机械通气通气参数的调节实用教案

1、机械通气机械通气(tng q)的目的的目的 改善通气：如VT； 改善换气：如PEEP; 缓解(hun ji)呼吸机疲劳：如BiPAP； 防止肺损伤； 减少对循环的影响。 使PaO260mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!第1页/共62页第一页，共63页。通气通气(tng q)参数参数 每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）呼吸频率(pnl)（RR）; 潮气量（VT） 吸气平均流速吸气时间； 吸呼比（I：E）: 呼气末正压（PEEP）： 氧浓度（FiO2）： 通气压力： 叹气（Sigh）：第2页/共62页第二页，共63页。潮气量（潮气量（Tidal volume,

2、VTidal volume, VT T）VTVT的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5 515ml/kg15ml/kg体体重。目前重。目前(mqin)(mqin)，VTVT多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重VTVT过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。VTVT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。第3页/共62页第三页，共63页。通气参数设置原则通气参数设置原则(yunz)：潮气量：潮气量与呼吸频率与呼吸频率1、潮气量（VT）：正常人10ml/kg；RR1218次/分，VE610

3、L/分；2、异常情况：肺外疾病：一般采用 1215ml/kg,RR 16-20次/分，较正常潮气量略大；COPD：810ml/kg，RR 1416次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。型呼吸衰竭时：VT 810ml/kg,RR 12-16次/分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒； 如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！急性气道阻塞，如支气管哮喘(xiochun)或支气管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分；肺间质性疾病：VT 8-12ml/kg,RR 20-30次/分 肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤； 如存在过度通气，须加镇静剂。

4、第4页/共62页第四页，共63页。机械通气机械通气(tng q)VE(tng q)VE的调节的调节 主要(zhyo)指标：PaCO2 要求： 1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO2 3545mmHg; 2.COPD：PaCO2 4050mmHg; 3.慢性型呼吸衰竭： PaCO2 5060mmHg; 4.间质性肺疾病：PaCO2 3540mmHg; 5.脑血管疾病: PaCO2 2535mmHg.第5页/共62页第五页，共63页。机械通气机械通气(tng q)VE(tng q)VE的调节的调节PaCO2(mmHg)6040206001000VT(ml)第6页/共62页第六页，共63页。机械机械

5、(jxi)通气通气呼吸频率的设置呼吸频率的设置尽可能使RRRR在12121515次/ /分！自主(zzh)(zzh)呼吸明显增快者，初RRRR应较快！肺功能正常：12121818次/ /分；气道阻塞：12121616次/ /分. .第7页/共62页第七页，共63页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR） 呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。* * 呼吸频率过快，可能呼吸频率过快，可能(knng)(knng)会会出现呼吸性碱中毒、内源性出现呼吸性碱中毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等

6、。气压伤等。* *呼吸频率过低，则会出现低通气、呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。第8页/共62页第八页，共63页。潮气量的设置潮气量的设置(shzh)方法方法 定容型呼吸机： 直接设定 吸气时间吸气流速 定压型呼吸机： 先设定压力(yl)，再检测VT 压力(yl)与VT成正比，例如，肺正常者吸气压20cmH2O，潮气量600ml,第9页/共62页第九页，共63页。参数参数(cnsh)的调节的调节吸气末屏气吸气末屏气 目的：增加气体交换(jiohun)； 一般占总呼吸周期的510； 需延长的疾病：ARDS，肺间质病变； 需较短的吸气末屏气：COPD.第1

7、0页/共62页第十页，共63页。吸呼比吸呼比( (Inspiratory expiratory ratio, I:E)Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸 呼 比吸 呼 比 = = 吸 气 时 间 （吸 气 时 间 （ T iT i ） / / 呼 气 时 间 （呼 气 时 间 （ T eT e ）（ 1 1 ） 吸 呼 比 一 般 选 择） 吸 呼 比 一 般 选 择 ( x u n z ) 1( x u n z ) 1 ： 1 . 51 . 5 2 2 。（ 2 2 ） 有 阻 塞 性 通 气 功 能 障 碍 ， 可 选 择） 有 阻 塞 性 通 气 功

8、 能 障 碍 ， 可 选 择 ( x u n z ) 1( x u n z ) 1 ： 2 2 2 . 52 . 5 。（ 3 3 ） 有 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 ， 多 选 择） 有 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 ， 多 选 择 ( x u n z ) 1( x u n z ) 1 ： 1 1 1 . 51 . 5 。（ 4 4 ） 必 要 时 ， 可 应 用 反 比 通 气） 必 要 时 ， 可 应 用 反 比 通 气 1 1 2 2 ： 1 1 。第11页/共62页第十一页，共63页。参数参数(cnsh)(cnsh)的调整的调整吸呼比（吸呼比（I:EI:E） 正常人 I

9、：E=1：1.52； COPD I：E=1：22.5； 肺间质纤维化 I：E=1：11.5。 吸气时间(shjin)有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利； 呼气时间(shjin)有助于CO2的排出第12页/共62页第十二页，共63页。机械通气新策略机械通气新策略( (延长延长(ynchng)(ynchng)吸气吸气时间时间) )1 1 容留时间变长，加强容留时间变长，加强(jiqing)(jiqing)气体交换气体交换2 2 增加平均气道压，改善通气血流比增加平均气道压，改善通气血流比3 FRC3 FRC增加，产生增加，产生AUTO-PEEPAUTO-PEEP第13页/共62页第十

10、三页，共63页。参数的调整参数的调整(tiozhng)反比通气反比通气 指吸气时间呼气时间，I：E1.0； 优点：改善氧和； 缺点：对循环的不良影响大，人机对抗； 用途：ARDS，当PEEP较高，FiO260，PaO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒； FiO2100，应用4小时便可发生氧中毒； FiO290%，PaO2 6070mmHg:FiO2：在FiO260，而PaO260， PEEP15cmH2O,而PaO260mmHg，应延长吸气时间;VT：当VT10ml/kg， PaO2 60，可增加VT！镇静剂：减少氧耗量；体外膜肺：以上所有方法无效时。第31页/共62页第三十一页，

11、共63页。体外膜肺体外膜肺第32页/共62页第三十二页，共63页。通气参数的调整原则通气参数的调整原则(yunz)（一）：通气目的（一）：通气目的2 2、降低PaCO2PaCO2：VEVE：与PaCO2PaCO2负相关，最明显; ;提高VE!VE!I I：E E：延长呼气时间(shjin),(shjin),特别是气道阻塞时；PEEP:PEEP:降低PEEPPEEP；镇静剂. .定压型呼吸机: :尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。第33页/共62页第三十三页，共63页。通气通气(tng q)参数的调整（二）：肺功能参数的调整（二）：肺功能障碍的类型障碍的类型正常肺功能正常肺功能弥散功能障碍弥

12、散功能障碍阻塞性功能障碍阻塞性功能障碍限制性功能障碍限制性功能障碍病种病种中枢疾病中枢疾病肺纤维化肺纤维化COPD胸阔畸形胸阔畸形VT1215ml/kg低低开始时低开始时低低低RR12-20次次/分分快快2025次次/分分慢慢1216次次/分分快快I:：E1：2.01：1.51：2.51：1.5每分钟通气量每分钟通气量610L/min第34页/共62页第三十四页，共63页。通气参数通气参数(cnsh)的调整（三）：的调整（三）：不良反应不良反应 肺气压伤：气道压力(yl)过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力(yl)低于25cmH2O。 对循环功能的影响：气道压

13、力(yl)；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。第35页/共62页第三十五页，共63页。通气通气(tng q)参数的调整（四）：参数的调整（四）：不同的阶段不同的阶段初始机械通气：1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低， FiO250，维持时间4小时(xiosh)；2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式： 自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸较强：PSV、SIMV3.无合适的呼吸机：捏皮球；4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.第36页/共62页第三十六页，共63页。通气参数的调整（四）：不同通气参数的调整（四）：不同(b tn)的阶段的阶段维持机械通气：1

14、.1.以最低的FiO2FiO2、PEEPPEEP保持使SaO290SaO290，PaCO2PaCO2及PHPH值在接近正常范围；2.COPD2.COPD：改为深而快的呼吸；VEVE增大(zn d)(zn d)，RRRR减慢。第37页/共62页第三十七页，共63页。通气参数的调整（四）：不同通气参数的调整（四）：不同(b tn)的阶段的阶段机械通气(tng q)的撤离：SIMV：如呼吸机频率60mmHg, PaCO250mmHg，可以考虑撤机；PSV：5cmH2O,46小时；间歇停机：第38页/共62页第三十八页，共63页。通气参数通气参数(cnsh)的调整（五）：的调整（五）：人机关系人机关系

15、人机对抗的不良后果：通气量下降或不稳定；呼吸(hx)做功增加：增加氧耗；呼吸(hx)衰竭加重；气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响.第39页/共62页第三十九页，共63页。人机同步人机同步(tngb)的调节的调节 吸气触发 吸气 吸呼转换 呼气(h q) 流量触发 VT 压力转换 压力触发 吸气流速 时间转换 容量转换 流量转换 以上各个环节的诸多因素都可能影响人机同步！第40页/共62页第四十页，共63页。人机对抗的处理人机对抗的处理通气通气(tng q)参数的调整参数的调整 潮气量：过小难以满足需要，使RRRR加快； 吸气流速：过小使患者吸气困难(kn nn)(kn nn)

16、； RRRR：对自主呼吸快的患者预设RRRR应较高！ I I：E E： 吸呼气转换：第41页/共62页第四十一页，共63页。人机对抗的药物人机对抗的药物(yow)处理处理只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用：镇静剂：安定安全系数大，作用弱，10mg-10mg-20mg iv;20mg iv;吗啡：抑制(yzh)(yzh)呼吸中枢，10mg iv;10mg iv;肌松剂：松弛呼吸肌. .第42页/共62页第四十二页，共63页。注意事项：神经中枢、神经肌肉(jru)(jru)疾病的患者，上述药物会使原发病加重；COPDCOPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低；有一定的降压作用：已

17、有低血压者应用应慎重！人机对抗的药物人机对抗的药物(yow)处理处理第43页/共62页第四十三页，共63页。报报 警警 界界 限限 每分通气量的报警的上、下界限每分通气量的报警的上、下界限一般一般(ybn)(ybn)分别设置在预置分别设置在预置每分通气量的上下每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。 气道压力报警上限为气道峰压之气道压力报警上限为气道峰压之上上 5 510cm10cm左右。左右。第44页/共62页第四十四页，共63页。报警参数报警参数(cnsh)的设置的设置潮气量潮气量 如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警； 报警设定(sh dn)：潮气量20; 潮气量

18、过低：漏气或人机对抗！ 潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的VT及RR，否则造成过度通气！第45页/共62页第四十五页，共63页。报警报警(bo jng)参数的设置参数的设置压力压力 高压报警：一般是设定通气时，峰压510cmH2O； 低压报警：峰压下510cmH2O； 压力过高：气道痉挛(jn lun)、痰液阻塞、管道扭曲、人机对抗； 压力过低：漏气、脱机.第46页/共62页第四十六页，共63页。机械通气期间机械通气期间(qjin)(qjin)的监测的监测 吸气吸气(x q)(x q)峰压峰压 平台压或吸气平台压或吸气(x q)(x q)末静态压末静态压 平均气道压平均气道压

19、 顺应性顺应性第47页/共62页第四十七页，共63页。吸气吸气(x q)(x q)峰压峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流流(qli)(qli)速有关。速有关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH2O40cmH2O以内，以内，以减少气压伤。以减少气压伤

20、。第48页/共62页第四十八页，共63页。平台平台(pngti)(pngti)压或吸气末静态压压或吸气末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸气末（当设定在吸气末（当设定(sh dn(sh dn) )的潮气量输的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。从峰压有所下降，形成一个平台压。PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越高。越高。PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPe

21、l小于小于35 35 cmH2OcmH2O，以减少气压伤。，以减少气压伤。第49页/共62页第四十九页，共63页。平均平均(pngjn)(pngjn)气道压气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸连续数个呼吸(hx)(hx)周期中气道内压的平均值，其大周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I I：E E有有关。关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸增大，呼吸(hx)(hx)频率增快，吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升

22、高。气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于平均压低于25cmH2O25cmH2O。第50页/共62页第五十页，共63页。心肺心肺(xn fi)脑复苏脑复苏 经口气管插管； IPPV通气模式(msh)，定容型； 快速纠正缺氧，PaCO2 25-35mmHg,VT 12-15ml/kg,RR 12-20次/分，I:E 1:1.52.0, PEEP 0-5cmH2O,FiO2 60-100%,而后降低.第51页/共62页第五十一页，共63页。急性急性(jxng)(jxng)呼吸衰竭综合征（呼吸衰竭综合征（ARDSARDS）病理特点：肺容量减少(jinsho)：功能残气量下降明显；肺顺应性下降；肺动静脉分流：所以单纯氧疗不能提高PaO2.第52页/共62页第五十二页，共63页。ARDSARDS通气通气(tng q)(tng q)策略保护性肺通气策略保护性肺通气(tng (tng q)q) 最佳PEEPPEEP； 低平台(pngti)(pngti)压； 适当潮气量和呼吸频率；第53页/共