(内科学课件）2.高血压

1、( (内科学课件）内科学课件）2.2.高血压高血压 原发性高血压原发性高血压是以原因不明的血压升是以原因不明的血压升高为主要表现的高为主要表现的“心血管综合征心血管综合征”。全球总体情况：全球总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见年龄差异：老年人最为常见 我国的情况：我国的情况： “三高三高”“”“三低三低”明显明显 地区差异：北方南方地区差异：北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：高原少数民族患病率高民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异：不大性别差异：不大 高血压患病率的变化

2、趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升上升趋势目前我国约有2亿亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异遗传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因

3、显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素： 饮食饮食l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。代谢代谢/其它因素：其它因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 1 神经机制神经机

4、制2 肾脏机制肾脏机制3 激素机制激素机制4 血管机制血管机制5 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高血压患者存在多种发病机制高血压患者存在多种发病机制 l 高血压的危险因素年龄； 男性55岁， 女性65岁吸烟； 血脂异常； 早发心血管病家族史（一级亲属， 男55岁、 女65岁以前发病）； 肥胖或腹型肥胖症状症状: 非特异非特异 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音

5、。l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；心力衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。 高血压的标准：高血压的标准：在未用抗高血压药的情况下，在未用抗高血压药的情况下， 非非同日测量同日测量2次次 收缩压（收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和和/或舒张压（或舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg 患

6、者既往有高血压史，患者既往有高血压史， 目前正在服用抗高血压药，目前正在服用抗高血压药， 血压虽血压虽低于低于140/90 mmHg， 也应诊断也应诊断。排除继发性高血压排除继发性高血压高血压的分级（下表）：高血压的分级（下表）：其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；靶器官损害情况；并发症。并发症。 采用（见表采用（见表1）分类分类收缩压收缩压( mmHg )舒张压舒张压( mmHg )正常血压正常血压 120和和 80正常高值血压正常高值血压120139和和/或或8089I 级高血压级高血压140159和和/或或9099II级高血压级高血压160179和和/或或1001

7、09III级高血压级高血压 180和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和 90 极高危鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压血压的分级(依据诊室血压)高血压的切点(依据诊室及诊室外血压)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151类别 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)理想血压120 和80 正常血压 120-129和/或 80-84正常高值 130-139和/或 85-891级高血压 140-159和/或 90-992级高血压 160-179 和/或 100-1093级高血压 180 和/或 1

8、10单纯收缩期高血压 140 和90 当收缩期和舒张期分属不同等级时，则以较高的分级为准单纯收缩期高血压按照收缩压水平分为1级，2级和3级类别收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg)诊室血压140 和/或 90 动态血压日间(或清醒)135 和/或 85夜间(或睡眠)120 和/或 7024小时130 和/或 80家庭血压 135 和/或 85 原发性高血压治疗 降低血压，使血压降至正常范围； 防止或减少心脑血管及肾脏并发症， 降低病死率和病残率。降压治疗的益处来自于血压的降低降压治疗的益处来自于血压的降低SBP每降低每降低2-5mmHg: Stroke的死亡降低的死亡降低6-14%； CH

9、D的死亡降低的死亡降低4-9%； 总死亡率降低总死亡率降低3-7%。1. 一般高血压：140/90mmHg2. 糖尿病、肾脏疾病、病情稳定的冠心病患者：130/80mmHg3. 65岁以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下。q减轻体重，BMI24。肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降520 mmHgq采用合理膳食l限制钠盐每人每日6克， 收缩压可下降28 mmHgl减少脂肪占总热量的30%以下l增加蔬菜、水果和鲜奶l控制饮酒每日酒精量20克q增加体力活动和运动q保持心理平衡q戒烟降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则 小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患

10、者的耐受性很重要。 尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。 联合用药联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。 个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。利尿剂利尿剂beta受体阻滞剂受体阻滞剂CCBACEI ARB 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）q利尿剂b-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂q固

11、定剂量复方降压制剂作用机制：使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过 利钠作用使血压下降。常用药物： 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5-25mg, 1-2次/日 袢利尿剂 速尿 20-40mg, 1-2次/日 保钾类 氨体舒通 20mg, 2次/日 氨苯蝶啶 50mg, 1-2次/日 吲达帕胺 2.5-5mg, 1次/日作用机制：尚未完全明了。可能机制为b-受体阻滞后心排血量降 低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神 经递质释放减少，从而使血压降低。常用药物： 普萘洛尔（心得安） 10-20mg, 2-3次/日 美托洛尔（美多心安） 25-50mg, 2次/日 阿替洛尔（氨酰心安） 50-1

12、00mg, 1次/日 倍他洛尔（倍他心安） 10-20mg, 1次/日 比索洛尔 5-10mg, 1次/日 卡维地洛 12.5-25mg, 1次/日 拉贝洛尔（柳胺苄心安） 100mg, 2-3次/日 作用机制：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子 内流，从而使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，使 血压下降。常用药物： 维拉帕米 40-80mg, 2-3次/日 地尔硫唑 30mg, 3次/日 二氢吡啶类 硝苯地平 5-20mg, 3次/日 硝苯地平控释片 30-60mg, 1次/日 尼卡地平 40mg, 2次/日 尼群地平 10mg, 2次/日 非洛地平 2.5-10mg, 1次/日

13、氨氯地平 5-10mg, 1次/日 拉西地平 4-6mg, 1次/日 ACE 抑制剂作用机理：作用机理：ACE抑制剂通过抑制Ang的生成使血管扩张，外周阻 力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留 使血压下降；也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激 肽和前列腺素的增加使血管扩张。常用药物： 卡托普利 12.5-50mg, 2-3次/日 依那普利 5-10mg, 2次/日 苯拉普利 10-20mg, 1次/日 培哚普利 4-8mg, 1次/日 福辛普利 10-40mg, 1次/日 雷米普利 1.25-10mg, 1次/日 赖诺普利 10-20mg, 1次/日作用机制：通过对血管紧张素II受体的

14、阻滞，可较ACE 抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管 收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。常用药物：氯沙坦 50-100mg, 1次/日 缬沙坦 80mg, 1次/日 厄贝沙坦 150mg, 1次/日 替米沙坦 80mg 1次/日 干预多种机制干预多种机制 个体遗传差异个体遗传差异 增加疗效增加疗效 改善依从性改善依从性 降低剂量降低剂量 为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？减少副作用减少副作用噻嗪类利尿剂ARB类受体阻滞剂其他抗高血压药ACEI类钙通道阻滞剂类绿色实线为优先推荐: A+C ,A+D,C+D绿色虚线为有用方案: D+B 白色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐：

15、 A+A 不推荐联合使用(III A)European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512010中国指南优先推荐的降压药物联用方案：中国指南优先推荐的降压药物联用方案：二氢吡啶二氢吡啶CCB和和ACEI； 二氢吡啶二氢吡啶CCB和和ARB；ACEI和小剂量噻嗪类利尿剂；和小剂量噻嗪类利尿剂；ARB和小剂量噻嗪类利尿剂；和小剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶二氢吡啶CCB和小剂量噻嗪类利尿剂；和小剂量噻嗪类利尿剂；二氢吡啶二氢吡啶CCB和小剂量和小剂量受体阻滞剂。受体阻滞剂。3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否

16、则必须包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。 有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；长效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，以防心室重受体阻滞剂，以防心室重构。

17、构。l选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。降压的个体化 心力衰竭心力衰竭l合并无症状左室功能不全应选用合并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并，并从小剂量开始；从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂剂联合治疗。联合治疗。 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；lACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。情晚期反而

18、使肾功恶化。 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；lARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；选择；lACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。血糖的控制。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念： 使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具

19、病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。 l血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减l治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和依从性差患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和依从性差l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖胺类药物；三环类抗抑

20、郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；未包括利尿剂的联合用药。容量超负荷：水钠摄入过多；未包括利尿剂的联合用药。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。并积极减轻体重。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟）、过多饮酒和重度吸烟l。血压“顽固”的原因高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压重度升高，舒张压130mmHg合（或）合（或）收缩压收缩压200mmHg，伴

21、有重要器官组织，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。不可逆损害。 治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。高血压急症的降压高血压急症的降压 高血压急症的高血压

22、急症的降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考）时才考虑严密血压监

23、测下进行降压治疗，目标值不能低于虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张，血压控制目标是疼痛消失，舒张压压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。选择，必要时应静注袢利尿剂。 继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高起的血

24、压升高 。肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高

25、血压伴肾脏损害相鉴别。 治疗：治疗：l严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g /d；l通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。不良、动脉粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进

26、展或突然加重的高血临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾肾动脉造影可明确诊断动脉造影可明确诊断。肾动脉狭窄的治疗：肾动脉狭窄的治疗：l经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。l不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄双侧肾动脉狭

27、窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用侧肾功能较差的患者禁用ACEI或或ARB。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。可确定病变性质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。甲肾上腺素、多巴胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、