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文档简介

1、CRRT+机制与模式完整概念概念模仿人的自然肾脏功能模仿人的自然肾脏功能( (连续性的滤出和再吸收连续性的滤出和再吸收) ),生,生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸解质平衡和酸碱碱度平衡等,使病人的内环境得到持续度平衡等,使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力,为身体机能的平衡和减少脏器的工作压力,为身体机能的恢复的恢复创创做有利条件和保护器做有利条件和保护器官官已免受进一步的损害。已免受进一步的损害。采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的一种连续性血液小时的一种连续性血液净化疗法以替

2、代受损肾脏功能净化疗法以替代受损肾脏功能 近年被认为是急救医学治疗最重要进展近年被认为是急救医学治疗最重要进展 白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (3

3、5)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道尔敦“ 小份子”“ 中份子”“ 大份子”物质份子量物质份子量Inflammatory media扩散/弥散 (Diffusion) : 由于半透膜两侧溶液的浓度差,溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧,逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质扩散扩散/弥散弥散对流 (convection) :溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差,通过该压差,溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。 对

4、流对流超滤(Ultrafiltration) :特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动(清除溶液),不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。超滤超滤正压负压吸附(Adsorption):通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。吸附吸附 各种溶质的清除机制各种溶质的清除机制 代表物质 清除机制小分子溶质(MW50000)白蛋白 对流原理与机制原理与机制:小分子物质小分子物质氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate

5、Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180原理与机制原理与机制:中分子物质中分子物质多肽多肽 Peptide A 778维生素维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖菊糖 Inulin 5200微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素肝素 Heparin 11200肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000因子因子D Factor D 24000白介素白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 Tumor

6、 Necrosis Factor 39000-225000 原理与机制原理与机制:大分子物质大分子物质前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白白蛋白 Albumin 66000血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000 C3a

7、 2500; TNF- 17,5003C5a 2800; IL-6 21-25,000IL-1 17,000; IL-8 9,000IL-1Ra 14,000; IL-10 18,000 PAF 450; Factor D 23,000LPS 10,0000; 炎症介质清除受两大因素影响 介质本身理化特性 + 血液净化方式各种致炎介质分子量各种致炎介质分子量溶质清除主要机制溶质清除主要机制HDHFHF+HP溶质清除原理溶质清除原理溶质转运:溶质转运:质量转运系数(质量转运系数(Ko,Ko,决定于溶质大小、通透性)决定于溶质大小、通透性)膜面积膜面积血流量血流量增加增加TMPTMP、膜超滤系数、

8、膜面积、血流量都可以增加对、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对流清除溶质能力流清除溶质能力滤器特点滤器特点“浓度极化浓度极化”现象:尤其超滤率大,中大分子和蛋白现象:尤其超滤率大,中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层质浓缩形成阻力层筛选指数(筛选指数(s s):物质通过膜的能力,取决于膜特点、):物质通过膜的能力,取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状,小分子:溶质大小、血流量及滤器形状,小分子:1 1小分子超滤率低于弥散清除率,故小分子超滤率低于弥散清除率,故HFHF较较HDHD效率低,而效率低,而大分子大分子HFHF(对流和吸附)清除多,而小分子清除少,(对流和吸附)清除多,而小分子清除少

9、,渗透压改变不大,故心血管功能影响小。渗透压改变不大,故心血管功能影响小。水清除后,胶体渗透压上升,在滤器某一点渗透压水清除后,胶体渗透压上升,在滤器某一点渗透压与静水压平衡,超滤停止与静水压平衡,超滤停止; ;滤过分数滤过分数25%25%较安全较安全方案方案SCU/SCUF SCU/SCUF 缓慢缓慢连续超滤连续超滤CVVHCVVH/HVHF/HVHF 连续静静脉连续静静脉血液血液滤过滤过CVVHD CVVHD 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析CVVHDF CVVHDF 连续静静脉连续静静脉血液透析血液透析滤过滤过CRRT 技术扩展技术扩展 CAVHCAVH的特点的特点A-VA-V压力差

10、压力差 驱动体外血液循环驱动体外血液循环超滤超滤 清除过多体液清除过多体液对流对流 清除中、小分子物质清除中、小分子物质自限性自限性 动脉压下降超滤自动减少动脉压下降超滤自动减少持续性持续性 24h24h连续进行连续进行稳定性稳定性 血液动力学影响小血液动力学影响小简便性简便性 床边直接进行床边直接进行缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤slow continuous ultrafiltration,SCUF slow continuous ultrafiltration,SCUF 单纯超滤原理是对流,在跨膜压力作用下,血液中的水经透析膜单纯超滤原理是对流,在跨膜压力作用下,血液中的水经透析膜滤出而清

11、除。水分清除多于溶质清除,血浆渗透压不会降低,有利滤出而清除。水分清除多于溶质清除,血浆渗透压不会降低,有利于组织水向血浆水转移,病人耐受良好。但溶质清除很低,易发生于组织水向血浆水转移,病人耐受良好。但溶质清除很低,易发生高血钾,不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是:常规血流高血钾,不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是:常规血流量,中或高效透析器,不用置换液、透析液。适应证:须大量脱水量,中或高效透析器,不用置换液、透析液。适应证:须大量脱水但耐受性差的血透病人;严重左心衰的血透病人。但耐受性差的血透病人;严重左心衰的血透病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在须注意这类病人的补

12、液中的钠浓度应保持在140mM140mM,并定时补钙、镁,并定时补钙、镁 AccessReturnEffluent废液 高压低压液体容量减少超滤超滤 SCUFSCUFPRISMASCUF SCUF 的适应症的适应症 SCUFSCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体:人连续地清除液体:1 1、需要紧急减少血管内液体量的病人,如充血性心力衰竭或肺水肿、需要紧急减少血管内液体量的病人,如充血性心力衰竭或肺水肿病人;病人;2 2、由于大量静脉输液,如静脉高营养或用药的病人,而需要、由于大量静脉输液,如静脉高营养或用药的病人,而需要

13、进行预防性液体控制的病人。进行预防性液体控制的病人。血液透析血液透析HemodialysisHemodialysis(HDHD) 血液透析是利用弥散作用,将患者血液通过半血液透析是利用弥散作用,将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触,两侧可透过半透膜与含一定成分的透析液相接触,两侧可透过半透膜的分子(如水、电解质和中分子物质)做跨膜透膜的分子(如水、电解质和中分子物质)做跨膜移动,达到动态平衡,使血液中的代谢产物通过半移动,达到动态平衡,使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中,而透析液中的物质弥散到血透膜弥散到透析液中,而透析液中的物质弥散到血液中,从而清除体内的有害物质(主要是中

14、小分子液中,从而清除体内的有害物质(主要是中小分子物质),补充体内所需物质的治疗过程。物质),补充体内所需物质的治疗过程。血液透析血液透析 CVVHDCVVHD EffluentDialysateAccessReturn高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS CHFDCHFDcontinuous high flux dialysis continuous high flux dialysis Rocon1992Rocon1992年提出。采用年提出。采用,可以缩短,可以缩短透析时间,中小分子毒素均可清除,既控制超滤又保透析时间,中小分子毒素均可清除,既控制超滤又保证对流,是对流与和弥散的最优化结合。

15、需要高血流证对流,是对流与和弥散的最优化结合。需要高血流量,适用于心功能良好的血透病人。量,适用于心功能良好的血透病人。二个透析液泵,二个透析液泵,P1P1输送透析液,输送透析液,P2P2控制流出量和控控制流出量和控制超滤。制超滤。血流量血流量5050200ml/min200ml/min,透析液流量,透析液流量5050200ml/min200ml/min。透析液为袋装,每袋。透析液为袋装,每袋10L10L,循环使用,循环使用4 4小时小时后更新透析液。后更新透析液。 血液滤过血液滤过HemofiltrationHemofiltration(HFHF) 模拟正常肾小球的滤过作用原理,以对流方式清

16、除水与溶质,血液通过模拟正常肾小球的滤过作用原理,以对流方式清除水与溶质,血液通过滤过器时,大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除,补充相似滤过器时,大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除,补充相似体积的液体和血浆等有用成分(称置换液),从而达到排除体内废物和过多水体积的液体和血浆等有用成分(称置换液),从而达到排除体内废物和过多水分的作用分的作用流过滤器的血浆液体有流过滤器的血浆液体有35%35%45%45%被滤过,滤过率达到被滤过,滤过率达到606090ml/min90ml/min(约为肾小球滤(约为肾小球滤过率的过率的1/21/23/43/4)。血液滤过率的大小取决于

17、滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数)。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数* *(* *某物某物质筛过系数质筛过系数= =滤过中某物质的浓度滤过中某物质的浓度/ /血液中某物质的浓度)和血流量,每次总滤液血液中某物质的浓度)和血流量,每次总滤液量需达到量需达到20L20L左右才能达到较好治疗效果,为了补偿被滤出液体和电解质,保持机左右才能达到较好治疗效果,为了补偿被滤出液体和电解质,保持机体内环境平衡,需要在滤器后(前)补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸体内环境平衡,需要在滤器后(前)补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。收功能。血液滤过血液滤过 CVVHCVVHA

18、ccessReturnEffluent高压低压血液滤过血液滤过 CVVHCVVHPRISMA高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过高容量血液滤过血液透析滤过血液透析滤过HemodiafiltrationHemodiafiltration(HDF) 为弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤为弥散清除(血液透析)和对流清除(血液滤过)二者的结合。滤器液腔需要透析液流动,而血过)二者的结合。滤器液腔需要透析液流动,而血液管路需要置换液输注。液管路需要置换液输注。CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除,基础上加做透析以弥补对小分子清除,对流加弥散,有效清除小中大分子物质对流加弥散,有效清除小中大

19、分子物质PRISMA CVVHDFCVVHDF血浆置换血浆置换 血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成分后,弃血浆,再将细胞与血浆和细胞成分后,弃血浆,再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。等量的置换液一起返回患者体内。血浆置换血浆置换TPEPRISMA血浆置换的置换液血浆置换的置换液置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占白胶体液占50%50%左右,非蛋白胶体液占左右,非蛋白胶体液占20%20%,晶体液占,晶体液占30%30%。若血浆总蛋白

20、低于。若血浆总蛋白低于50g/L50g/L,只能予胶体液。每次血浆置换量:只能予胶体液。每次血浆置换量:V=V=(1-Hct1-Hct)()(b+CWb+CW)V V为所需血浆置换量(为所需血浆置换量(L L););HctHct为红细胞压积(为红细胞压积(% %););W W为体重(为体重(kgkg););b b是常数,男为是常数,男为15301530,女为,女为864864;C C为常数,男为为常数,男为4141,女为,女为47.247.2。白蛋白溶液:常用浓度为白蛋白溶液:常用浓度为4%5%4%5%,可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏,可在治疗的最,可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏,可在治疗

21、的最后补充总置换量后补充总置换量20%20%的新鲜血浆,不易导致感染和过敏反应的新鲜血浆,不易导致感染和过敏反应新鲜血浆:是最符合生理需要的置换液,但易导致感染和过敏反应,须注意钙的补充新鲜血浆:是最符合生理需要的置换液,但易导致感染和过敏反应,须注意钙的补充血浆置换的参数血浆置换的参数血流量以血流量以100100150ml/min150ml/min为最佳(可获最佳血浆滤过率);为最佳(可获最佳血浆滤过率);血浆滤过率血浆滤过率30-50ml/min30-50ml/min;置换液输入速率同血浆滤过率;置换液输入速率同血浆滤过率;肝素抗凝充分,一般首剂肝素抗凝充分,一般首剂20002000500

22、0u5000u,维持,维持3003001200u/h1200u/h;跨膜压应在跨膜压应在303040mmHg40mmHg(跨膜压太高,则膜表面易形成蛋白膜,降低滤过率;且易(跨膜压太高,则膜表面易形成蛋白膜,降低滤过率;且易发生溶血);发生溶血);根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度,一般每根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度,一般每24244848小时一次。根据病情小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。需要决定血浆置换的次数。血浆吸附血浆吸附/免疫吸附与血液灌流免疫吸附与血液灌流血液灌流血液灌流 血液直接接触由半透膜包着的吸附物,使得血液直接接触由半透膜包着的吸附物,使得有毒物质被吸收。毒素

23、一旦被吸附,半透膜即有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附,半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。透析更有效的清除脂溶性有毒物质。v急性药物或毒物中毒v尿毒症,尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。v重症肝炎,特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。v脓毒症或系统性炎症综合征。v银屑病或其它自身免疫性疾病。v其它疾病,如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液净化标准操作规程(2010 版)血液灌流治疗的适应证树脂血液灌流器的吸附剂,具有相

24、对特异的吸附性能、良好的生物相容性、吸附容量大、速率高等特点,可清除血液中部分;还可吸附清除多种炎性介质如 IL-1、IL-6、IL-8、IL-4、IL-10、PAF、MDF等,可同时清除致炎及抗炎介质,降低了抗炎介质的浓度,可保持细胞对内毒素和菌血症的反应性,恢复机体免疫能力,从而有效控制脓毒症、MODS病程的进展Silwerter W。Mediator removal with CRRT:completement and cytokines.Am J Kidney Dis,1997,30(5 Supp14):37-43.Sieberth HG,Kierdorf HP.Is cytokine

25、 removal by continuous hemofiltrition feasible?Kindney Int 1999,72(Suppl):79-83、Aoki H,Kodama M,Tani T,et al.Treatment of sepsis by extracoporeal elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber.Am J Surg,1994,167(4):412-417);血液灌流(树脂吸附)+ CVVH血液灌流树脂吸附CVVH串 联免疫吸附疗法免疫吸附疗法 免疫吸附(免疫吸附(immunoad

26、sorptionimmunoadsorption,IAIA)是在血浆置换基)是在血浆置换基础上发展的另一种新的血液净化技术,血浆置换(础上发展的另一种新的血液净化技术,血浆置换(PEPE)的)的弊端,如丢弃大量的血浆,易传染肝炎,蛋白过敏反应等。弊端,如丢弃大量的血浆,易传染肝炎,蛋白过敏反应等。免疫吸附是利用高度特异性的抗原免疫吸附是利用高度特异性的抗原- -抗体或有特定物理化学抗体或有特定物理化学亲和力的物质(配体)结合在吸附材料(载体)上,用于亲和力的物质(配体)结合在吸附材料(载体)上,用于清除血浆或全血中特定物质的治疗方法。清除血浆或全血中特定物质的治疗方法。免疫吸附疗法免疫吸附疗法

27、免疫吸附剂分为两大类:免疫吸附剂分为两大类:生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、FcFc结合型三种。结合型三种。生物亲和吸附剂的特异性高,只在实验室研究应用。我国南开大学分子生物所与生物亲和吸附剂的特异性高,只在实验室研究应用。我国南开大学分子生物所与珠海丽珠医用生物材料有限公司联合研制的珠海丽珠医用生物材料有限公司联合研制的DNADNA免疫吸附剂临床试验已经完免疫吸附剂临床试验已经完成。成。物理化学亲和吸附剂中有静电结合型、疏水结合型两种。物理化学物理化学亲和吸附剂中有

28、静电结合型、疏水结合型两种。物理化学亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定,但吸附的特异性较差。亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定,但吸附的特异性较差。免疫吸附疗法免疫吸附疗法免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。一次性的免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种,一次性的免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种,血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后,吸附柱即达到血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后,吸附柱即达到饱和而失效。饱和而失效。可重复使用的免疫吸附柱只能行血浆吸附,先将血浆分离出来进入可重复使用的免疫吸附柱只能行血浆吸附,先将血浆分离出来进入第一个吸附柱,血

29、浆中抗原或抗体被吸附,第二个柱自动冲洗出保第一个吸附柱,血浆中抗原或抗体被吸附,第二个柱自动冲洗出保存液(具有防腐消毒作用),冲洗液自动进入废液袋中。当第一个存液(具有防腐消毒作用),冲洗液自动进入废液袋中。当第一个吸附柱吸附抗原或抗体饱和后,第二个柱也冲洗完毕,两个柱的工吸附柱吸附抗原或抗体饱和后,第二个柱也冲洗完毕,两个柱的工作状态开始自动转换,即此时第二个柱开始吸附血浆,而第一个柱作状态开始自动转换,即此时第二个柱开始吸附血浆,而第一个柱进行再生进行再生双重血浆置换双重血浆置换DFPP通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离, ,然后将弃除致病因子后的

30、然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内血浆与血液有形成分一同输回体内, ,从而达到治疗疾病目的的一种选从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。择性血浆分离疗法。在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、适用范围广、在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点!营养物质丢失少、血浆使用量少等特点!血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科的应用广泛血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科的应用广泛 DFPP20世纪以弥散和对流为主;21世纪进入以吸附为核心的时代。思路的改变配对血浆滤过吸附,是指全血先由血浆

31、分离器分离出血浆血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合,全血再经血液滤过或血液透析后回输体内。CPFA主要用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗无法清除的中、大分子物质,如各种炎症介质和细胞因子等。 连续性血浆滤过吸附 CPFA连续性血浆滤过吸附特点: (1)筛选系数高:经血浆滤过器分离的血浆中含有大量TNF、IL-10(IL)-l和IL-8等细胞因子。树脂对细胞困子的吸附能力取决于树脂类型和血浆流量。树脂接触血浆后,早期也吸附少许血浆蛋白,但5min后完全停止,并不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原浓度,但可持续吸附细胞因子。 (2)生物相容性好:CPFA时血细胞不直接接触吸附剂,避免了中

32、性粒细胞和补体活化及生物不相容反应。 (3)调整内环境:脓毒症、全身性炎症反应综合征(sIRs)和多器官功能障碍综合征患者通常合并肾功能衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱平衡紊乱,cPFA既能有效清除细胞因子,也能纠正内环境失调。更换吸附柱和血滤器后cPFA可连续进行。连续性血浆滤过吸附 CPFA连续性血浆滤过吸附方法:一个血浆分离器、一个吸附柱和一个血液透析滤过器。治疗分为两部分:第一部分是血浆分离和血浆吸附,第二部分是血液透析或血液滤过。患者可通过中心静脉置管建立血管通路。血液先以100200mlmin的速度进入血浆分离器,分离血浆的速度约为50 mlmin,经吸附柱吸附清除内毒素和炎症介质后与血细胞混合,再进入血滤

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