第5章糖代谢紊乱

1、 第五章第五章 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 中国医科大学第一临床学院中国医科大学第一临床学院 赵赵 敏敏 主要内容主要内容 ： 1 1、 血糖的来源、去路和调节血糖的来源、去路和调节 2 2、 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病分类分型糖尿病分类分型 糖尿病的主要特点糖尿病的主要特点 糖尿病的代谢紊乱糖尿病的代谢紊乱 糖尿病诊断糖尿病诊断 一、血糖的来源与去路一、血糖的来源与去路 血糖浓度的调节血糖浓度的调节 降低血糖浓度的激素降低血糖浓度的激素 胰岛素胰岛素胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子升高血糖浓度的激素升高血糖浓度的激素胰高血糖素胰高血糖素肾上腺素肾上腺素生长激素生长激素皮

2、质醇皮质醇糖代谢紊乱：糖代谢紊乱： 高血糖症与糖尿病高血糖症与糖尿病 低血糖症低血糖症 酮症酮症 半乳糖血症半乳糖血症胰岛素胰岛素 胰岛素结构胰岛素结构 胰岛素作用于靶细胞的机制胰岛素作用于靶细胞的机制 影响胰岛素生物活性效应的因素影响胰岛素生物活性效应的因素 胰岛素功能胰岛素功能 胰岛细胞 前胰岛素原 胰岛素 C肽 有活性 无活性胰岛素作用于靶细胞的机制胰岛素作用于靶细胞的机制胰岛素的生物活性效应取决于：胰岛素的生物活性效应取决于：1 1、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量、靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量2 2、到达靶细胞的胰岛素浓度、到达靶细胞的胰岛素浓度3 3、胰岛素与靶细胞受体的亲

3、和力、胰岛素与靶细胞受体的亲和力4 4、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况、胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况胰岛素降血糖机理胰岛素降血糖机理1 1、加快葡萄糖转运速率、加快葡萄糖转运速率2 2、促进糖原合成、促进糖原合成3 3、加速糖氧化分解、加速糖氧化分解4 4、促进糖转化为脂肪、促进糖转化为脂肪5 5、抑制糖异生、抑制糖异生升高血糖浓度的激素升高血糖浓度的激素 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 生长激素生长激素 皮质醇皮质醇糖尿病糖尿病一、定义一、定义二、分类分型二、分类分型三、几种糖尿病的主要特点三、几种糖尿病的主要特点四、糖尿病的主要代谢紊乱四、糖尿病的主要代谢紊乱五、糖尿病的

4、诊断五、糖尿病的诊断六、糖尿病及其并发症的实验室检测指标六、糖尿病及其并发症的实验室检测指标及方法学评价及方法学评价*定义：定义：糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病。发病机制发病机制1、胰腺、胰腺细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤2、机体对胰岛素的作用产生抵抗、机体对胰岛素的作用产生抵抗典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减：多尿、多饮、多食、体重减轻。轻。糖尿病的分类分型糖尿病的分类分型 国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病因分国际糖尿病学会推荐依据糖尿病病

5、因分成四类成四类 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）1 1型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病）型糖尿病（免疫介导糖尿病、特发性糖尿病）1 1、免疫介导糖尿病发病机制：、免疫介导糖尿病发病机制： 胰腺胰腺细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有具有酮症酸中毒倾向。与遗传因素和环境因素有关。关。大多数患者体内存在自身抗体：大多数患者体内存在自身抗体： 胰岛细胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（ICAICA）胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAAIAA

6、） 谷氨酸脱羧酶自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体 酪氨酸磷酸化酶自身抗体酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2IA-2和和IA-2 IA-2 免疫介导糖尿病特点：免疫介导糖尿病特点： 青少年多见青少年多见 起病较急起病较急 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态 胰腺胰腺细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制细胞自身免疫性损伤是重要的发病机制 治疗依赖胰岛素为主治疗依赖胰岛素为主 易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒 遗传因素在发病中起重要作用，与遗传因素在发病中起重要作用，与HLAHLA基因型相关基因型相关2 2型糖尿病型糖尿病发病机制：发病机制： 表现为胰岛

7、素抵抗，即患者胰岛表现为胰岛素抵抗，即患者胰岛细胞对胰岛素不敏感，胰岛细胞对胰岛素不敏感，胰岛细胞功能细胞功能减退。减退。2 2型糖尿病特点：型糖尿病特点： 典型病例常见肥胖的中老年人典型病例常见肥胖的中老年人 起病缓慢起病缓慢 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖刺激后呈延迟释放糖刺激后呈延迟释放 ICAICA等自身抗体呈阴性等自身抗体呈阴性 单用口服降糖药一般可以控制血糖单用口服降糖药一般可以控制血糖 发生酮症酸中毒比例较发生酮症酸中毒比例较1 1型低型低 有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLAHLA基因型无关。基因型无关。特殊类型的糖尿病特殊类型的糖

8、尿病1 1、细胞基因缺陷细胞基因缺陷2 2、胰岛素作用基因缺陷、胰岛素作用基因缺陷3 3、胰腺的外分泌疾病、胰腺的外分泌疾病4 4、内分泌疾病、内分泌疾病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续。疗，也无论分娩后这一情况是否持续。 在分娩在分娩6 6周后，应复查血糖水平和糖尿周后，应复查血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定。病的诊断标准重新确定。糖尿病的主要代谢紊乱糖尿病的主要代谢紊乱 1 1、糖尿病时体内的代谢紊乱、糖尿病时体内的代谢

9、紊乱 高血糖症高血糖症 糖尿、多尿、水盐丢失糖尿、多尿、水盐丢失 高脂血症和高胆固醇血症高脂血症和高胆固醇血症 酮血症酮血症2 2、糖尿病并发症时体内的代谢紊乱、糖尿病并发症时体内的代谢紊乱（1 1）糖尿病酮症酸中毒昏迷）糖尿病酮症酸中毒昏迷（2 2）糖尿病非酮症高渗性昏迷）糖尿病非酮症高渗性昏迷（3 3）糖尿病乳酸中毒昏迷）糖尿病乳酸中毒昏迷（4 4）糖尿病慢性并发症）糖尿病慢性并发症糖尿病的诊断糖尿病的诊断 糖尿病及其并发症的实验室检测指糖尿病及其并发症的实验室检测指标及方法学评价标及方法学评价 体液葡萄糖的检测体液葡萄糖的检测* * * 糖耐量试验糖耐量试验* * * 血清糖化血红蛋白的

10、检测血清糖化血红蛋白的检测* * 血清糖化白蛋白测定血清糖化白蛋白测定* * 胰岛素与胰岛素释放试验胰岛素与胰岛素释放试验* * C- C-肽的检测肽的检测* * 糖尿病及其并发症的实验室检测糖尿病及其并发症的实验室检测指标及方法学评价指标及方法学评价 胰岛素抗体检测胰岛素抗体检测 胰岛素原检测胰岛素原检测 酮体的检测酮体的检测 乳酸和丙酮酸的检测乳酸和丙酮酸的检测 胰高血糖素的检测胰高血糖素的检测一、体液葡萄糖检测一、体液葡萄糖检测1、标本收集和贮存、标本收集和贮存2、检测方法、检测方法（1）己糖激酶法（）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖氧化酶法（）葡萄糖氧化酶法（GOD法）法）、己糖激酶法（

11、法）、己糖激酶法（法）葡萄糖葡萄糖ATP葡萄糖葡萄糖-磷酸磷酸ADP葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖内酯磷酸葡萄糖内酯+NADPH NADPH在在340nm有吸收峰，其吸光度增加与有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。标本中的葡萄糖浓度成正比。评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用评价：本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用于自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法于自动化分析，为葡萄糖测定的参考方法2 2、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖氧化酶法(GOD)(GOD)原理：原理：葡萄糖葡萄糖O2+H2O GOD 葡萄糖酸内酯葡萄糖酸内酯2O222O2 +4-

12、氨基安替比林氨基安替比林+酚酚 POD 红色醌类化合物红色醌类化合物 生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。生成物颜色深浅在一范围内与葡萄糖浓度成正比。评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方评价：操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法但溶血、胆红素可引起测定结果负偏差法但溶血、胆红素可引起测定结果负偏差。 糖耐量试验糖耐量试验 概念概念 适应证适应证 操作方法操作方法 葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线 临床意义临床意义 糖耐量试验糖耐量试验 口服或注射一定量葡萄糖后，每间口服或注射一定量葡萄糖后，每间隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量隔一定时间测定血糖水平，称为糖耐量试验。（试验

13、。（GTT） 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 静脉葡萄糖耐量试验（静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）OGTTOGTT试验适应证：试验适应证：1 1、空腹血糖水平在临界值（、空腹血糖水平在临界值（6 67 7mmol/L)mmol/L)而又疑而又疑为糖尿病患者；为糖尿病患者；2 2、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群；病可能的人群；3 3、以前糖耐量异常的危险人群；、以前糖耐量异常的危险人群；4 4、妊娠性糖尿病的诊断；、妊娠性糖尿病的诊断；5 5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而

14、又无法做出合理解释者；无法做出合理解释者；6 6、作为流行病学研究的手段。、作为流行病学研究的手段。方法：方法： 坐位取血后坐位取血后5分钟内饮入分钟内饮入250ml含含75g无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔无水葡萄糖的糖水，服糖后每隔30分钟分钟取血取血1次，共次，共4次。于采血同时，每隔次。于采血同时，每隔1小小时留取尿液作尿糖试验。时留取尿液作尿糖试验。葡萄糖耐量曲线葡萄糖耐量曲线 血清糖化血红蛋白（血清糖化血红蛋白（Hb)Hb)的检测的检测* * 临床意义：临床意义：、HbHb反映测定前周内血糖的反映测定前周内血糖的平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良平均水平，故可作为糖尿病长期控制的良好

15、指标。好指标。、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高、可鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者血糖，前者HbHb水平多增高，后者正常。水平多增高，后者正常。果糖胺血清糖化白蛋白测定果糖胺血清糖化白蛋白测定* *（AlbAlb）临床意义：临床意义：血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为血清白蛋白比血红蛋白半衰期短，约为1919天，测定天，测定AlbAlb可有效反映患者过去可有效反映患者过去2 23 3周内平周内平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。均血糖水平，是糖尿病近期控制的一个指标。胰岛素测定胰岛素测定临床意义：临床意义：、对有空腹低血糖的患者进行评估。、对有空腹低血糖的患者进行评估。、确认需胰岛

16、素治疗的糖尿病患者。、确认需胰岛素治疗的糖尿病患者。、判断型糖尿病的预后。、判断型糖尿病的预后。、评估胰岛素抵抗。、评估胰岛素抵抗。 胰岛素释放试验胰岛素释放试验* *和肽测定和肽测定正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水正常人口服葡萄糖后，血浆胰岛素水平在平在30306060分钟上升至高峰，可为基础值分钟上升至高峰，可为基础值的的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平。小时恢复到基础水平。肽水平升高肽水平升高5 5倍。倍。血胰岛素和肽测定有助于了解细血胰岛素和肽测定有助于了解细胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作胞合成和分泌功能以及指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。为诊断糖尿病的依

17、据。 胰岛素抗体检测胰岛素抗体检测 胰岛素原检测胰岛素原检测 酮体的检测酮体的检测 乳酸和丙酮酸的检测乳酸和丙酮酸的检测 胰高血糖素的检测胰高血糖素的检测低血糖症低血糖症 是指血糖浓度低于空腹是指血糖浓度低于空腹参考水平下限，通常空腹水平低于参考水平下限，通常空腹水平低于3.333.333.89mmol/L3.89mmol/L称低血糖。称低血糖。糖尿病检测指标的评价糖尿病检测指标的评价 糖尿病的实验室检测指标在糖尿病的实验室检测指标在糖尿病的病因分类临床诊断、疗效糖尿病的病因分类临床诊断、疗效评估、研究胰岛素抵抗和并发症的评估、研究胰岛素抵抗和并发症的鉴别诊断等方面具有重要价值。鉴别诊断等方面

18、具有重要价值。一、糖尿病的诊断指标一、糖尿病的诊断指标 临床症状临床症状+ +血糖浓度升高（空腹血糖血糖浓度升高（空腹血糖 7.0 7.0mmol/Lmmol/L或随机血糖浓度或随机血糖浓度11.111.1mmol/Lmmol/L） 即可诊断。即可诊断。 葡萄糖氧化酶法被推荐为血糖测定的常规方法。葡萄糖氧化酶法被推荐为血糖测定的常规方法。 虽然虽然OGTTOGTT试验试验2 2h h血糖血糖11.111.1mmol/Lmmol/L也可诊断糖也可诊断糖 尿病，但由于其重复性差，操作繁琐，一般不尿病，但由于其重复性差，操作繁琐，一般不 用于糖尿病诊断。用于糖尿病诊断。糖尿病常见急性并发症的实验室鉴别诊断指标糖尿病常见急性并发症的实验室鉴别诊断指标糖尿病常见急性并发症为：糖尿病常见急性并发症为： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尿酮体强阳性，血酮体多尿酮体强阳性，血酮体多 mmol/Lmmol/L； 血血pHpH值和值和COCO2 2结合力降低，碱剩