CBP临床应用体会

1、CBP临床应用体会 舟山医院ICU 杨海波2血液净化概念 将患者的血液引出体外并通过特异性净化将患者的血液引出体外并通过特异性净化装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多装置，除去其中某些致病物质，清除体内过多的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代的水份，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，代替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目替肾脏部分功能，达到净化血液和治疗疾病目的的 临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点临床上应根据不同病情和各种净化技术的特点选择适合的方法选择适合的方法肾脏替代 慢性肾功能衰竭患者因其他疾患需要长期在ICU治疗。 慢性肾功能衰竭患者出现急性并发症需入ICU治疗 严重酸

2、碱，电解质紊乱 容量过多 脑血管意外病例一 董某，男性，68岁，因“气促5小时，意识丧失2小时余”于2014-11-09由急诊入ICU。入院查体：镇静状态，气管插管，呼吸机通气，血压145/70mmHg，心率74次/分，体温36.0,双下肢明显水肿。入院诊断：1.急性呼吸衰竭，2.慢性肾功能不全，3.糖尿病肾病。 治疗： 11.9-11.13持续肾脏替代治疗。时间11.9(急诊)11.1011.1111.1211.13肌酐（umol/l）671.3436.1253.1 267.3299.3尿素氮（mmol/l）23.3920.3411.26 6.357.47超滤量（ml）49966426 55

3、313247病例一肾脏替代 急性肾损伤 作为全身脏器功能支持的一部分根据分级标准进行脏器支持治疗，肾脏保护及防止或减轻肾损伤递减治疗的手段之一病例二 患者乐某，男，49岁，因“发热3天”于2015-1-17入院，第二天入ICU，查体：镇静状态，全身发绀，气管插管，呼吸机辅助通气，R:34次/分，SPO2:79%（纯氧），P:143次/分，BP:71/31mmHg。 诊断：流行性出血热 多脏器功能障碍病例二时间CVVHCVVHDF1.211.231.251.261.292.2肌酐（umol/l）478.2476.0540.4582.2669.5228.1尿素氮（mmol/l）24.1325.21

4、34.4739.6342.4816.53病例三 患者王某，女性，45岁。因“全身乏力伴咳嗽咳痰1月余，神志不清5天”收住ICU。入院查体：昏迷，气管插管，R：22次/分，P：80次/分，BP：94/46mmHg，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率齐，未及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿，双侧巴氏征阴性。诊断：多囊肾，慢性肾功能衰竭，肺部感染。脓毒症和全身炎症反应综合征脓毒症和全身炎症反应综合征 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在休克在ICU病房发病率高，死亡率达病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与近来发现，其原因与T

5、NF、IL-6、IL-8等细胞等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗被认为是治疗SIRS的重要方法。的重要方法。存在的几种重要的大分子量的炎症介质和细存在的几种重要的大分子量的炎症介质和细胞因子胞因子IL-6 19-28KDIL-8 40KDIL-10 35-40KDTNF-a 三倍体 52.5 KD脓毒血症炎性介质的清除高通量滤器的要求 超滤系数（Kuf）20ml/(mmHgh) 尿素清除率 100

6、ml/L 2微球蛋白清除率 2.0ml/min我们使用的滤器病例四 患者，女，45岁，因“咳嗽咳痰半月，发热2天”于2015-4-15入临城血液内科。第二天转ICU继续治疗。查体：神志模糊，面罩吸氧下SPO280%，呼吸：26次/分，体温：38.8，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音，心率：162次/分，血压：85/60mmHg，心律不齐，可及早搏，舌右侧见溃疡，全身见红色小丘疹，高出皮肤。 白细胞0.5109/L，血培养、骨髓培养提示金黄色葡萄球菌生长持续高乳酸血症原因？ 液体复苏不充分 乳酸代谢障碍 抗感染效果差 炎症反应持续存在 血浆置换是否有用24PE在重症中治疗治疗MODS MODS 崔氏报道

7、，治疗14例（平均受累器官5.5）严重 多脏衰，治愈率64。认为PE对MODS MODS 治疗治疗有前景25 I类适应证：抗类适应证：抗GBM肾病、肾病、TTP/HUS、冷球蛋白血症、冷球蛋白血症、Guillain-Barr syndrome、重症肌无力危象、重症肌无力危象、多发性皮多发性皮肌炎、狼疮脑病，肌炎、狼疮脑病，多发性神经病变、巨球蛋白血症多发性神经病变、巨球蛋白血症 II类适应证：家族性高胆固醇血症、高黏度综合征、类适应证：家族性高胆固醇血症、高黏度综合征、MM并并ARF、APGN（型）、型）、SLE、肾移植后急性排斥、肾移植后急性排斥反应、新生儿溶血性疾病、急慢性肝衰竭反应、新生

8、儿溶血性疾病、急慢性肝衰竭 服用致死量的药物或毒物服用致死量的药物或毒物：脂溶性、蛋白结合率高、：脂溶性、蛋白结合率高、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍经过常规抢救无效、生命体征严重障碍 III类适应证：类风关、甲亢危象（类适应证：类风关、甲亢危象（Graves病）、多发病）、多发性硬化等性硬化等 PE在急症中应用病例五 患者陈某，男，44岁，因“乏力1周，皮肤、眼白发黄3天”于2014-12-17收住感染科.入院诊断：原发性肝癌；肝硬化，肝功能失代偿期；腹腔积液；胆汁淤积性肝炎；高钾血症；肝肾综合征；肝性脑病。病例五12.2312.2612.311.4前后前后前后前后总胆红素（umol/l

9、）488279.3493.3217.1524.4265.3552.2311.2肌酐（umol/l）135.5107.0111.4104.2101.781.4100.968.3尿素氮（mmol/l）6.865.477.485.645.604.924.854.341.9行血液灌流+血浆置换：总胆红素（umol/l）肌酐（umol/l）尿素氮（mmol/l）治疗前568.585.45.37治疗后217.368.43.828 血液灌流原理（hemoperfusion HP） 是将患者的血液引入装有固态吸附剂的灌流器灌流器中，以吸附的方式吸附的方式清除体内某些外源性或内源性毒物及代谢产物等，并将净化后的

10、血液回输体内的一种治疗方法 主要用于血液透析不能清除的脂溶性药物超量脂溶性药物超量和毒物中毒和毒物中毒 最常用的吸附材料是活性炭和树脂 29n适应证适应证1.1.急性毒物和药物中急性毒物和药物中毒毒 脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高毒物：生物碱、毒蕈、：生物碱、毒蕈、鱼胆、河豚、鱼胆、河豚、DDVDDV、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁、安眠药、解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTHPTH、胆红、胆红质、氨、内毒素）质、氨、内毒素）2.2.肝性脑病肝性脑病 吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺

11、）、游离脂肪酸、酚、吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇，硫醇，调整调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例, ,据报道急据报道急性肝昏迷清醒率性肝昏迷清醒率72.2%,72.2%,存活率存活率22.2%22.2%，慢性肝昏迷有效率，慢性肝昏迷有效率95.5%95.5%，存活率，存活率30-40%30-40%，而未用，而未用HPHP治疗者存活率治疗者存活率10-15%10-15% HPHP在急症中应用在急症中应用30HP在急症中应用 3. 尿毒症尿毒症 协助清除某些中分子物质（与透析器连接）协助清除某些中分子物质（与透析器连接） 4. 感染性疾病感染性

12、疾病 流行性出血热流行性出血热 调节免疫功能，吸附调节免疫功能，吸附CIC，改善机体代谢过程，改善机体代谢过程 5. MODS 以吸附形式清除循环免疫复合物以吸附形式清除循环免疫复合物 6. 其他疾病其他疾病 SLE 、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、高脂血症、支气管哮喘、银屑病、精神分裂症、 甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组甲亢危象、铝中毒、肿瘤化疗后减少化疗药物对组织的织的 损害（病例报告）损害（病例报告） 病例六 患者许某，男性，46岁，因“接触苯胺后致紫绀5小时”于2014-6-2入院。入院查体：神志清，紫绀明显，面罩吸氧下氧饱和度82%，呼吸19次/分，血压13

13、0/84mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率104次/分。 入院诊断：急性苯胺中毒。 诊治过程：急诊予以美蓝140mg、100mg二次静推，入院后给予气管插管，呼吸机支持通气，美蓝100mg再分次静推二次，患者持续低血氧饱和度（80%左右），间接胆红素升高，尿少，血液灌流一天二次，持续血液滤过。治疗7天后脱机拔除气管插管。 血液净化发挥清除代谢产物、肾脏支持作用 毒蕈（肝损害、胃肠炎型） 百草枯 服用剂量 镇静药物 有机磷HP只能清除毒物，不能直接消除毒物导致的病理生理的变化影响毒物血液净化清除的因素毒素清除毒素清除病例七 患者夏某，男性，42岁，电焊工。因“腹痛6小时伴恶心”于201

14、4-9-11收入定海院区外科。 CT：胰头部增大肿胀伴周围明显渗出性改变，考虑胰头炎可能，血淀粉酶：8522U/L。转入ICU查体：浅昏迷，体温36.9，心率137次/分，血压130/91mmHg，面罩吸氧下氧饱和度92%，深大呼吸，呼吸频率37次/分，腹部膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显。血液净化方案： 9.129.20 HP+CVVH 9.209.25 CVVH病例七9.1215:249.1217:299.1510:279.169:389.1710:049.1910:21甘油三酯（mmol/l）14.4110.4410.639.6613.12肌酐（umol/l）175.6159.3375.6379.9322.1376.4尿素氮（mmol/l）6.748.9715.5418.72