血流动力学监测课件

1、血流动力学监测课件血流动力学监测课件MonitoringMeasurement无创伤性血流动力学监测无创伤性血流动力学监测 Noninvasive hemodynamic monitoring创伤性血流动力学监测创伤性血流动力学监测 Invasive hemodynamic monitoring血流动力学参数的综合评估血流动力学参数的综合评估分析数值的连续性变化分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断结合症状、体征综合判断多项指标数值综合评估某一种功能状态多项指标数值综合评估某一种功能状态第一节动脉压监测第一节动脉压监测arterial blood pressure monitoring动脉

2、压组成成分动脉压组成成分收缩压（收缩压（SBP）：）：主要代表心肌收缩力和心排血主要代表心肌收缩力和心排血量，克服脏器临界关闭压，维持脏器血流供应量，克服脏器临界关闭压，维持脏器血流供应舒张压（舒张压（DBP）：）：主要与冠状动脉血流有关主要与冠状动脉血流有关脉压：脉压：SBP-DBP，代表每搏量和血容量，代表每搏量和血容量平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：MAP=1/3SBP+2/3DBPABPCOSVR小儿与婴幼儿的血压小儿与婴幼儿的血压小儿小儿SBP80年龄年龄2婴幼儿婴幼儿SBP68月龄月龄2无创伤性测量法无创伤性测量法手动测压法手动测压法自动测压法自动测压法自动间断测压法自动间断

3、测压法自动连续测压法自动连续测压法有创伤性测量法有创伤性测量法袖套袖套宽度宽度成人：上臂周径成人：上臂周径1/2 （1214 cm）小儿：上臂长度小儿：上臂长度2/3婴儿：婴儿：2.5 cm自动间断测压法自动间断测压法NIBPautomated noninvasive blood pressure无创伤性，重复性好无创伤性，重复性好操作简单，易于掌握操作简单，易于掌握适用范围广适用范围广自动监测自动监测自动报警自动报警自动连续测压法自动连续测压法Penaz技术技术动脉张力测量法动脉张力测量法arterial tonometry动脉波推迟检出法动脉波推迟检出法pulse wave delay d

4、etection有创伤性测量法有创伤性测量法适应证适应证各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术各类危重病人和复杂大手术及大出血的手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术需行低温和控制性降压术的病人需行低温和控制性降压术的病人严重低血压、休克等需反复测量血压的病人严重低血压、休克等需反复测量血压的病人需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需用血管活性药物治疗的病人需用血管活性药物治疗的病人呼吸心跳停止后复苏的病人呼吸心跳停止后复苏的病人测压途径测压途径桡动脉桡动脉足背动脉足背动脉尺动脉尺动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉Allens test57秒：正常秒

5、：正常815秒：可疑秒：可疑15秒：血供不足秒：血供不足阳性阳性器材与仪器器材与仪器动脉穿刺置管术动脉穿刺置管术注意事项注意事项直接测压所得直接测压所得BP比简接法高比简接法高5-20mmHg不同部位存在压力差不同部位存在压力差防凝血：肝素防凝血：肝素NS，1-2u/ml校正零点：换能器置于心脏水平（腋中校正零点：换能器置于心脏水平（腋中线第四肋间）线第四肋间） 定期校验测压仪定期校验测压仪并发症并发症血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死血栓形成，甚至有肢体缺血、坏死其他其他出血出血动脉瘤动脉瘤感染感染动静脉瘘等动静脉瘘等并发症防治措施并发症防治措施注意无菌操作注意无菌操作 减少动脉损伤减少动脉损伤

6、经常用肝素冲洗经常用肝素冲洗 管针不宜太粗管针不宜太粗末梢循环欠佳时应拔除套管末梢循环欠佳时应拔除套管置时间不宜太长，小于置时间不宜太长，小于4天天第二节中心静脉压监测第二节中心静脉压监测central venous pressure monitoring中心静脉压中心静脉压CVP腔静脉与右房交界处的压力腔静脉与右房交界处的压力反映右心前负荷的指标反映右心前负荷的指标组成部分组成部分右心室充盈压右心室充盈压静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉内壁压（即静脉内血容量）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）静脉毛细血管压静脉毛细血管压适应证适应证严重创伤、各类休克及急性循环衰

7、竭严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人等危重病人各类大、中手术，尤其心血管、颅脑各类大、中手术，尤其心血管、颅脑及腹部大手术病人及腹部大手术病人需长期输液或接受完全胃肠外营养治需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人疗的病人需接受大量、快速输血补液的病人需接受大量、快速输血补液的病人测压途径测压途径右颈内静脉右颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉颈外静脉颈外静脉注意事项注意事项判断导管进入静脉无误判断导管进入静脉无误 零点置于心脏水平零点置于心脏水平管道内必须无凝血和空气管道内必须无凝血和空气 严格无菌操作严格无菌操作并发症与防治并发症与防治 感染：感染：发生率为发生率为2%-10%

8、，注意无菌操作，尽量，注意无菌操作，尽量缩短留置时间，加强护理缩短留置时间，加强护理出血和血肿：出血和血肿：误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿动脉时易致血肿，注意定位，误穿后注意压迫误穿后注意压迫其它：其它：气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤气栓，血栓，气胸，心包填塞及神经损伤等，发生率虽不高，但严重。等，发生率虽不高，但严重。第三节肺动脉压监测第三节肺动脉压监测pulmonary arterial pressure monitoring肺动脉压肺动脉压 pulmonary arterial pressure肺小动脉楔压肺小动脉楔压 pulmonary arterial wedge pres

9、sure,PAWP肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 pulmonary capillary wedge pressure,PCWP正常值正常值PASP：15-20mmHg PADP：6-12mmHgPAMP：9-17mmHg PCWP：5-12mmHg左心前负荷左心前负荷右心后负荷右心后负荷适应证适应证ARDS患者的诊治患者的诊治低血容量休克病人扩容监测低血容量休克病人扩容监测 指导与评价心血管活性药物的效果指导与评价心血管活性药物的效果估计急性心肌梗死患者的预后估计急性心肌梗死患者的预后区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿禁忌症禁忌症绝对禁忌证绝对禁忌证三尖瓣或肺三尖瓣或肺A A

10、瓣狭窄瓣狭窄右心房或右心室内肿块右心房或右心室内肿块法乐氏四联征法乐氏四联征相对禁忌证相对禁忌证严重心律失常严重心律失常 凝血障碍凝血障碍近期置起搏器者近期置起搏器者漂浮导管漂浮导管2各参数的正常值及其改变的意义各参数的正常值及其改变的意义CVP4-12cmH2O过低：过低：血容量不足或远端静脉回流障碍血容量不足或远端静脉回流障碍过高：过高：输血输血,输液量过多或存在心功能不全所致输液量过多或存在心功能不全所致RAP0-5mmHg升高：升高：右心衰竭，三尖瓣狭窄或关闭不全，右心衰竭，三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎，心包积液，心肌病与阵缩窄性心包炎，心包积液，心肌病与阵发性心动过速，肺动脉压

11、或肺动脉口狭发性心动过速，肺动脉压或肺动脉口狭窄引起右心室压力显著增高时窄引起右心室压力显著增高时下降：下降：血容量不足血容量不足PAPSPAP：18-30mmHgDPAP：6-12mmHgMPAP：10-18mmHg增高：增高：左心衰竭左心衰竭,二尖瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣狭窄或关闭不全，肺心病，肺栓塞肺心病，肺栓塞 ,左向右分流的先天性心左向右分流的先天性心脏病和原发性肺动脉高压脏病和原发性肺动脉高压下降：下降：血容量不足和动脉口狭窄血容量不足和动脉口狭窄PAWP5-16mmHg增高：增高：左心衰竭，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，左心衰竭，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，血容量过多等血容量过多等

12、下降：下降：血容量不足血容量不足CO：5-6 L/分分CI：2.6-4.0 L/m2 心搏量心搏量(SV)：60-90 ml/搏搏心搏指数心搏指数SVI：45-75 ml/ m2 /搏搏外周总阻力外周总阻力SVR或或TPR：1300-1800 dyne/cm -3 /min肺总阻力肺总阻力PVR：150-250 dyne/cm -3 /min注意事项注意事项漂浮导管顶端置于左心房水平漂浮导管顶端置于左心房水平PAC最佳嵌入部位为肺最佳嵌入部位为肺A较大分支较大分支呼吸和机械通气对呼吸和机械通气对PAWP测定有影响测定有影响注意导管的维护注意导管的维护使用使用CMV时：时：Wedge press

13、ure 的测量必须在的测量必须在呼气期，而呼气期，而呼气末期呼气末期发生在曲线的发生在曲线的最低点最低点自主呼吸自主呼吸时时：Wedge pressure 的测量必须在呼的测量必须在呼气气末期末期，而而呼气末期呼气末期发生在曲线的发生在曲线的最高点最高点并发症并发症心律失常心律失常气囊破裂气囊破裂血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞肺栓塞肺栓塞导管扭曲、打结和折断导管扭曲、打结和折断肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂感染感染第四节心排出量监测第四节心排出量监测cardiac output monitoring影响因素影响因素心肌收缩性心肌收缩性前负荷前负荷后负荷后负荷心率心率无创伤性心排出量监测无创

14、伤性心排出量监测心阻抗血流图心阻抗血流图多普勒心排出量监测多普勒心排出量监测有创伤性心排出量监测有创伤性心排出量监测染料稀释法染料稀释法热稀释法热稀释法第五节周围循环监测第五节周围循环监测毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间体温体温尿量尿量第六节循环功能的判断第六节循环功能的判断低血容量的判断低血容量的判断 HR BP CVP PWCP 尿量尿量 临床症状、体征临床症状、体征CVP PAWP MAP原因判断原因判断 处理原则处理原则低低低低低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液低低正常低低正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液高高低心功能不全或血容量相对过多给正性肌力药物，高高低心功能不全或血容量相对过多给正性肌力药物， 纠酸、血管扩张剂纠酸、血管扩张剂高高正常高高正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 扩张血管扩张血管正常正常低心功能不全或血容量不足正常正常低心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验 左心左心 右心右心前负荷前负荷PAWP LAP LVE