第三章_神经病学临床检查法1

1、神经病学(第 5 版)第三章 神经病学的临床方法The Clinical Methods of Neurology1. 意识障碍(嗜睡, 昏睡, 浅、中、深昏迷)区分2. 脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3. 脑神经检查 眼球运动检查&眼肌麻痹的鉴别瞳孔&光反射 三叉神经周围性&核性感觉障碍咀嚼肌力角膜反射 面瘫检查&周围性与中枢性面瘫鉴别 感音性耳聋与传音性耳聋鉴别Rinne试验& Weber试验 咽反射检查胸锁乳突肌&斜方肌检查 核下性核上性&核性舌下神经麻痹鉴别本章重点4. 六级(05级)肌力记录法上肢与下肢轻瘫检查肌张力检

2、查5. 共济运动检查(指鼻试验跟-膝-胫试验快复轮替试验闭 目难立征) 6. 感觉检查(痛温觉、触觉位置觉、振动觉复合感觉) 7. 深反射踝阵挛腹壁反射Babinski征检查及临床意义8. 昏迷患者检查(呼吸节律失常瞳孔改变去大脑强直及去 皮层强直头眼反射)表现及临床意义 9. 失语症检查本章重点第一节 病史采集 病史采集应避免启发暗示, 不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状意识障碍智能缺陷患者 需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状, 对排除某些疾病有意义完整准确的病史是确诊的必要前提&依据图3-1 不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(pres

3、ent history) 疾病诊断途径包括l 发病时间l 起病急缓l 致病因素诱因l 疾病进展演变过程 可辅助定性诊断指 导正确治疗&判断 预后(图3-1) 神经系统疾病常见症状头痛(Headache)p 部位性质&疼痛规律p 有无先兆&伴发症状注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等疼痛(Pain)神经系统疾病常见症状 先兆: 失神瞪视, 无意识言语或动作等 全身性或局部性发作 伴意识丧失舌咬伤尿失禁, 发作后精神异常 肢瘫&能否回忆发作经过等 病程(发病年龄频率诱因治疗&疗效等)痫性发作(Seizure)神经系统疾病常见症状T 发病急缓T 瘫痪类型

4、(单瘫偏瘫截瘫四肢瘫某些肌群瘫痪)T 性质(痉挛性弛缓性)瘫痪(Paralysis)神经系统疾病常见症状v 症状性质v 部位v 起病v 进展方式v 伴发症状躯体感觉障碍(Somatesthesia disorder)神经系统疾病常见症状 视力减退&失明 视野缺损 复视&眼震视力障碍(Vision disorder)神经系统疾病常见症状 确认自身物体旋转感(眩晕) 头重脚轻 不稳定感(假性眩晕) 伴耳鸣呕吐复视眼震呛水 持续时间与头位和体位关系头晕(Dizziness)神经系统疾病常见症状v 表达 (Expression)v 听理解 (Comprehension)v 复述 (Re

5、pitation)v 命名 (Naming)v 阅读 (Reading)v 书写 (Writing)语言障碍神经系统疾病常见症状 睡眠障碍: 嗜睡失眠梦游等 脑神经障碍: 口眼歪斜等 精神异常: 抑郁焦虑紧张惊恐偏执等其他神经系统疾病常见症状过去史(past history)外伤及手术 头部或脊柱外伤手术史&后遗症感染 脑炎脑膜炎脑脓肿寄生虫感染史 疱疹腮腺炎麻疹水痘等病史内科疾病 高血压 心脏病 心肌梗死 心律不齐 动脉粥样硬化 糖尿病 血液病 癌症 大动脉炎 周围血管栓塞史过敏及中毒X 食物药物过敏及中毒史X 金属化学毒物: 汞锰砷苯 有机磷等X 放射性物质X 工业粉尘接触&

6、;中毒史过去史(past history)个人史(personal history)l 患者出生生长发育情况l 社会经历职业工作性质l 生活习惯与嗜好 (烟酒及用量药物滥用等)l 婚姻史l 冶游史l 饮食睡眠规律和质量l 利手l 妇女月经史生育史家族史(family history)| 诊断神经系统遗传性疾病尤为重要, 如进行性 肌营养不良遗传性共济失调等| 询问患者家族成员患同样疾病&分布情况| 注意家族中癫痫肿瘤周期性瘫痪偏头痛病史第二节 神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 (1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(

7、stupor)(3) 昏迷(coma)1) 浅昏迷: 意识丧失, 疼痛反应(+), 角膜光咳嗽吞咽& 腱反射(+), 生命体征无改变2) 中昏迷: 疼痛反应(), 四肢瘫, 病理征(+); 光反射等减弱, 呼吸循环功能稳定3) 深昏迷: 眼球固定, 瞳孔散大, 光反射等消失, 四肢弛缓 性瘫, 腱反射病理征(), 呼吸循环体温调节障碍 1. 意识&意识障碍一般检查要点提示 昏迷患者对环境刺激不能作出有目的意识反应, 不能被唤醒 能睁眼的患者不是昏迷一般检查 特殊意识障碍谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、脑炎& 脑膜炎、感染中毒性脑病等 模糊(confu

8、sion): 见于缺血性卒中、肝肾功能障碍 引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人一般检查1. 意识&意识障碍要点提示 对昏迷病人的诊断与处理 首先应采取紧急措施稳定病情, 排除低血糖引起的意识障碍, 并对威胁生命的疾病状态或症状进行救治 随后尽可能确定病因学诊断 一般检查T认知情感意志行为等异常, 如错觉幻觉妄想 情绪不稳情感淡漠等T通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断 力等检查, 判定有否智能障碍2. 精神状态一般检查(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2)(2) 克匿格(Kernig)征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛,

9、 大、小腿夹角135o为(+) 颈强-Kernig征分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝)(3) 布鲁津斯基(Brudzinski)试验: 仰卧屈颈时 双侧髋膝部屈曲(颈部征, 图3-2) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验3.脑膜刺激征一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验3. 脑膜刺激征一般检查4. 头部&颈部一般检查(1)头颅部 视诊: 尖头舟状头畸形 触诊: 触痛隆起, 囟门颅缝分离 叩诊: 叩击痛, 空瓮音(Macewen征) 听诊: 血管杂音(2) 面部&五官:

10、 畸形面肌抽动&萎缩, 面部色素脱失& 沉着, 血管痣, 皮脂腺瘤; 睑下垂角膜K-F环(3) 颈部: 对称&活动, 姿态异常(痉挛性斜颈强迫头位), 颈部血管杂音脊柱侧弯畸形强直脊膜膨出棘突隆起压痛叩痛翼状肩胛四肢肌萎缩指趾发育畸形弓形足皮下瘤结节皮肤牛奶咖啡斑等5. 躯干&四肢一般检查脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较. 嗅神经(Olfactoral nerve)指数与手动视力表光感. 视神经(Optic n

11、erve) 视力表远视力(Distant vision, 5m): 如5/10-病人在5m处仅能看 清正常人在10m处看清的视标近视力(Near vision, 30cm): 表示为0.11.5E 辨认指数眼前手动&光感脑神经(Cranial nerve)检查(1) 视力(Visual acuity)n 视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力l 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常视野鼻侧约60, 颞 侧约100l 必要时用视野计检查. 视神经(Optic nerve) 脑神经(Cranial nerve)检查(2) 视野(visual field). 视神

12、经(Optic nerve) n 患者与检查者约相距1米, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, n 双眼分别测试 n 视野的手动法检查. 病人左眼与检查者 右眼成一直线. 检查内上象限. 检查外上象限. 检查内下象限. 检查外下象限n 右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranial nerve)检查X 正常视盘圆或椭圆形X 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3X 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿). 视神经(Optic n

13、erve) (3) 眼底检查: 正常眼底是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视 &同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经. 动眼神经 (Oculomotor nerve). 滑车神经 (Trochlear nerve). 外展神经 (Abducens nerve)(1) 外观脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经 两眼随检查者手指 (上下左右)转动, 并检查辐辏 有否眼球运动受限 复视&眼震(2) 眼球运动脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)

14、 眼球运动v 瞳孔大小形状位置是否对称v 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mmv 5mm为扩大v 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经(3) 瞳孔光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否活跃对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经调节反射 两眼注视远处物体 再突然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小 脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经脑神经(Cranial ne

15、rve)检查| 用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧&内外 对比| 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失)| 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍). 三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1) 面部感觉脑神经(Cranial nerve)检查T 观察颞肌咬肌有无萎缩T 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称T 嘱张口判定下颌有无偏斜. 三叉神经(Trigeminal nerve)(2) 咀嚼肌运动角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外

16、缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射 反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌下颌反射l 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提l 正常人不易引出l 脑干上运动神经元病变-反射增强 下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查. 三叉神经(Trigeminal nerve)(3) 反射脑神经(Cranial nerve)检查X 支配面部表情肌X 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称X 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等X

17、观察有无瘫痪是否对称. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动 中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(1) 面肌运动 周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪 舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查. 面神经(Facial nerve)(2) 味觉脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical ner

18、ve)(1) 蜗神经(Cochlear verve) 传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确Rinne试验v 骨导(bone conduction, BC)与气导 (air conduction, AC)比较v 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后 乳突部, 至骨导不能听到声音后, 将音叉 置于该侧耳旁, 直至气导听不到声音; 再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(1) 蜗神经(Cochlear verve)

19、传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降骨导气导Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶 正中, 比较双侧骨导 感音性耳聋: 声音偏健侧 传音性耳聋: 声音偏患侧脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve) 联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不 平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神经(Vestibular nerve) 冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)(2) 前庭神经(Vestibular nerve)| 转椅试验: 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止, 令患者睁眼注视远处, 正常出现快相与旋转方向相反的眼震, 持续约30s, 15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查. 位听神经(Statoacoustical nerve)T 发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音T