年代年代：全院：全院HIS（医院信息（医院信息系统）应用阶段系统）应用阶段20002000年后年后：临床信息系统（：临床信息系统（CIS）和区域医疗探索阶段）和区域医疗探索阶段 国内医院信息化国内医院信息化19941994年年：国家卫生部在第六届全国医药信息学大会上提出：希望到：国家卫生部在第六届全国医药信息学大会上提出：希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正

48、实现完整的本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的EMREMR系统。系统。20002000年年：国内开始研究：国内开始研究EMR，结构化，结构化EMR逐步成为研究热点。逐步成为研究热点。20022002年年：国家卫生部：国家卫生部全国卫生信息化发展规划纲全国卫生信息化发展规划纲(2003-2010)(2003-2010)首次提出：首次提出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用学影像、医生

49、和护士工作站等应用”。20052005年年4 4月月1 1日日：我国：我国电子签字法电子签字法开始实施，对开始实施，对EMREMR推广应用推广应用的可行性奠定了法律基础。的可行性奠定了法律基础。20062006年年：国家卫生部发起成立电子病历委员会。医院对：国家卫生部发起成立电子病历委员会。医院对EMR认可认可度和应用率逐年上升。度和应用率逐年上升。 国内国内电子病历电子病历应用应用 20072007年卫生部对全国年卫生部对全国37653765所医院信息化现状调查显示：所医院信息化现状调查显示：以收费为目的的以收费为目的的HIS已在超过已在超过80%80%的医院应用，其中：门急诊划价的医院应用

50、，其中：门急诊划价收费系统、药房药库管理系统、住院病人收费系统使用最为广泛。收费系统、药房药库管理系统、住院病人收费系统使用最为广泛。住院病人管理系统住院病人管理系统已在超过已在超过70%70%的医院应用，如：住院病人入出转的医院应用，如：住院病人入出转管理系统、住院病人床位管理系统等。管理系统、住院病人床位管理系统等。临床信息系统临床信息系统已在部分医院应用：应用医生（护士）工作站的医院已在部分医院应用：应用医生（护士）工作站的医院约约20%20%左右；应用不同水平左右；应用不同水平EMR的医院约的医院约8%8%。EMREMR不是独立系统，它建立在临床信息系统充分发展的基础上，不是独立系统，

51、它建立在临床信息系统充分发展的基础上，临床信息系统构成了临床信息系统构成了EMREMR的信息源，也是的信息源，也是EMREMR的主要载体。的主要载体。20042004年年4 4月月2828日：台湾日：台湾“医疗法医疗法”第第6969条修订为条修订为: :“医疗医疗机构以电子文件方式制作及储存之病历，得免另以书面机构以电子文件方式制作及储存之病历，得免另以书面方式制作方式制作”。20052005年年1111月月2424日：台湾发布日：台湾发布“医疗机构电子病历制作及医疗机构电子病历制作及管理办法管理办法”，凡符合该办法规定的电子病历，不必再使，凡符合该办法规定的电子病历，不必再使用和保存纸质病历

52、。用和保存纸质病历。 我国台湾地区我国台湾地区EMR应用应用Taiwan electronic Medical record Template (TMT)门诊：门诊：西医门诊单急诊：急诊：急诊入院记录单急诊医嘱单急诊检伤分类单住院：住院：入院记录单病程记录单出院摘要单报告表单：报告表单：病历首页西医处方中医处方检查（检验）申请单检查（检验）报告单转诊单20092009年年3 3月月：中共中央：中共中央 国务院在深化医药卫生体制改革意见中提出国务院在深化医药卫生体制改革意见中提出“大力推进医药卫生信息化建设大力推进医药卫生信息化建设”。在加强我国卫生信息标准化建。在加强我国卫生信息标准化建设基础

53、上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及民生。的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及民生。20092009年年5 5月月1515日日：国家卫生部发布：国家卫生部发布健康档案基本架构与数据标准健康档案基本架构与数据标准（试行）（试行）。20092009年年5 5月月3131日日：国家卫生部发布：国家卫生部发布基于健康档案的区域卫生信息基于健康档案的区域卫生

54、信息平台建设指南（试行）平台建设指南（试行）。20092009年年7 7月月3131日日：国家卫生部发布：国家卫生部发布电子病历基本架构与数据标准电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）（征求意见稿）。提出将加强电子病历标准化建设，以保证居民。提出将加强电子病历标准化建设，以保证居民健康档案健康档案“数出有源数出有源”，满足医疗机构间的信息交换和共享利用。，满足医疗机构间的信息交换和共享利用。 EHR和区域卫生信息化和区域卫生信息化 以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设 实现居民健康信息共享和区域卫生协同实现居民健康信息共享和区域卫生

55、协同521 1、服务信息及时更新、服务信息及时更新2 2、需求、需求计划（诊疗、康复）计划（诊疗、康复）出生出生死亡死亡建立健康档案建立健康档案建立健康档案建立健康档案1 1、服务信息及时更新、服务信息及时更新2 2、需要、需要计划（预防、保健）计划（预防、保健）1 1健康状况（生物、心理、社会健康状况（生物、心理、社会 背景资料）背景资料）诊疗、预防保健诊疗、预防保健2 2统计分析统计分析评价、评价、 社区诊断社区诊断利用利用健康档案健康档案（多档合一）（多档合一）全科诊疗全科诊疗诊疗、体检、检查信息诊疗、体检、检查信息各服务环节各服务环节预防保健信息预防保健信息主档案主档案（个人）（个人）

56、（家庭）（家庭）传染病（结核）、精神病等传染病（结核）、精神病等其他专项其他专项慢性病管理慢性病管理老年档案老年档案妇女档案妇女档案儿童档案儿童档案糖尿病糖尿病高血压高血压儿童保健儿童保健计划免疫计划免疫上海市：基于健康档案的区域卫生信息平台试点上海市：基于健康档案的区域卫生信息平台试点美国、日本等国重点发展美国、日本等国重点发展EMR；英国、加拿大等高福利国家重点发展；英国、加拿大等高福利国家重点发展EHR。国际经验表明：国际经验表明：EMR是以病人为中心的现代临床医疗信息化发展的产物；是以病人为中心的现代临床医疗信息化发展的产物； EMR能有效减少医疗差错，降低医疗费用，提高医疗质量。能有

57、效减少医疗差错，降低医疗费用，提高医疗质量。随着现代医学模式的发展，以健康管理为重点的区域卫生协同服务成为趋势，随着现代医学模式的发展，以健康管理为重点的区域卫生协同服务成为趋势， EMR向向EHR延伸和拓展延伸和拓展是卫生改革实践的必经之路。是卫生改革实践的必经之路。EMR/ /EHR的相关的相关IT技术和实现框架基本成熟。技术和实现框架基本成熟。国际、国内国际、国内EMR/ /EHR相关信息标准体系基本建立。相关信息标准体系基本建立。中国中国EMR应用始于应用始于9090年代末，晚美国年代末，晚美国2020年；年；EHR应用晚英国应用晚英国1010年。年。 小小 结结1.1. 医药卫生信息

58、化建设的基本思路医药卫生信息化建设的基本思路2.2. 概念、定义、特征概念、定义、特征3.3. 国内外研究与发展情况国内外研究与发展情况4. 4. 面临的问题面临的问题5. 5. 信息标准信息标准报告内容报告内容 EMR/EHR应用面临应用面临的问题的问题技术问题技术问题：多学科交叉，信息资源规划与整合，：多学科交叉，信息资源规划与整合，信息安全，系统信息安全，系统部署模型部署模型标准问题标准问题：标准复杂：标准复杂( (业务规范，临床路径，数据标准，术语标准，代码标准业务规范，临床路径，数据标准，术语标准，代码标准) )投入问题投入问题：政府投入机制，利益相关者的价值观，绩效评价体系，产业机

59、制：政府投入机制，利益相关者的价值观，绩效评价体系，产业机制观念问题观念问题：政府认识，行业接受与协作观念，信息私有性与公益性矛盾：政府认识，行业接受与协作观念，信息私有性与公益性矛盾法律问题法律问题：法律地位，司法认证，：法律地位，司法认证，电子签名，电子签名，隐私保护与信息共享矛盾隐私保护与信息共享矛盾监管问题监管问题：服务机构资质及产品认证，服务规范，监管机制，政策保障：服务机构资质及产品认证，服务规范，监管机制，政策保障人力问题人力问题：复合型人才培养，机构和队伍建设，待遇和地位：复合型人才培养，机构和队伍建设，待遇和地位理论问题理论问题：基础理论与学科体系发展，方法学，政策研究：基础

60、理论与学科体系发展，方法学，政策研究 国内国内EMR/EHR应用现状应用现状目前国内目前国内EMR应用主要处在应用主要处在“事务处理层次事务处理层次”或或“界面集成界面集成”阶段，医阶段，医院使用院使用EMR主要目的是实现医疗文书的非结构化记录（对纸质病历内容主要目的是实现医疗文书的非结构化记录（对纸质病历内容格式的模拟），不能实现病人信息集成、知识库和智能医疗支持。格式的模拟），不能实现病人信息集成、知识库和智能医疗支持。国内国内EHR建设处于局部探索阶段，尚无完整的地市级区域建设处于局部探索阶段，尚无完整的地市级区域EHR应用案例应用案例。国内尚缺乏成熟、可遵循的国家标准和业务规范。条块分