困难脱机与对策PPT通用课件

1、 青岛市市立医院青岛市市立医院ICU 曲曲 彦彦困难脱机及对策困难脱机及对策提要提要o 脱机参数有用吗？脱机参数有用吗？o 脱机指标的筛选脱机指标的筛选(Daily screen )o SBT的实施的实施o 困难脱机原因及对策困难脱机原因及对策呼吸机的撤离呼吸机的撤离在医院里，撤机占了在医院里，撤机占了42% 的上机时间！的上机时间！Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals; the Spanish

2、 Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106:1188-1193.现代危重病医学的定义现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼一旦确定病人有自主呼吸能力吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。气。o快速撤机：原无肺部疾患者，一般快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。内脱机。o困难撤机：困难撤机：Weaning 脱机参数的有用吗脱机参数的有用吗?o 过去的过去的30余年余年66项脱机指标应用于临床项脱机指标应用于临床,多项多项RCT研究。研究。o 由于医生的问题不能有效撤离机械通气由于医生的问

3、题不能有效撤离机械通气,使通气时使通气时间增加间增加2/3。 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355o 我们现有的指标确定脱机成功阳性率我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率阴性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity

4、%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to -30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parametersCROP指数：指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力 oCROP=CodyPi.max(PaO2PAO2)f，其中，其中PAO2表示肺泡氧分压，表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于表示

5、动态顺应性，相当于VT(吸气峰压吸气峰压-PEEP)。 o Yang和和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）13时，其敏感性为时，其敏感性为0.81%，特异性为，特异性为0.57%，阳性预测值为，阳性预测值为0.71，阴性预测值为，阴性预测值为0.70，ROC面积为面积为0.78。o CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。数多，计算的复杂性难以在临床上使用。o 当辅助通气时当辅助通气时此值并不比此值并不比fVt(呼吸频率潮气容量呼吸频率潮气容量)更好。更好。脱机

6、指标脱机指标(SBT资格指标资格指标)的筛查的筛查(Daily screen )ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning GuidelineRecommendation 1: Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:1. Evidence of some reversal of the underlyin

7、g cause of respiratory failure 2.Adequate oxygenation: PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO27.253.Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ml/kg，吸气负压，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT

8、 1520 cmH1520 cmH2 2O/(LS)O/(LS)提示阻力负荷增加提示阻力负荷增加 呼吸费力呼吸费力 呼吸机高压报警呼吸机高压报警 通气波形异常通气波形异常 NormalNormal PPlat(Normal Compliance)Increased PIPIncreased PTA(increased Airway Resistance反映气道阻力反映气道阻力Increased Airway Resistance反映气道阻力反映气道阻力Increased Airway ResistanceBeforeTime (sec)Flow (L/min)PEFRAfterLong TEH

9、igher PEFRShorter TE反映气道阻力反映气道阻力Increased RawHigher PTA原因与对策原因与对策 气管内导管气管内导管 高流速高流速 管径狭小管径狭小 扭曲扭曲痰栓痰栓或异物或异物 牙齿咬合管道塌陷牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管 气道气道 支气管痉挛支气管痉挛 水肿水肿 狭窄狭窄 息肉息肉 肿瘤肿瘤 分泌物分泌物 弹性负荷增加弹性负荷增加呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性 5070ml/cmH5070ml/cmH2 2O O提示弹性负荷增加提示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音腹胀临床检查

10、：湿罗音腹胀 胸部影像学：实变胸部影像学：实变 胸液胸液 呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸机高压报警（平台压增加） 呼吸波形呼吸波形 反映肺顺应性反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V LoopPreset PIPVT levelsCOMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation评价评价Air Trapping（auto-PEEP）-人机对抗人机对抗InspirationExpirationTime (sec)Flow (L/min)Air TrappingAuto-PEE

11、P顺应性降低的原因分析及对策顺应性降低的原因分析及对策o肺僵硬肺僵硬 水肿水肿 实变实变 纤维化纤维化 肺不张肺不张o胸壁僵硬胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖肥胖 腹水或腹胀腹水或腹胀 o肺受压肺受压 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液o动态肺充气（内源性动态肺充气（内源性PEEP） 对策？对策？ 呼吸肌肌力与耐力呼吸肌肌力与耐力下降下降 最大吸气负压（最大吸气负压（MIPMIP）小于）小于20 20 30 cmH30 cmH2 2O O 跨膈压（跨膈压（PdiPdi） 与最大跨膈压（与最大跨膈压（Pdim Pdim ） 膈肌张力膈肌张力-

12、-时间指数时间指数(TTdi) (TTdi) 临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。及胸腹矛盾呼吸等。 呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策o足够的营养支持足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。 但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。产生，加重通气负担。o电解质平衡电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。 镁的缺乏与肌力下降有关。镁的缺乏与肌力下

13、降有关。 低钾肌无力。低钾肌无力。o激素方面的因素激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。（对高碳酸和低氧血症反应下降）。 胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。o肌纤维的耐力肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。血液供给；肌纤维组成；作功增加。 在低血压或低氧血症时在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。o呼吸机相关性膈肌功能不全：

14、呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。保留自主呼吸；体位。o代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：醋氮酰胺醋氮酰胺危重病多发性神经病（危重病多发性神经病（CIPCIP）与危重病）与危重病肌病（肌病（CIMCIM） CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（身炎症反应综合症（SIRS）。）。 常累及周围神经和肌肉常累及周围神经和肌肉 神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。发生。 药物？药物？ 诊断诊断：

15、病史；电生理；病理。病史；电生理；病理。 对策：对策：丙球？胰岛素？丙球？胰岛素？ 通气泵功能降低通气泵功能降低 病史 体征 高碳酸血症通气泵功能降低的原因分析及对策通气泵功能降低的原因分析及对策o 镇静剂镇静剂o 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。驱动。o 呼吸肌相关呼吸肌相关N-M疾患疾患 心血管疾病心血管疾病o当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。o正压通气停止后，静脉回心血量增加。正压通气停止后，