丙型肝炎治疗过程中的不良反应及处理学习教案

1、会计学1丙型肝炎治疗过程丙型肝炎治疗过程(guchng)中的不良中的不良反应及处理反应及处理第一页，共49页。治治 疗疗第1页/共48页第二页，共49页。 治疗治疗(zhlio)(zhlio)对象对象治治 疗疗第2页/共48页第三页，共49页。丙型肝炎治疗丙型肝炎治疗(zhlio)基基本概念本概念 聚乙二醇干扰素利巴韦林聚乙二醇干扰素利巴韦林丙型肝炎标准抗病毒治疗丙型肝炎标准抗病毒治疗 约约96%病人治疗有效，出现副作用病人治疗有效，出现副作用个体化治疗个体化治疗 病毒基因型病毒基因型剂量剂量(jling)及疗程及疗程 利巴韦林剂量利巴韦林剂量(jling)据肾功、血红蛋白调整据肾功、血红蛋白

2、调整第3页/共48页第四页，共49页。治 疗 血清血清HCV RNAHCV RNA（+ +）大于大于500500需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗 ALT ALT正常正常/ /轻度轻度(qn d)(qn d)，只要，只要HCV RNAHCV RNA（+ +）治疗治疗适应适应(shyng)证证第4页/共48页第五页，共49页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物干扰素绝对干扰素绝对(judu)禁忌证禁忌证不能控制糖尿病不能控制糖尿病自身免疫性疾病自身免疫性疾病 干扰素相干扰素相对禁忌证对禁忌证治治 疗疗第5页/共48页第六页，共49页。 未能控制未能控制(kngzh)(kngzh)高血压高血压

3、 老年病人老年病人 治疗治疗药物药物绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证治治 疗疗第6页/共48页第七页，共49页。治治 疗疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案方案抗抗病病毒毒治治疗疗开开始始前前第7页/共48页第八页，共49页。第8页/共48页第九页，共49页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案方案IFNIFN治疗治疗治治 疗疗第9页/共48页第十页，共49页。进进 展展第10页/共48页第十一页，共49页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致致不良反应及处理不良反应及处理第11页/共48页第十二页，共49页。概概 述述n 早早流感样症状（发热、肌肉痛、疲乏）流感样症状（发热

4、、肌肉痛、疲乏）n 中中可逆性骨髓抑制（白细胞及血小板可逆性骨髓抑制（白细胞及血小板、血、血红蛋白红蛋白） 、甲状腺功能异常、甲状腺功能异常n 晚晚神经系统神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)症状（失眠、症状（失眠、焦虑、抑郁、兴奋、易怒）焦虑、抑郁、兴奋、易怒） 使用使用(shyng)(shyng)时常见不良反应时常见不良反应干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第12页/共48页第十三页，共49页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处理致不良反应及处理2010.032010.032006.102006.102006.102010.

5、032010.032010.032010.03皮肤坏死性血管炎皮肤坏死性血管炎第13页/共48页第十四页，共49页。n 干扰素可逆性抑制骨髓作用有关干扰素可逆性抑制骨髓作用有关n 少数与自身免疫反应少数与自身免疫反应(fnyng)(fnyng)有关有关n 大部分程度较轻，无需特殊治疗，停药大部分程度较轻，无需特殊治疗，停药1-2w1-2w内恢复内恢复n 严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药，少数须对症治疗，参见指南严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药，少数须对症治疗，参见指南 血液学不良反应血液学不良反应n 白细胞白细胞（中性粒细胞中性粒细胞和淋巴细胞和淋巴细胞）n 血小板血小板n 贫血贫血多多

6、见见严重严重(ynzhng)(ynzhng)贫血贫血主要见于主要见于(jiny)(jiny)干扰素和利巴韦林联合治疗干扰素和利巴韦林联合治疗干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第14页/共48页第十五页，共49页。白细胞减少白细胞减少(jinsho)(jinsho)干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理nIFNIFN注射几小时后开始白细胞注射几小时后开始白细胞n治疗后治疗后1-21-2周下降至基线值的周下降至基线值的40%-60%40%-60%n4-64-6周之后逐渐稳定周之后逐渐稳定n停药后停药后33天白细胞天白细胞n停药后停药后4 4周左右恢复至

7、正常周左右恢复至正常(zhngchng)(zhngchng)水平水平n当发生感染时当发生感染时白细胞降低者仍会通过白细胞降低者仍会通过自身免疫调节使白细胞自身免疫调节使白细胞 产生足够的产生足够的应答反应应答反应第15页/共48页第十六页，共49页。派罗欣派罗欣IIIIII期临床试验中血液学不良反应的处理期临床试验中血液学不良反应的处理(chl)(chl)原则原则1200/1200/L L 口服生白细胞药口服生白细胞药( (利血生利血生) )750-1000750-1000 无需调整无需调整 皮下注射皮下注射G-CSFG-CSF, , 延长间隔延长间隔期期750/750/L 135L 1359

8、090ug ug 135135ug ug 500/500/L L 暂停派罗欣暂停派罗欣粒细胞数粒细胞数临床试验处理临床试验处理 推荐处理推荐处理干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处理致不良反应及处理第16页/共48页第十七页，共49页。n 中性粒细胞计数较淋巴细胞计数中性粒细胞计数较淋巴细胞计数程度程度(chngd)(chngd)更明显更明显n 与普通干扰素相比，聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著与普通干扰素相比，聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著 中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞减少粒细胞减少( (处理处理) )干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)

9、致不良反应及处理致不良反应及处理第17页/共48页第十八页，共49页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处理致不良反应及处理第18页/共48页第十九页，共49页。血小板减少血小板减少(jinsho)(jinsho)n 罕有报道罕有报道n 注意重视，特别对慢丙肝，必要时停用干扰素和选激素治疗注意重视，特别对慢丙肝，必要时停用干扰素和选激素治疗(zhlio)(zhlio)免疫介导血小板免疫介导血小板得到改善得到改善干扰素可使血小板计数干扰素可使血小板计数(j sh)10%-50%(j sh)10%-50%n 干扰素抑制骨髓造血功能干扰素抑制骨髓造血功能n 血小板滞留于毛细血管有关血小板

10、滞留于毛细血管有关免疫介导血小板免疫介导血小板而致血小板计数而致血小板计数干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第19页/共48页第二十页，共49页。n 肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)人类血小板生成素（人类血小板生成素（TPOTPO）产生主要器官，干扰素使用过程中血小板）产生主要器官，干扰素使用过程中血小板与与TPOTPO产生过程中转录和分泌受阻有关产生过程中转录和分泌受阻有关n 慢性肝病中，慢性肝病中，TPOTPO水平与患者病情有关水平与患者病情有关随肝脏随肝脏(gnzng)(gnzng)损害和纤维化程度加重，损害和纤维化程度加重，TPOTPO随之随之肝硬化患者用干扰素更

11、易致血小板肝硬化患者用干扰素更易致血小板 血小板减血小板减少少(jinsho(jinsho) )干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第20页/共48页第二十一页，共49页。 100,000/uL100,000/uL50,00050,000 -80,000-80,000 50,000/uL 50,000/uL 25,000/uL10ALT10ULNULN，只要没有出现胆红素，只要没有出现胆红素/明显临床症状明显临床症状严密监测严密监测下下继续治疗（短暂给适当降酶药物）继续治疗（短暂给适当降酶药物）n 超强反应超强反应黄疸和全身疲乏黄疸和全身疲乏停药，同时给予相应处理

12、停药，同时给予相应处理n 有些患者有些患者ALTALT在在HBV DNAHBV DNA阴转、阴转、HBeAgHBeAg血清转换、甚至血清转换、甚至HBsAgHBsAg阴转后仍处于阴转后仍处于较高水平，如未发现其他原因较高水平，如未发现其他原因派罗欣免疫调节作用所致，多数患者停药派罗欣免疫调节作用所致，多数患者停药后后2-32-3月逐渐恢复月逐渐恢复干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第23页/共48页第二十四页，共49页。n 停用一切可疑的致病药物停用一切可疑的致病药物 n 多饮水多饮水/ /静脉输液静脉输液 n 抗组胺抗组胺(z n)(z n)类药：苯海拉明、扑

13、尔敏类药：苯海拉明、扑尔敏 n 皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200200300mg300mg、维生素、维生素C 1000mg C 1000mg 静滴，每日一次静滴，每日一次 干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第24页/共48页第二十五页，共49页。C. CARELLA, et al. Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects. The Journal of Clinical End

14、ocrinology & Metabolism.2004; 89(8):3656C. CARELLA, et al. Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2004; 89(8):36563661.3661.MELANIE DEUTSCH,MELANIE DEUTSCH,et al. et al. Thyroid Abnormal

15、ities in Chronic Viral Hepatitis and TheirThyroid Abnormalities in Chronic Viral Hepatitis and Their Relationship to Interferon Alfa TherapyRelationship to Interferon Alfa Therapy. . HEPATOLOGY 1997;26:206-210HEPATOLOGY 1997;26:206-210干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第25页/共48页第二十六页，共49页。n 对乙酰氨基酚对乙酰氨

16、基酚/ /其他解热镇痛药其他解热镇痛药n 睡觉前睡觉前/ /傍晚用药傍晚用药n 饮足够水饮足够水n 注意注意(zh y)(zh y)饮食平衡和锻炼饮食平衡和锻炼干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处理致不良反应及处理第26页/共48页第二十七页，共49页。 排除并且纠正其他排除并且纠正其他(qt)原因所致乏力原因所致乏力n 贫血贫血n 厌食厌食n 电解质失衡电解质失衡n 甲状腺机能障碍甲状腺机能障碍 检查有无检查有无(yu w)(yu w)其他伴随疾病其他伴随疾病干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第27页/共48页第二十八页，共49页。头痛头痛(tutng)处理处理

17、除其他除其他(qt)(qt)可致头痛原因外建议可致头痛原因外建议干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第28页/共48页第二十九页，共49页。建议建议(jiny)病人病人n 避免避免(bmin)(bmin)饮酒饮酒, , 避免避免(bmin)(bmin)进食辛辣、甜食和油腻食品进食辛辣、甜食和油腻食品n 每天少食多餐每天少食多餐n 饮食卫生冷饮，进食干食饮食卫生冷饮，进食干食恶心处理恶心处理干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第29页/共48页第三十页，共49页。肌痛处理肌痛处理(chl)n 温水浸泡温水浸泡/ /热敷热敷n 止痛止痛(zh tn)(zh tn)药

18、物药物 ( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚) )n 按摩按摩n 轻度训练轻度训练 ( (步行、健身操步行、健身操) )n 必要时考虑芬必得必要时考虑芬必得干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第30页/共48页第三十一页，共49页。n 信心信心(xnxn)(xnxn)与鼓励与鼓励n 治疗前治疗前常规行抑郁症表格评估常规行抑郁症表格评估n 保持良好睡眠卫生习惯保持良好睡眠卫生习惯n 症状严重者症状严重者及时停用派罗欣及时停用派罗欣n 抗抑郁药抗抑郁药缓解此类不良反应缓解此类不良反应n 必要时必要时精神科医生会诊精神科医生会诊抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状抑郁、妄想症、

19、重度焦虑等精神病症状(zhngzhung)处理处理治疗过程治疗过程(guchng)中也应密切观察中也应密切观察干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第31页/共48页第三十二页，共49页。第32页/共48页第三十三页，共49页。第33页/共48页第三十四页，共49页。脱发脱发(tuf)处理处理n 避免毛发烘干机，避免毛发烘干机，头饰头饰n 应用应用(yngyng)(yngyng)柔柔和洗发剂和护发剂和洗发剂和护发剂n 治疗治疗(zhlio)(zhlio)结束后结束后可逆可逆n 对内分泌功能对内分泌功能评估，除外甲状腺功能障碍评估，除外甲状腺功能障碍 （席汉（席汉综合征）综合征）建

20、议病人建议病人干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第34页/共48页第三十五页，共49页。厌食处理厌食处理(chl)干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第35页/共48页第三十六页，共49页。n 每日饮水量，应用加湿器，止咳药每日饮水量，应用加湿器，止咳药/ /非镇静止咳药非镇静止咳药 n 避免避免(bmin)(bmin)环境刺激环境刺激n 监测肺浸润监测肺浸润(jnrn)/(jnrn)/肺功能损害体征肺功能损害体征n 评估血红蛋白评估血红蛋白n 除外其他原因（变态反应、支气管感染）除外其他原因（变态反应、支气管感染）建议病人建议病人干扰素治疗致不

21、良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第36页/共48页第三十七页，共49页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应致不良反应及处理及处理第37页/共48页第三十八页，共49页。干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第38页/共48页第三十九页，共49页。n 尽管贫血程度有所差异，但所有接受利巴韦林治疗患者都曾不同程度出现溶血性贫血尽管贫血程度有所差异，但所有接受利巴韦林治疗患者都曾不同程度出现溶血性贫血n 主要因抗氧化防御屏障受损和红细胞氧化损伤所致，进而主要因抗氧化防御屏障受损和红细胞氧化损伤所致，进而(jn r)(jn r)网状内皮系统肿胀致血管外溶血网

22、状内皮系统肿胀致血管外溶血贫血贫血(pnxu)(pnxu)（血红蛋白减（血红蛋白减少）少）干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处致不良反应及处理理第39页/共48页第四十页，共49页。贫血贫血(pnxu)(pnxu)（利巴韦林剂量调整）（利巴韦林剂量调整）针对无明显针对无明显(mngxin)(mngxin)心血管病病人心血管病病人: : 干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第40页/共48页第四十一页，共49页。针对患有稳定针对患有稳定(wndng)(wndng)心血管病病人心血管病病人: : n 利巴韦林停止利巴韦林停止(tngzh)(tngzh)后后继续接受派罗欣

23、治继续接受派罗欣治疗疗n 利巴韦林重新利巴韦林重新600mg600mg开始开始 HB HB 利巴韦林剂量利巴韦林剂量 任何任何(rnh)(rnh)4w HB2/ dl4w HB2/ dl 600 mg 600 mg 600mg 600mg治疗治疗4w4w后仍后仍12g/dl12g/dl 停药停药贫血（利巴韦林剂量调整）贫血（利巴韦林剂量调整）干扰素治疗致不良反应及处理干扰素治疗致不良反应及处理第41页/共48页第四十二页，共49页。n 干扰素引起骨髓抑制所致贫血较轻（平均干扰素引起骨髓抑制所致贫血较轻（平均10g/L10g/L），停药后），停药后恢复，不需特殊处理恢复，不需特殊处理n 重视重视

24、(zhngsh)(zhngsh)干扰素诱发所致自身免疫性溶血性贫血，必要时停用干扰素和激素治疗干扰素诱发所致自身免疫性溶血性贫血，必要时停用干扰素和激素治疗 贫血（血红蛋白贫血（血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)减少）减少）干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及处理致不良反应及处理第42页/共48页第四十三页，共49页。 贫血严重需贫血严重需利巴韦林剂量利巴韦林剂量/ /因严重贫血停止治疗因严重贫血停止治疗应用应用EPO-EPO-将其血红蛋白水平维持在可接受（将其血红蛋白水平维持在可接受（100g/L100g/L）水平）水平 严重贫血初始治疗严重贫血初始治疗利巴韦林剂量并密切随访，直至利巴韦林剂量并密切随访，直至(zhzh)(zhzh)血红蛋白水平在给予血红蛋白水平在给予EPO-EPO-之后之后（通常（通常1-2W1-2W） 贫血（血红蛋白贫血（血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)减少）减少）干扰素治疗干扰素治疗(zhlio)致不良反应及