感染性心内膜炎护理终分解

1、感染性心内膜炎护理终分解病例回顾 姓名：刘坤 性别：男 年龄：12Y 体重：38.5kg 主诉：发现心脏杂音11年，间断发热20余天第1页/共51页病程 2009-08-10 入住心内科 2009-08-25 在全麻下心包切开术 2009-08-26 转入心外科 诊断： 感染性心内膜炎 先天性心脏病（主动脉瓣重度狭窄、肺动脉高压、动脉导管未闭） 心包积液第2页/共51页相关检查心包积液（大量）动脉导管未闭主动脉瓣狭窄（重度）赘生物形成金黄色葡萄球菌第3页/共51页主动脉瓣狭窄 指主动脉瓣膜发育不完善而引起瓣膜水平的梗阻 是主动脉狭窄的一种类型 约4%瓣膜型主动脉狭窄患者会发生感染性心内膜炎第4

2、页/共51页正常血液循环？ 上下腔V右心房右心室肺A肺V左心房左心室主A、大A、小A全身毛细血管网上下腔V第5页/共51页病因 病灶常位于心内膜内皮损伤处 常由于狭窄或关闭不全的瓣膜、体肺循环间异常通道的高速血流引起涡流或喷射所致 血小板和纤维素无菌团块积聚沉淀该处形成血栓，细菌粘附繁殖，形成心内膜炎 也可由局部感染引起（脓肿、拔牙、侵入性操作） 多由链球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌引起第6页/共51页病理 内膜受损胶原暴露 血小板聚集形成微血栓 细菌菌落通常被包裹在血栓内部 循环血液中的细菌容易被黏附于此三尖瓣右心房主动脉瓣肺动脉瓣左心房生长于心脏瓣膜上二尖瓣第7页/共51页易感人群及发病特点

3、 偶存在近期牙科治疗或扁桃体切除病史（牙痛史比牙科治疗更多见） 在婴儿期少见，该年龄段常继发于心脏直视手术 大部分患儿有基础心脏病史 通常隐匿发病，伴长期低热和躯体症状，包括疲乏、乏力、食欲减退、面色苍白、关节痛、肌痛、体重降低和出汗第8页/共51页临床表现 全身感染表现： -不规则发热、体温在37.539之间 -晚期可有杵状指、脾肿大、进行性贫血等 心脏病变表现： -心脏杂音性质改变 -充血性心力衰竭（首要的致死原因） -当病变累及心肌及传导组织时，可出现心律失常 广泛栓塞表现第9页/共51页广泛栓塞表现 皮肤粘膜栓塞： -典型表现为中心灰白色瘀点 -多见于睑结膜、口腔、前胸及下肢，反复出现

4、 -甲床下出血，压之疼痛 -Janeways结：位于手掌或足底、无压痛 -Qslers结：呈红或紫色，略高出皮肤表现，多 分布于指、趾末端掌面，大小鱼际 或足底，有压痛第10页/共51页广泛栓塞表现 脑栓塞：头痛、偏瘫或栓塞性脑膜炎 肾栓塞：常有腰痛、血尿等 脾栓塞：可引起脾肿大、左上腹痛 中心视网膜栓塞：可引起突然失明 肺栓寒：突然出现胸痛、气急、紫绀、咯血或休克等症状第11页/共51页护理 绝对卧床休息，尽量减少活动，避免赘生物脱落增加栓塞的机会。 给予病人高热量、高蛋白、高维生索、易消化的饮食，发热时应给予流质或半流质饮食，保证充足的水分。 做好口腔及皮肤护理，保持口腔及皮肤清洁，每日做

5、口腔护理2次，经常擦洗皮肤，保持床铺清洁、干燥。 保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如蔬菜、水果等，便秘时可予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防栓子脱落，引起栓塞。第12页/共51页护理 注意体温变化。每日测体温4次。 注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、心悸及下肢浮肿等心衰症状 感染性心内膜炎患者由于致病菌常侵犯心瓣膜形成大而脆的赘生物，脱落后随血流进入周围动脉，引起栓塞，故应密切观察患者有无偏瘫、失语、肢体疼痛发凉、脉搏搏动消、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等症状，一旦发现，应立即通知医生并予以护理。对脑栓塞患者应注意观察意识变化，加床档，注意保护病人，肺栓塞时应予半卧位，持续吸氧

6、，并酌予镇静剂。出现肢体瘫痪时，应协助病人做被动肢体活动第13页/共51页病程 患儿8.25心超提示大量心包积液，考虑为心包炎，予3PM在全麻下行心包切开引流术 术中共吸出650ML血性液体 于430PM入ICU心包积液第14页/共51页病程 430pm 安返CCU -心电监护 -SpO2监测 -体温监测 - 连接心包引流管 -连接导尿管 - 置胃管 患儿术后出现口鼻腔出血予棉条填塞止血敏静滴少浆血150ml临床上常用的成分血有哪些?第15页/共51页成分输血的临床应用成分输血的概念1红细胞悬液2新鲜冰冻血浆 3冷沉淀 45浓缩血小板第16页/共51页成分输血的概念 成分输血就是将全血中各种有

7、效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应的制品第17页/共51页成分输血的优点 制剂溶量小、浓度高和纯度高 使用安全，不良反应小 减少输血传播疾病的发生 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源第18页/共51页红细胞悬液 每单位200ml全血尽量移去血浆 加入50ml的添加剂 所含白细胞和血小板碎片比全血少，故不良反应发生率也大为减少适应症适应症急性失血、产后出血各类贫血体外循环围手术期Hct低下者第19页/共51页红细胞悬液使用注意事项 输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀 必要时加生理盐水移入血袋加以稀释 不应与其他药物混合输用 肾功能不全

8、者慎用第20页/共51页新鲜冰冻血浆 单采获得的血浆或全血采集后68小时内在4离心制备的血浆迅速在-30以下冰冻成块即制成 冰冻状态一直持续到应用之前 使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆 含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与68小时内采集的全血相似 200mL的本制品含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL第21页/共51页新鲜冰冻血浆 适应症 多种获得性凝血因子缺乏 肝病稀释性凝血异常DIC快速逆转华法令作用 血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 先天性单个凝血因子缺乏性疾病 Tips普通冰冻血浆 与新鲜冰冻血浆的主要区别是缺少不稳定的凝血因

9、子和适应症：用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治疗-200C 以下可保存5年第22页/共51页新鲜冰冻血浆适用注意事项 不能在室温下自然融化,以免有大量纤维蛋白析出 融化后应尽快输用,以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 输注前不必做ABO血型交叉配合试验,也不要求ABO同型输注,但最好与受血者ABO血型相容 输注前肉眼检查为淡黄色的半透明液体,如发现颜色异常或有凝块不能输注 一经融化不可再冰冻保存，4 24h 目前国内外均有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量和营养第23页/共51页冷沉淀 以400ml全血分离出来的血浆制备的冷沉容量为20-30ML 含有因子80IU 含纤维

10、蛋白200-300mg丰富的凝血因子血管性血友病因子纤维蛋白原纤维结合蛋白因子适应症v 儿童血友病甲、血管性血友病v 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症v 手术后出血、严重外伤v DIC第24页/共51页冷沉淀使用注意事项 冷沉淀在袋子上标明了献血者的ABO血型，临床上应同型输注 冷沉淀融化时的温度不宜超过370C，以免引起因子活性丧失，如在370C加温仍不能融化，提示纤维蛋白原已转变为纤维蛋白，则不能使用 冷沉淀融化后必须尽快输用 融化后因故不能及时输用，不应再冻存 冷沉淀粘度较大，如经静脉推注，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。第25页/共51页浓缩血小板-每M

11、2体表面积输入血小板数1.01011个-儿童为2U/10kg，1个治疗量分工2-4袋-PLT20109伴出血-PLT计数正常，但功能异常会导致出血-大量输血所致的血小板稀释性减少每1U由400ml全血制成,于3-6冰箱内保存有效期为72小时规格适应症用法第26页/共51页浓缩血小板注意事项 输注前要轻摇血袋，混匀 因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱 以患者可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到1个止血水平 要求ABO同型输注 Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板 如患者有脾肿大、感染、DIC等非免疫性因素存在，输入剂量要加大第27页/共51页病程 患儿口鼻腔出血缓解 生命体征平稳 2009-

12、8-26 8am 转入心外科进一步治疗 予I级护理、心电监护、吸O2、心包引流、床旁隔离第28页/共51页患儿目前治疗 二级护理 饮食：普食 药物治疗 -速尿 10mg q12h po -安体舒通10mg q12h po -氯唑西林 1g q6h ivgtt -庆大霉素5万u q12h ivgttQ:氯唑西林、庆大霉素属于哪类抗生素？第29页/共51页氯唑西林 半合成青霉素 具有耐酸、耐青霉素酶的特点 对革兰阳性球菌和奈瑟菌有抗菌活性 对葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）产酶株的抗菌活性较强 第30页/共51页不良反应 氯唑西林可出现过敏反应： 以荨麻疹等各类皮疹为多见 白细

13、胞减少 间质性肾炎、哮喘发作 过敏性休克偶就地抢救保持气道畅通吸氧应用肾上腺素、糖皮质激素Q:过敏性休克抢救措施有哪些？第31页/共51页庆大霉素 氨基糖苷类抗生素 对各种G- -及G+ +都有良好抗菌作用 对各种肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌、铜绿假单胞菌等有良好抗菌作用 奈瑟菌届和流感嗜血杆菌对本品中度敏感 对布鲁菌属、鼠疫杆菌、不动杆菌属、胎儿弯曲菌也有一定作用 对葡萄球菌属(包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)中甲氧西林敏感菌株的约80有良好抗菌作用 第32页/共51页不良反应 恶心、呕吐 血清氨基转移酶升高 肾毒性，可出现血尿、蛋白尿和尿毒症，肾衰 耳毒性，可出现

14、耳鸣、耳聋及头痛、眩晕 禁与第一代头孢菌素和强效利尿剂合用第33页/共51页如何合理保护静脉？ 患儿需早期、足量、长程静脉给药，疗程46周以上避免选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉 ,定时观察，避免药液外渗由远端小静脉开始（抢救情况可例外），选用弹性好、回流通畅、外横径较粗、便于穿刺和观察的部位忌用末梢循环差的静脉，并采用交替注射法第34页/共51页观察要点 继续观察体温情况 予高热量、高蛋白、易消化饮食 卧床休息，避免赘生物脱落，形成栓塞 观察患儿有无心衰表现第35页/共51页患儿目前情况拔除心包引流管血培养（-）继续抗生素治疗择期进行换瓣手术第36页/共51页健康宣教 （） 家庭教育 通

15、过健康教育降低患IE的风险 抗生素预防治疗 用于高危人群 重视口腔卫生，定期看牙医 第37页/共51页健康宣教健康宣教 （） 家庭教育的内容 告知家属IE的早期症状 类似感冒症状 体温大于38，关节疼痛，头痛 近期有过高风险治疗(如：拔牙、内窥镜） 定期看牙医 良好的生活习惯第38页/共51页健康宣教健康宣教 （） IE的高危人群 使用人工瓣膜 IE 病史 CHD姑息手术 CHD 行导管术 术后残余分流 心脏移植术第39页/共51页健康宣教健康宣教 （） 细菌与口腔卫生 链球菌是口腔中常见的致病菌 频繁的牙科手术将大大增加细菌感染的几率 抗生素预防或减少感染风险 有效的口腔清洁与定期的口腔检查

16、会降低感染的风险第40页/共51页健康宣教健康宣教 （） 口腔卫生的重要性 CHD患儿口腔健康状况 不良 牙釉质发育不良（CHD 患者高于正常人20） 心脏科药物糖份，唾 液分泌 喂养习惯 蛀牙的早期治疗第41页/共51页WenjingTang,WeijuanJun,LanYeCardiovascularCenterChildrenshospitalofFudanUniversity 第42页/共51页新鲜冰冻血浆 单采获得的血浆或全血采集后68小时内在4离心制备的血浆迅速在-30以下冰冻成块即制成 冰冻状态一直持续到应用之前 使用时融化，融化后等于新鲜液体血浆 含有全部的凝血因子及血浆蛋白，

17、其浓度与68小时内采集的全血相似 200mL的本制品含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0IU/mL第43页/共51页新鲜冰冻血浆 适应症 多种获得性凝血因子缺乏 肝病稀释性凝血异常DIC快速逆转华法令作用 血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 先天性单个凝血因子缺乏性疾病 Tips普通冰冻血浆 与新鲜冰冻血浆的主要区别是缺少不稳定的凝血因子和适应症：用于因子和以外的凝血因子缺乏者的替代治疗-200C 以下可保存5年第44页/共51页病程 患儿口鼻腔出血缓解 生命体征平稳 2009-8-26 8am 转入心外科进一步治疗 予I级护理、心电监护、吸O2、心包引流、床旁隔离第45页/共51页氯唑西林 半合成青霉素 具有耐酸、耐青霉素酶的特点 对革兰阳性球菌和奈瑟菌有抗菌活性 对葡萄球菌属（包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）产酶株的抗菌活性较强 第46页/共51页不良反应 氯唑西林可出现过敏反应： 以荨麻疹等各类皮疹为多见 白细胞减少 间质性肾炎、哮喘发作 过敏性休克偶就地抢救保持气道畅通吸氧应用肾上腺素、糖皮质激素Q:过敏性休克抢救措施有哪些？第47页/共51