护理不良事件分析修改

1、会计学1护理不良事件分析修改护理不良事件分析修改第1页/共53页护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程及意义护理不良事件报告制度及流程及意义6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件分析与对策护理不良事件分析与对策7第2页/共53页不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服是指在护理过程中由于技术、服务、务、管理管理等方面的失误，所出现的不在计划中，等方面的失误，所出现的不在计划中，无法预计

2、到的或通常不希望发生的事件，通常称无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件。 不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、走、走失失 或、 输液输血反应输液输血反应 争吵打架、蓄意破争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及与患者安与患者安全全的、的、的护理意外事件的护理意外事件。第3页/共53页第4页/共53页第5页/共53页0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害

3、；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；第6页/共53页级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；护理级别及紧急处理；级：级：永久性功能丧失；永久性功能丧失；级级：死亡。死亡。第7页/共53页延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响

4、医院形象影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象第8页/共53页第9页/共53页第10页/共53页第11页/共53页第12页/共53页第13页/共53页冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/109/10的冰都在水下的冰都在水下一角只有总体积的一角只有总体积的1/101/10第14页/共53页第15页/共53页第16页/共53页1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：第17页/共53页6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺

5、7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关第18页/共53页1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙第19页/共53页第20页/共53页第21页/共53页第22页/共

6、53页第23页/共53页编号 条目 评审要点3。9.1.1主动上报医疗安动上报医疗安全不良事件制度全不良事件制度与流程与流程C-有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于10件件。全院医务人员知晓率。全院医务人员知晓率100%B有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于15件。件。全院医务人员知晓率全院医务人员知晓率100%A有制度、有流

7、程、有教育及培训记录，有途径便有制度、有流程、有教育及培训记录，有途径便于医务人员积极上报。于医务人员积极上报。每百张床每年报告大于等于每百张床每年报告大于等于20件件。全院医务人员知晓率。全院医务人员知晓率100%第24页/共53页年度年度床位数床位数跌倒例数跌倒例数1 1管道滑脱例数管道滑脱例数3 3烫伤例数烫伤例数4 4给药错误给药错误2 2其他类型其他类型合计合计20112011年年96960 00 00 02 21 13 3（不合格）（不合格）20122012年年96960 00 00 00 00 00 0（不合格）（不合格）20132013年年1601600 00 00 05 51

8、 16 6（不合格）（不合格）20142014年年1601607 73 34 48 82 224(B)24(B)20152015年年19619610108 85 58 8131344(A)44(A)20162016年年196196171714144 46 64 44545（A A）20172017年年1-41-4月月 6 65 52 25 56 62424合计合计 40403030151534342727146146第25页/共53页类型类型投诉纠纷投诉纠纷级级级级级级级级级级级级0 0级级合计合计跌倒跌倒1 11 10 02 2151514148 80 04040给药错误给药错误1 1 1

9、16 624243 33434管道滑脱管道滑脱 25255 5 3030烫伤烫伤 1515 1515抽血错误抽血错误 9 9 9 9漏执行医嘱漏执行医嘱 3 3 3 3其他其他3(3(服务态度差、检服务态度差、检查中并发术后并发查中并发术后并发症、胸腔引流装置症、胸腔引流装置连接错误）连接错误）1 10 00 03 32 28 81 11515合计合计5 52 20 02 21919656554544 4146146第26页/共53页跌倒跌倒1102151480投诉纠纷投诉纠纷级级级级级级级级级级级级0级级11021514800246810121416跌倒跌倒第27页/共53页类型类型试用实习

10、试用实习护士护士护士护士1 1年年护士护士2 2年年护士护士3 3年年护士护士4 4年年以上以上护师护师主管主管护师护师合计合计跌倒跌倒0 08 810107 711114 40 04040管道滑脱管道滑脱0 02 210105 53 310100 03030烫伤烫伤1 17 72 20 01 13 31 11515给药错误给药错误2 212126 63 34 44 43 33434抽血错误抽血错误1 14 42 21 11 10 00 09 9漏执行医嘱漏执行医嘱0 02 21 1 0 0 0 00 00 0 3 3其他其他0 05 53 31 12 21 13 3供应室供应室1515合计合

11、计4 4404034341717222222227 7146146占比占比3%3%27%27%23%23%12%12%15%15%15%15%5%5%100%100%第28页/共53页例次440341722227试用实习护士1年护士2年护士3年护士护士4年以上护师护师主管440341722227051015202530354045坐标轴标题例次第29页/共53页第30页/共53页第31页/共53页第32页/共53页第33页/共53页第34页/共53页第35页/共53页第36页/共53页第37页/共53页第38页/共53页第39页/共53页第40页/共53页第41页/共53页第42页/共53页第

12、43页/共53页第44页/共53页第45页/共53页第46页/共53页第47页/共53页0 级：级：事件在执行前被制止；事件在执行前被制止；级：级：事件发生并已执行，但未造成伤害；事件发生并已执行，但未造成伤害；级：级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；临床观察及轻微处理；级：级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；步临床观察及简单处理；第48页/共53页第49页/共53页1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量

13、考核不严、护理质量考核不严格，格， 奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙第50页/共53页类型类型投诉纠纷投诉纠纷级级级级级级级级级级级级0 0级级合计合计跌倒跌倒1 11 10 02 2151514148 80 04040给药错误给药错误1 1 1 16 624243 33434管道滑脱管道滑脱 25255 5 3030烫伤烫伤 1515 1515抽血错误抽血错误 9 9 9 9漏执行医嘱漏执行医嘱 3 3 3 3其他其他3(3(服务态度差、检服务

14、态度差、检查中并发术后并发查中并发术后并发症、胸腔引流装置症、胸腔引流装置连接错误）连接错误）1 10 00 03 32 28 81 11515合计合计5 52 20 02 21919656554544 4146146第51页/共53页类型类型试用实习试用实习护士护士护士护士1 1年年护士护士2 2年年护士护士3 3年年护士护士4 4年年以上以上护师护师主管主管护师护师合计合计跌倒跌倒0 08 810107 711114 40 04040管道滑脱管道滑脱0 02 210105 53 310100 03030烫伤烫伤1 17 72 20 01 13 31 11515给药错误给药错误2 212126 63 3