二十一、颅内压增高(王红霞)

1、外科护理学外科护理学Surgical Nursing Science 颅内压概念 颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力8 8颅内容物颅内容物脑组织脑组织+ +脑血容量脑血容量+ +脑脊液量脑脊液量2 2、颅内压正常值、颅内压正常值 颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液1400mL 1160mL 100mL 140mL1400mL 1160mL 100mL 140mL成人为成人为 0.69-1.96 kPa(70-200mmH2O)0.69-1.96 kPa(70-200mmH2O)儿童为儿童为 0.49-0.980.49-0.98 kPa kPa (50-100mmH2O

2、) (50-100mmH2O)可压缩可压缩3.颅内压调节颅内压调节（1）脑脊液的容积代偿（）脑脊液的容积代偿（8%）v脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌的v脑脊液的正常分泌率为脑脊液的正常分泌率为20ml/h,20ml/h,每天分泌每天分泌450-500ml450-500mlv脑脊液的调节主要通过转移、分泌脑脊液的调节主要通过转移、分泌 及吸收改变来实现及吸收改变来实现（2）脑血容量容积代偿）脑血容量容积代偿(2%) 脑血流量脑血流量( CBF )( CBF )：指在一定时间内一定重要脑组织 中通过的血液量。3.颅内压调节颅内压调节脑血流量=脑灌注压/血管阻力脑

3、灌注压=平均动脉压-颅内压（3）颅内容积代偿 能力约8-10% 颅内容积/压力曲线 1. 临界点 2. 顺应性/可塑性 3. 时间3.3.颅内压调节颅内压调节1965年年 Langlitt 用狗做实验用狗做实验临界点临界点4. 颅内压增高颅内压增高定义：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代定义：当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于偿的容量，导致颅内压持续高于1.96Kpa1.96Kpa (200mmH (200mmH2 2O)O)，并出现并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅三大病症时称为颅内压增高。内压增高。 1.颅

4、内占位性病变：脑肿瘤,血肿，脓肿 2.脑体积增加：脑水肿3.脑脊液增多：交通性和非交通性脑积水4.先天性畸形 ：狭颅症5.脑血流量或静脉压持续增高：动静脉畸形，高 血压1 1、按不同病因、按不同病因（1）弥漫性颅内压增高：弥漫性脑膜炎、脑水 肿、交通性脑积水-很少引起脑疝，恢复快（2）局灶性颅内压增高：肿瘤，血肿等-易引 发脑疝，恢复慢且不完全2 2、按病变发展的快慢、按病变发展的快慢（1）急性颅内压增高：颅内出血（2）亚急性颅内压增高：恶性肿瘤（3）慢性颅内压增高：良性肿瘤1.1.头痛：头痛： 出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧2.2.恶心、呕吐：恶心、

5、呕吐：喷射状、小儿首发喷射状、小儿首发3.3.视乳头水肿：视乳头水肿：客观指征，可有视力客观指征，可有视力，甚至失明，甚至失明三主症三主症正常正常视神经乳头视神经乳头视神经乳头视神经乳头水肿水肿4.展神经症状：复视，眼球外展障碍5.意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷6.生命体征变化：库欣反应（血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）7.其他：头昏，耳鸣，烦躁不安，嗜睡，癫痫发作。婴幼儿出现头皮静脉怒张，囟门饱满，骨缝分离1 CT2 MRI3 X线线4 脑血管造影脑血管造影5 腰椎穿刺腰椎穿刺 对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（一）确定有

6、无颅内压增高？（二）定位诊断主要根据体征和检查手段（二）定位诊断主要根据体征和检查手段（三）定性诊断主要根据检查手段综合分析（三）定性诊断主要根据检查手段综合分析q良性病变做根治切除术q不能根治的可做大部切除术，部分切除术或减压术q有脑积水者可做脑脊液分流术，有脑疝者尽快手术q如为炎症则抗感染治疗q如为缺血缺氧则应给予纠正1.病因治疗病因治疗颅内占位性病变首先考虑病变部位切除术。颅内占位性病变首先考虑病变部位切除术。q病人卧床休息，保持安静q清理呼吸道，给氧q频繁呕吐者应禁食q保持大便通畅，禁忌高位灌肠q保持呼吸道通畅q抗癫痫治疗：卡马西平，鲁米那等q重症患者严密观察其意识，瞳孔，血压，呼吸，

7、脉搏等2.对症处理对症处理3.降低颅内压的治疗降低颅内压的治疗 A. A. 脱水治疗脱水治疗 B. B. 激素治疗激素治疗 C. C. 过度换气过度换气 D. D. 冬眠低温治疗冬眠低温治疗 E. E. 手术手术A.A.脱水治疗：脱水治疗：20%20%甘露醇、甘油果糖甘露醇、甘油果糖 速尿注射液、白蛋白速尿注射液、白蛋白B.B.激素治疗激素治疗控制感染，抢救休克减轻术后脑膜的粘连防止脑水肿垂体功能低下的替代疗法作作 用用q急性期或抢救时可短期大量使用q长期使用应小剂量，最好口服q停用时逐步减量q控制感染用激素，应加大抗生素量q感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素激素使用注意事项C: C

8、: 过度换气：过度换气： PaCO2 下降使脑血管收缩，减少脑血容量D:D:冬眠低温疗法：冬眠低温疗法： 减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压E:E:巴比妥类药物：巴比妥类药物： 血管收缩，Na-K 泵，抑制脑脊液生成减减少少脑脑血血流流量量F: F: 手术：脑室外引流；手术：脑室外引流； 脑室腹腔分流脑室腹腔分流 -脑积水脑积水减少脑脊减少脑脊 液量液量1 1 疼痛：与颅内压增高有关疼痛：与颅内压增高有关2 2 组织灌注量改变：与颅内压增高有关组织灌注量改变：与颅内压增高有关3 3 体液不足有体液不足的危险：与颅内压增高引起剧体液不足有体液不足的危险：与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关烈

9、呕吐及应用脱水剂有关4 4 有受伤的危险：与视力障碍、复视以及意识障碍有关有受伤的危险：与视力障碍、复视以及意识障碍有关5 5 潜在的并发症：脑疝潜在的并发症：脑疝1. 1. 护理诊断护理诊断 1 1 体位体位 2 2 吸氧吸氧 3 3 饮食与补液饮食与补液 4 4 病情观察病情观察 5 5 生活护理生活护理（一）一般护理（一）一般护理(1)意识意识q反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统q判断方法：语言刺激、疼痛刺激判断方法：语言刺激、疼痛刺激 ( 呼唤、针刺、压迫眶上神经、 捏胸大肌，观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射 大小便是否失禁。)q清醒清醒：

10、意识清楚q嗜睡嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确q朦胧朦胧：反应迟纯，回答不正确q半昏迷半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在q深昏迷深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级意识分级q正常描述：在自然光线下，双侧直径正常描述：在自然光线下，双侧直径25mm25mm 对光反映灵敏对光反映灵敏q注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应 灵敏度灵敏度q瞳孔缩小：直径瞳孔缩小：直径2mm Hornes5mm 5mm ，脑疝、动眼神经损伤、，脑疝、动眼神经损伤、 扩瞳剂扩瞳剂(2)瞳孔瞳孔qICPICP早期或急性期：二慢一高早期或急性期：二慢一高(BP(BP、R R深而慢

11、、深而慢、P P搏慢搏慢) )qICPICP失代偿阶段：失代偿阶段： (R(R不规则不规则 P P快而弱快而弱 BP) BP) q后颅窝占位：警防呼吸骤停后颅窝占位：警防呼吸骤停q高热或体温不升：感染性？中枢性？高热或体温不升：感染性？中枢性？3.生命体征生命体征(4)(4)头痛、呕吐头痛、呕吐头痛头痛+频繁呕吐频繁呕吐视力视力+一过性黑朦一过性黑朦脑疝脑疝ICP危象危象（二）防止颅内压骤然升高的护理（二）防止颅内压骤然升高的护理1 .休息休息2 .保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下清理呼吸道分泌物、托起下颌，防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切颌，防止颈部过曲、据病人情况尽

12、早气管切开开 、重视基础护理、重视基础护理3. 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、禁忌高、禁忌高压灌肠压灌肠4. 协助医师及时控制癫痫发作协助医师及时控制癫痫发作（三）症状护理（三）症状护理 1 1 高热高热 2 2 头痛头痛 3 3 躁动躁动 4 4 呕吐呕吐（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录标、记录2424小时出入量、逐渐减少脱水剂的量小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；、冬天防止甘露醇结晶；（五）激素治疗的

13、护理（五）激素治疗的护理（六）辅助过度换气的护理（六）辅助过度换气的护理（七）冬眠低温治疗的护理（七）冬眠低温治疗的护理 颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。近有颞叶的钩回和海马回。 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位

14、于延髓下端背侧。下端背侧。枕骨大枕骨大孔孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔小小脑脑幕幕裂裂孔孔解解剖剖图图示示枕骨大孔解剖图示枕骨大孔解剖图示 颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑部组织因受挤压而发生移位，嵌入颅腔裂隙和孔道，造成该处脑组织，脑神经和血管受压引起脑干损害和脑脊液循环障碍而产生意识障碍、生命体征改变、瞳孔不对称、肢体运动及感觉障碍等一系列的临床表现称为脑疝。颅内占位性病变和引起脑水肿的病变： 血肿 肿瘤 脓肿 囊肿 寄生虫 脑损伤 脑缺血缺氧 脑炎 小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝 枕骨大孔疝-小脑扁桃体下疝(最常见最有意义) 大脑镰疝 小脑幕切迹上疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝( (颞叶

15、钩回疝颞叶钩回疝) )幕上的脑组织（颞叶的海幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下切迹被挤向幕下幕下的小脑扁桃体及延髓幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。桃体疝。枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安；高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷；意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失；瞳孔变化：

16、双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪；运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。慢而有力。 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无反复呕吐，颈项强直，强迫

17、头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。终前仍呼之能应。枕骨大孔疝枕骨大孔疝 颅内压增高的症状；颅内压增高的症状； 颈项强直，强迫头位；颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱较早，意识改变较晚；生命体征紊乱较早，意识改变较晚； 早期出现呼吸骤停。早期出现呼吸骤停。 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝。疝。 突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。 脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝