危重病人肠内营养安全管理

1、危重病人肠内营养的安全管理危重病人肠内营养的安全管理苏州大学附属第一院大外科苏州大学附属第一院大外科王玉宇王玉宇临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段 满足机体营养需求 改善营养状态，提高对治疗的耐受性 促进伤口愈合 增强免疫力，减少并发症 降低死亡率，缩短病程营养治疗在治疗措施中的地位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良），），营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或营养治疗理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予提前给予及时补充优于事后纠正及时补充优于事后纠正 -黎介寿黎

2、介寿肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时胃肠道完全丧失功能时胃肠道功能有限，需要补充时胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：肠外营养仅用于：肠内营养的优点符合生理，易于消化吸收符合生理，易于消化吸收有利于改善门静脉系统循环有利于改善门静脉系统循环有利于肠蠕动功能有利于肠蠕动功能有利于肠道激素的分泌有利于肠道激素的分泌有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位有利于蛋白质合成有利于蛋白质合成有利于改善肝胆功能有利于改善肝胆功能有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控营养全

3、面、安全、价格低廉营养全面、安全、价格低廉并发症少，操作简单，便于临床护理并发症少，操作简单，便于临床护理指南意见管饲途径鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23 周的患者；管饲时，周的患者；管饲时，患者头部抬高患者头部抬高3045可以减少吸入性肺炎的发生（可以减少吸入性肺炎的发生（C）接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管术中放置空肠造瘘管（C）施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口施行近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养（远端

4、的空肠营养管喂养（B）非腹部手术患者，若需要接受大于非腹部手术患者，若需要接受大于23w的肠内营养，如严重的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途）是首选的管饲途径（径（C）肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版 ）指南意见输注泵对危重症患者（如短肠综合征对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（重大手术后患者在刚开始接受肠内

5、营养时，推荐使用肠内营养输注泵（C）对接受对接受2-3周及以上肠内营养支持、或长期周及以上肠内营养支持、或长期(6个月或更长个月或更长)采用采用PEG进行肠内进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注（A）血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐使用肠内营养输注泵（并发症）推荐使用肠内营养输注泵（A）对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用肠内营养输注泵（D）对输入肠内营养液对输入肠内营养液“

6、速度速度”较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（较为敏感的患者，推荐使用肠内营养输注泵（D）下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度下述情况均推荐使用肠内营养输注泵：肠内营养液粘度较高（如高能量密度的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速的肠内营养液），进行直接的十二指肠或空肠喂养时，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养支持（D）肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版 ）指南

7、意见重症患者建议成人重症建议成人重症患者实施患者实施早期肠内营养早期肠内营养（EEN），不建议早期肠），不建议早期肠外营养（外营养（PN）（）（2C）或延迟肠内营养（）或延迟肠内营养（EN）（）（2C）建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营建议休克未纠正且血流动力学和组织灌注未达标应延迟肠内营养，一旦休克在补液和应用升压药物和养，一旦休克在补液和应用升压药物和/或强心药物后得以控制或强心药物后得以控制就应当开始小量肠内营养（就应当开始小量肠内营养（2D）建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠建议危及生命的缺氧、高碳酸血症和酸中毒尚未纠正时延迟肠内营养，但对于稳定

8、的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症内营养，但对于稳定的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者实施早期肠内营养（和酸中毒的患者实施早期肠内营养（EEN）（）（2D）建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养建议不要只因为同时应用神经肌肉阻滞剂而延迟肠内营养（ 2D）重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会（ESICM）临床实践指南建议腹腔间建议腹腔间隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（隔室综合征成人重症患者延迟肠内营养（2D）建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无建议活动性上消化道出血患者延迟肠内营养，当出血停止且无再出血迹象时开始肠内营养（再出血迹象时开始肠内营

9、养（2D）不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及不管是否通过肝脏支持策略也无论肝性脑病分级，当即刻危及生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（生命的急性代谢紊乱控制后建议开始小量肠内营养（2D）建议成人重症患者胃残留量大于建议成人重症患者胃残留量大于500ml/6h延迟胃肠营养（延迟胃肠营养（2D）建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀建议成人重症患者实施早期肠内营养无需考虑肠鸣音，除非怀疑肠缺血或肠梗阻（疑肠缺血或肠梗阻（2D）建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（建议腹泻的成人重症患者实施早期肠内营养（2D）重症患者早期肠内营养欧洲危重病医学会（ES

10、ICM）临床实践指南指南意见重症患者重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）级）重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）级）重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（重症病人的营养支持应充分到考虑受损器的耐受能力（E级）级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（营养（B级）级）重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好

11、达到3045度（度（D级）级）经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量（E级）级）只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（持（B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（应用肠内营养（PN，PNEN）（）（c级）级）指南意见重症病人EN作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善作为营养支持的首选途经，正在不断发展与完善首选首选EN包括经口与经鼻喂养（包括经口与经鼻喂养

12、（A级推荐）级推荐）选择喂养途经的原则：选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求满足肠内营养需求 置管方式简单方便置管方式简单方便 减少对患者的损害减少对患者的损害 患者感觉舒适患者感觉舒适 利于长期带管利于长期带管肠内营养常见并发症的原因及处理感染性并发症吸入性肺炎胃肠道并发症腹泻，恶心、呕吐，腹胀、胃潴留，便秘机械性并发症管道堵塞代谢性并发症高血糖/低血糖，电解质紊乱（高钠）肠内营养护理安全隐患的预防及处理吸入性肺炎最严重的并发症之一指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但

13、有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%!鼻胃管胃造口空肠造 鼻胃管鼻空肠管推注匀速吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成吸入性肺炎吸入性肺炎原因原因- -误吸误吸主要因素与病人情况相关：胃排空障碍、气管切开、机械通气、体位与肠内营养管相关：喂养管移位、营养管材质较硬、管道较粗，

14、置管过浅 与EN输注速度相关：推注或输注速度过快其它原因昏迷处理处理停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等误吸的预防与护理误吸的预防与护理推荐意见推荐意见意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物（鼻饲后吸痰时动作轻柔, 吸痰管不宜插入过深）病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，俯卧位时暂停鼻饲，护士的依从性）每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分肠内营养部分

15、中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012误吸的预防与护理误吸的预防与护理推荐意见推荐意见选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后优先选择螺旋型鼻胃管降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h检查有无腹胀、返流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012长长 期期 内 镜 外 科 手 术外 科 手 术 胃管胃管 十

16、二指肠 空肠管 胃造口 十二指肠空肠空肠造口 需需 要要 肠肠 内内 营营 养养 支支 持持短短期期经 皮 置 管 经口鼻途径选择途径选择 管饲喂养管饲喂养预计时间预计时间 4 4周周胃肠胃肠造口术造口术鼻胃鼻胃肠管肠管高度肺高度肺吸入风险吸入风险高度肺高度肺吸入风险吸入风险是是 否否空场造口空场造口胃造口胃造口 是是 否否鼻肠管鼻肠管鼻胃管鼻胃管 是是否否途径选择（误吸风险的评估）途径选择（误吸风险的评估）方式优点 缺点鼻胃管（4周） 无创 简便经济刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（4周） 减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长 胃造口（4周）减

17、少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵患者不易接受三种三种EN给予的特点给予的特点管道适应证禁忌证鼻胃管（4周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管(4周)短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良胃造口（4周）长期昏迷植物状态或痴呆神经性球麻痹机械通气依赖胃肠道机械梗阻腹水不可纠正的凝血障碍近期生命垂危三种三种EN适应症与禁忌症适应症与禁忌症喂养管喂养管 置入2周后 管头反折拔出鼻胃管的断裂胃管从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离 多插入57cm（全长为5060cm）比较容易确认胃内水泡音（护理技术读本）鼻空肠管经

18、皮胃、空肠造口：经手术胃、空肠造口：置入胃腔710cm，插入深度1020cm以往判定胃管的位置：单独使用听诊法准确率为84%回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%判定喂养管的深度判定喂养管的深度最好用最好用2 2种以上方法，种以上方法，或在或在x x线透视下加以确认线透视下加以确认回抽消化液的颜色、体积回抽消化液的颜色、体积及及pH值判断管道的位置值判断管道的位置管道尖端的管道尖端的位置位置颜色颜色体积体积pH值值胃内胃内多呈淡绿色、澄清无多呈淡绿色、澄清无色或棕色色或棕色20ml 5.0肠内肠内金黄色金黄色7.0 回抽液体的pH值可能受药物或营养液等因素影响国外文献报道：用PH指导技

19、术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)腹部平片金标准判定喂养管的深度判定喂养管的深度空肠空肠胃内胃内空肠空肠 患者一般情况：女性，71岁，脑梗死，入院后给与鼻饲饮食 问题发生经过：鼻饲牛奶时,自口、鼻腔溢出，随即出现口唇紫绀,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降

20、导致的结果：持续高热，气管插管呼吸机辅助呼吸 问题的关键：胃管置入深度过浅，为45cm病例病例胃肠道并发症最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘恶心、呕吐恶心、呕吐与病人情况相关 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制预防预防选择合适的营养液控制速度、温度、浓度对症处理 浓度浓度- -从低到高从低到高 容量容量- -从少到多：从少到多：由由500ml/d 500ml/d 10001500ml

21、/d10001500ml/d 速度速度- -从慢到快：从慢到快：由由2050ml/h2050ml/h 80100ml/h 80100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程营养液输注原则营养液输注原则定义模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%目前：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%腹泻腹泻原因原因肠道对水份吸收

22、障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压血管内血浆渗透压原因原因与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除营养液温度过低，推注或输注速度过快 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人营养液污染患者因素 糖尿病 营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? 胃肠道缺血、肠麻痹其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 病情及药物副作用原因原因胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题有作

23、者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml 近来研究发现，病人在行近来研究发现，病人在行ENEN时，如避免稀释时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔营养液、避免使用添加剂、每隔8 8小时更换小时更换ENEN输注输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂养液悬挂7.5-

24、8.37.5-8.3小时也不会发生污染小时也不会发生污染 营养液悬挂和污染的关系？营养液悬挂和污染的关系？污染在哪里？污染在哪里？操作准备操作准备倾倒，重组，混合，置入盛放容器倾倒，重组，混合，置入盛放容器床旁操作床旁操作连接肠内营养装置，连接肠内营养装置，将肠内营养输注系统连接到病人将肠内营养输注系统连接到病人腹腹泻泻输注速输注速度、温度度、温度使用营养泵从使用营养泵从20ml/h20ml/h恒温、匀速泵至恒温、匀速泵至8080100ml/h100ml/h腹泻发生后的处理腹泻发生后的处理污染污染管饲物品管饲物品不洁净不洁净管道未定时冲洗管道未定时冲洗营养液悬挂、营养液悬挂、开盖时间过久开盖时

25、间过久营养液配方营养液配方不耐受乳糖不耐受乳糖 、膳食纤、膳食纤维不足、脂肪吸收不良维不足、脂肪吸收不良渗透压过高渗透压过高菌群失调菌群失调菌群失调，便球杆菌群失调，便球杆比倒置或真菌比倒置或真菌调整抗生素调整抗生素肠道保护肠道保护选择合适剂型选择合适剂型无菌操作无菌操作密闭式密闭式现配现用现配现用腹泻的预防和护理腹泻的预防和护理推荐意见推荐意见进行EN时，遵循浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物腹泻发生后尽早查找原因，尽早治疗

26、，加强皮肤护理临床营养护理指南临床营养护理指南.肠内营养部分肠内营养部分 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012优点优点缺点缺点适应症适应症一次性输注一次性输注操作简单操作简单患者有较多的活动患者有较多的活动时间时间胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注同上同上胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多增加护理工作增加护理工作量量适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及

27、空肠造口的患者肠造口的患者三种三种EN输注方式比较输注方式比较 Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 输注泵显著降低输注泵显著降低EN并发症并发症便秘便秘表现脱水粪块干结肠

28、麻痹、梗阻原因长期卧床, 肠蠕动减弱粪便在肠内滞留过久, 水分被过多吸收膳食纤维不足水分摄入不足疾病因素便秘的预防和护理便秘的预防和护理推荐意见推荐意见增加食物纤维摄入充足的水分早期肠内营养药物临床营养护理指南.肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012胃潴留胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在由胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%当患者遭受

29、创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情胃残余量与喂养速度胃残余量与喂养速度胃内残留量200 ml，维持原速度胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内残留量200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药 在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容胃潴留的预防和护理胃潴留的预防和护理推荐意见推荐意见喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留

30、量200ml，可应用促胃肠动力药应避免不恰当终止EN，胃残留量500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养氧供不足情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定但乳酸2mmol/L时，应暂停EN临床营养护理指南.肠内营养部分中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组2012监测监测胃动力监测胃动力监测: :通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍肠动力监测

31、肠动力监测: :肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力高血糖/低血糖高钠血症代谢并发症剂型整蛋白型短肽型整蛋白型含钠量（100ml）134g100g63g含糖量（100ml）糖1.5g+多糖16.6g多糖14g糖3.5g代谢并发症护理干预代谢并发症护理干预推荐意见推荐意见高血糖 ：可选用含碳水化合物整蛋白肠内营养液。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物 ，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6 10mmol/L低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4- 5g ，同时增加鼻饲水分的供给

32、管道堵塞胃管细导管异位输注时间长鼻饲饮食粘稠药品研磨不细冲管不充分管道堵塞的预防和护理管道堵塞的预防和护理推荐意见推荐意见 每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管喂养泵的应用逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h需长期采用鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脉冲式封管可降低导管堵管率肠内营养护理安全隐患的预防及处理由美国一起医疗事故想到

33、的案例2424岁女性，孕岁女性，孕3535周，因纳差、脱水入院。于产科病房周，因纳差、脱水入院。于产科病房进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后进行肠内营养（鼻饲）。给予肠内营养制剂后3030分钟，分钟，患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心患者出现大汗、呼吸窘迫、高热，抢救过程中出现心跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现跳骤停，复苏无效，死亡（孕妇和胎儿）。事后发现肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。肠内营养制剂被误连接至中心静脉输液管路。事故发生后，美国食品及药品监督管理局（事故发生后，美国食品及药品监督管理局（FDAFDA）责成美国肠外肠）责成美国肠外肠内营养学会

34、（内营养学会（ASPENASPEN）对该事件进行跟踪调查。通过对以往文献的）对该事件进行跟踪调查。通过对以往文献的复习，复习，ASPENASPEN发现这次医疗事故并非单独的偶发事件。仅发现这次医疗事故并非单独的偶发事件。仅20002000年年1 1月月20062006年年1212月，就有月，就有2424例类似的个案报道，其中造成严重后果（永例类似的个案报道，其中造成严重后果（永久损伤、残疾或死亡）的久损伤、残疾或死亡）的8 8例，占例，占3333。于是，。于是，ASPENASPEN组织相关专家，组织相关专家，通过循证医学程序，制订了临床营养操作流程（包括肠外和肠内营通过循证医学程序，制订了临床

35、营养操作流程（包括肠外和肠内营养 两 个 文 件 ） ， 并 发 布 于养 两 个 文 件 ） ， 并 发 布 于 A S P E NA S P E N 官 方 网 站官 方 网 站（）。）。 输注途径错误输注途径错误Wrong routeWrong route 给错患者给错患者 Wrong patientWrong patient 输注方法输注方法/ /剂量错误剂量错误Wrong method/doseWrong method/dose 给药给药/ /配方错误配方错误Wrong dru

36、g/FormulationWrong drug/Formulation 时间错误时间错误Wrong timeWrong time 喂养管位置错误（移位）喂养管位置错误（移位）Tube placement errorsTube placement errorsENEN护理安全事件护理安全事件输注途径错误输注途径错误( (护士护士) )连接连接错误错误IVIVENEN气道气道ENEN腹腔引流腹腔引流管管路路ENEN导尿管导尿管导管尖端误入导管尖端误入ENEN气道气道ENEN腹膜腔腹膜腔连接错在连接错在营养管道接口上营养管道接口上三腔喂养管三腔喂养管IVENIVEN 教育非临床工作人员和参观者不要重

37、新连接喂养管道，而应该寻找教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。(C)(C) 不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征。设计的安全特征。(C)(C) 重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该

38、朝向患者头部，肠道独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）。管道应朝向脚部）。(C)(C) 当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管。新检查管道连接和追溯所有导管。(C)(C)ASPENASPEN关于如何避免连接错误关于如何避免连接错误的临床实践推荐的临床实践推荐 给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。(C

39、)(C) 查明和确认查明和确认ENEN标签，因为三合一营养液外观与标签，因为三合一营养液外观与ENEN配方袋配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如很相似。使用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅警告！仅ENEN使用使用-不能静脉使用。不能静脉使用。”(C)(C) 购买足够数量的肠内营养泵，因为购买足够数量的肠内营养泵，因为IVIV输液泵不适用于成人患者的输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿ICUICU内的人乳喂养或其他内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用

40、途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与可能与IVIV泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。(C)(C)ASPENASPEN关于如何避免连接错误的关于如何避免连接错误的临床实践推荐临床实践推荐喂养管留置位置错误（医生）喂养管留置位置错误（医生） 尖端误入至气管尖端误入至气管- -支气管穿孔处支气管穿孔处 尖端误入气管尖端误入气管- -支气管内支气管内 尖端误入胃肠道尖端误入胃肠道喂养管留置位置错误喂养管留置位置错误肺内肺内喂养管留置位置错误喂养管留置位置错误

41、颅内颅内喂养管留置位置错误喂养管留置位置错误颅内颅内 抽吸胃内容物抽吸胃内容物 听气过水声听气过水声 胃管末端置于水中无气泡逸出胃管末端置于水中无气泡逸出传统方法传统方法胸部胸部X X线摄片确定线摄片确定金标准金标准 成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，应获得摄片确认。和给药前，应获得摄片确认。(B)(B) 当需当需将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是有帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。可能是有帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。(B

42、)(B) 当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pHpH值值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物pHpH值变值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。(B)(B) 在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)(A)ASPENASPEN关于如何

43、确定喂养管关于如何确定喂养管尖端位置的临床实践推荐尖端位置的临床实践推荐 不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。(A)(A) 最初摄片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度最初摄片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显著增加，使用其他床边变化。如果外露长度显著增加，使用其他床边测试方法来帮助确定测试方法来帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。(B)(B) 在儿科和新生儿科，除了在儿科和新生儿科，除了X X射线以外，所有的方法都显示是射线以外，所有的方法都显示是不准确的。在儿科，尽可能明智地使用不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X X射线来定位。射线来定位。(B)(B)ASPENASPEN关于如何确定喂养管关于如何确定喂养管尖端位置的临床实践推荐尖端位置的临床实践推荐20092009年年20102010年年20112011年年无菌技术无菌技术 操作前和操作中操作前和操作中 落实好洗手技术落实