2022年儿童脓毒症进展

1、四川大学华西第二(d r)医院儿科第一页，共四十四页。问题？问题？什么什么(shn me)是败血症？是败血症？什么是脓毒血症？什么是脓毒血症？第二页，共四十四页。败血症与脓毒血症含义常常混淆败血症与脓毒血症含义常常混淆(hnxio)(hnxio)，其实有区别：败，其实有区别：败血症应血症应从血中培养出致病微生物，脓毒血症的致病因子包括更从血中培养出致病微生物，脓毒血症的致病因子包括更广，不但包括血培养能生长细菌、真菌，还包括血培养不广，不但包括血培养能生长细菌、真菌，还包括血培养不能生长的病毒及原虫等，全身炎症反应综合症（能生长的病毒及原虫等，全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）和）和多器官

2、功能衰竭多器官功能衰竭(MSOF)(MSOF)是两者的共同发展归属。是两者的共同发展归属。第三页，共四十四页。主要主要(zhyo)内容内容脓毒症有多严重脓毒症有多严重(ynzhng)(ynzhng)？-定义定义如何早期诊断新生儿脓毒症？如何早期诊断新生儿脓毒症？-相关基础知相关基础知识和特点识和特点为什么危害如此大？为什么危害如此大？-发病机制？发病机制？如何能挽救更多脓毒症儿童的生命？如何能挽救更多脓毒症儿童的生命？-治疗的治疗的关键和进展关键和进展第四页，共四十四页。 新生儿脓毒血症是儿科常见的全身严重感染性疾病，是感新生儿脓毒血症是儿科常见的全身严重感染性疾病，是感 染引起的全身炎性反应

3、综合征（染引起的全身炎性反应综合征（SIRSSIRS），表现为炎性介），表现为炎性介 质与抗炎性介质引起的生物学效应。由细菌或真菌感染引质与抗炎性介质引起的生物学效应。由细菌或真菌感染引 起的脓毒血症称为败血症。新生儿，尤其是早产儿，特异起的脓毒血症称为败血症。新生儿，尤其是早产儿，特异 性及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成性及非特异性免疫功能均不成熟，发生感染后易扩散造成(zo chn)(zo chn) 脓毒血症，且常迅速进展呈暴发性多器官受累，病死率较脓毒血症，且常迅速进展呈暴发性多器官受累，病死率较高。高。第五页，共四十四页。基本概念和定义基本概念和定义(dngy)（一）（

4、一）定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但定植：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在，但没有机体的反应没有机体的反应感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在感染：有病原（细菌、病毒、真菌等）存在并有机体的反应或应该并有机体的反应或应该(ynggi)没有微生物存在没有微生物存在的地方出现了的地方出现了菌血症、败血症、脓毒血症菌血症、败血症、脓毒血症第六页，共四十四页。（1）接触表面（2）定植（3）侵入（4）感染势均力敌组织损害免疫/损害修复发病/死亡携带状态并不是所有的接触都会定植定植可以(ky)侵入感染可以潜伏第七页，共四十四页。基本概念和定义基本概念和定义(dngy)（二）（二）Systemi

5、c Inflammatory Response Syndrome（全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 由各种严重损伤（感染或非感染因素）造成体内炎症由各种严重损伤（感染或非感染因素）造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，是机体介质大量释放而引起的全身效应，是机体(jt)(jt)失控的失控的过度放大且造成自身损害的炎症反应。过度放大且造成自身损害的炎症反应。脓毒症，曾称败血症脓毒症，曾称败血症 怀疑或证实的怀疑或证实的感染感染有关的全身炎症反应综合征（有关的全身炎症反应综合征（SIRSSIRS） 脓毒症脓毒症= =感染性感染性SIRSSIRS（病毒、细菌、真菌、原虫）（病毒、细菌、真菌、原

6、虫）第八页，共四十四页。基本概念和定义基本概念和定义(dngy)（三）（三）脓毒症脓毒症= =感染性感染性SIRSSIRS心或肺或心或肺或2 2个器官个器官脓毒性休克脓毒性休克 （感染性休克）（感染性休克）= =感染感染性性SIRSSIRS心心第九页，共四十四页。严重严重(ynzhng)脓毒症与脓毒症休克脓毒症与脓毒症休克Severe sepsisSeptic Shock感染性SIRS其他器官肺或2个器官可有可无心或-低氧血症和低血压或毛细血管充盈不良经扩容后1小时内能恢复扩容后不能恢复第十页，共四十四页。如何如何(rh)(rh)早期诊断新生儿脓毒症？早期诊断新生儿脓毒症？感染性感染性SIRS

7、SIRSSIRS的临床表现：的临床表现： 体温升高体温升高 血糖血糖(xutng)(xutng)波动波动 心率增快心率增快第十一页，共四十四页。寻找寻找(xnzho)感染灶感染灶 常见部位常见部位(bwi)(bwi): : 肺、消化道、脑等，眼眶肺、消化道、脑等，眼眶 病原病原: : 培养培养-致病菌致病菌? ? 潜在危险因素潜在危险因素: : 内因：宿主内因：宿主-免疫异常（先天性、继发性）免疫异常（先天性、继发性） 外因：医源性，环境。外因：医源性，环境。第十二页，共四十四页。问题？第十三页，共四十四页。感染感染, SIRS, 脓毒症脓毒症 严重败血严重败血(bi xu)征和脓毒症休克的关

8、系及原因征和脓毒症休克的关系及原因SIRS 感染感染 胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤 外伤外伤 其他其他脓毒症脓毒症严重严重脓毒症脓毒症 脓毒症脓毒症 休克休克第十四页，共四十四页。新生儿脓毒症休克新生儿脓毒症休克(xik)(xik)： 主要由重度感染引起。正常情况下当微生物入侵机主要由重度感染引起。正常情况下当微生物入侵机体，机体体，机体(jt)(jt)免疫防御系统迅速而恰当的反应，早期起关键免疫防御系统迅速而恰当的反应，早期起关键作作用的是细胞因子，用的是细胞因子，TollToll受体受体TlR2 TlR2 和和TlR4TlR4在新生儿脓毒症在新生儿脓毒症不同感染时期有着动态变化不同感染时期有着动态

9、变化第十五页，共四十四页。新生儿脓毒症休克新生儿脓毒症休克(xik)(xik)：早期配合医生采用荧光定量早期配合医生采用荧光定量PcRPcR法动态监测法动态监测TollToll受体受体TlR2TlR2 和和TlR4TlR4的动态变化，为抗感染机制提供实验基础，为抗感的动态变化，为抗感染机制提供实验基础，为抗感 染措施提供理论依据。按医嘱正确使用抗生素，降低脓毒染措施提供理论依据。按医嘱正确使用抗生素，降低脓毒 血症的死亡率血症的死亡率1 1，早期常规做细菌培养和药敏实验。，早期常规做细菌培养和药敏实验。 抗生素使用间隔时间严格按照药物的半衰期。密切观察体抗生素使用间隔时间严格按照药物的半衰期。

10、密切观察体 温变化，以直肠温度温变化，以直肠温度(wnd)(wnd)为准。新生儿体温过低，表示严重为准。新生儿体温过低，表示严重感感 染，肾上腺皮质激素在严重感染时已广泛应用染，肾上腺皮质激素在严重感染时已广泛应用第十六页，共四十四页。新生儿脓毒症休克新生儿脓毒症休克(xik)(xik)：脓毒症休克的特点是脓毒症休克的特点是: :低毛细血管楔压，低心脏指数，全低毛细血管楔压，低心脏指数，全 身血管阻力正常或偏高。补液参照血压、尿量、皮肤的变身血管阻力正常或偏高。补液参照血压、尿量、皮肤的变 化，及时调整。血容量充分与否，可以从神志、尿量、皮化，及时调整。血容量充分与否，可以从神志、尿量、皮 肤

11、弹性、血压等指标做出判断，尿量肤弹性、血压等指标做出判断，尿量0.5ml0.5ml（kghkgh），），cvp 8cvp 812cm H2O12cm H2O，MAPMAP65mm Hg65mm Hg3 3, ,另可测量氧气的另可测量氧气的 输送、消耗及血清输送、消耗及血清(xuqng)(xuqng)中乳酸脱氢酶的浓度，切忌单纯依中乳酸脱氢酶的浓度，切忌单纯依靠血压。靠血压。第十七页，共四十四页。新生儿脓毒症休克新生儿脓毒症休克(xik)(xik)：输液进行加温，避免大量输入较冷液体进入体内。速度掌输液进行加温，避免大量输入较冷液体进入体内。速度掌 握好，防止心力衰竭，心率明显上升，大于原来的握

12、好，防止心力衰竭，心率明显上升，大于原来的20%20%以以 上，呼吸增快，上，呼吸增快，cvpcvp18cmH2O18cmH2O，肺部湿啰音，停止或减慢，肺部湿啰音，停止或减慢 输液，报告医生。如应用血管输液，报告医生。如应用血管(xugun)(xugun)活性药物，观察是否有活性药物，观察是否有心律心律 失常、低血压。心率增快失常、低血压。心率增快3030次次/min/min以上：或出现心律失常以上：或出现心律失常 或血压下降，报告医生。或血压下降，报告医生。第十八页，共四十四页。肺功能肺功能(gngnng)衰竭：衰竭： 因为脓毒血症时，机体所需每分通气量增因为脓毒血症时，机体所需每分通气量

13、增加，几乎所有患儿都有呼吸加，几乎所有患儿都有呼吸(hx)急促和低氧血急促和低氧血症，尤其在呼吸道顺应性降低，气道阻力症，尤其在呼吸道顺应性降低，气道阻力增加，呼吸肌力下降时。增加，呼吸肌力下降时。第十九页，共四十四页。肺功能肺功能(gngnng)衰竭：衰竭：保持呼吸道通畅，高浓度给氧，保持呼吸道通畅，高浓度给氧，肾上腺受体激动剂可降肾上腺受体激动剂可降低气道阻力，低气道阻力，R R5050次次/min/min，血氧饱和度，血氧饱和度75%75%，即便动脉，即便动脉氧分压正常也不例外，这时需要氧分压正常也不例外，这时需要(xyo)(xyo)及时的气管插管和机械及时的气管插管和机械通通气以降低呼

14、吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所带来的一系列气以降低呼吸肌耗氧量以及防治呼吸停止所带来的一系列危险。新生儿肺保护策略与成人相似，高体积给氧时要避危险。新生儿肺保护策略与成人相似，高体积给氧时要避免氧中毒。免氧中毒。第二十页，共四十四页。肾功能减退肾功能减退(jintu)由于组织缺氧和代谢障碍，肾小管内皮细胞损由于组织缺氧和代谢障碍，肾小管内皮细胞损 伤，引起肾功能减退。护理干预措施：及时充分伤，引起肾功能减退。护理干预措施：及时充分 的液体补充，改善体内微循环和酸碱环境，解除的液体补充，改善体内微循环和酸碱环境，解除 组织缺氧和代谢障碍，防止发生肾功能减退。尿组织缺氧和代谢障碍，防止发生肾功能减退

15、。尿 量的观察很重要，插尿管，每小时监测，用精密量的观察很重要，插尿管，每小时监测，用精密(jngm) 接尿袋，量要准确。接尿袋，量要准确。第二十一页，共四十四页。消化功能消化功能(gngnng)减退：减退： 因为静脉营养无法补充肠道黏膜代谢所需的谷氨因为静脉营养无法补充肠道黏膜代谢所需的谷氨酰胺，可引起肠道黏膜萎缩，同时易形成菌群紊酰胺，可引起肠道黏膜萎缩，同时易形成菌群紊乱，导致乱，导致(dozh)肠道菌群易位。脓毒血症新生儿需肠道菌群易位。脓毒血症新生儿需大量蛋白质、热量、营养支持，血流动力学稳定大量蛋白质、热量、营养支持，血流动力学稳定以后，一般可以进行肠内营养。以后，一般可以进行肠内

16、营养。第二十二页，共四十四页。消化消化(xiohu)功能减退：功能减退：肠内营养的优点：中和胃酸、避免肠外营养的静肠内营养的优点：中和胃酸、避免肠外营养的静脉置管，保护脉置管，保护(boh)消化道黏膜，避免消化道细菌入消化道黏膜，避免消化道细菌入血，避免异源性感染、应激性溃疡。根据新生儿血，避免异源性感染、应激性溃疡。根据新生儿耐受情况，持续滴入肠道营养液。耐受情况，持续滴入肠道营养液。第二十三页，共四十四页。为什么死亡率高为什么死亡率高？争分夺秒争分夺秒“golden hour”“golden hour”第二十四页，共四十四页。 组织灌注不足组织灌注不足, ,氧供不足氧供不足, ,细胞营养不

17、足细胞营养不足 第二十五页，共四十四页。 第二十六页，共四十四页。临床早期临床早期(zoq)认识：认识：炎症炎症SIRS:E发热发热E心率心率呼吸快呼吸快E血糖波动血糖波动组织灌注不足组织灌注不足E 烦躁烦躁 神志神志恍惚恍惚E 大理石花纹大理石花纹(huwn)、皮肤毛细血管充盈时间皮肤毛细血管充盈时间E 尿量尿量E 脉差大脉差大第二十七页，共四十四页。血压血压(xuy)在新生儿脓毒症休克中的意义在新生儿脓毒症休克中的意义不同于成人不同于成人 血压低常为晚期表现血压低常为晚期表现 心输出量（心输出量（COCO）= =心率（心率（HRHR）每搏出量（每搏出量（SVSV）儿童有较快的心率可以维持儿

18、童有较快的心率可以维持(wich)(wich)血压血压第二十八页，共四十四页。实验室指标实验室指标(zhbio)感染灶及病原：不要在休克期做感染灶及病原：不要在休克期做CSFCSF炎症指标炎症指标(zhbio)(zhbio)：CRP PCTCRP PCT代谢指标；缺氧指标代谢指标；缺氧指标 酸中毒酸中毒第二十九页，共四十四页。如何如何(rh)(rh)能挽救更多脓毒症新生儿的生命？能挽救更多脓毒症新生儿的生命？治疗的关键和进展治疗的关键和进展早认识早认识(rn shi)(rn shi)早治疗：争分夺秒早治疗：争分夺秒- “golden hour”- “golden hour”第三十页，共四十四页

19、。治疗治疗(zhlio)原则原则早期早期(zoq)(zoq)液体复苏液体复苏早期恰当应用抗生素早期恰当应用抗生素早期维持机体氧供早期维持机体氧供早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗Early goal directed Early goal directed therapytherapy第三十一页，共四十四页。一、早期液体复苏1、美国(mi u) 2001年 ：死亡率从23%降低到2%(6年中)2、控制死亡率的危险因素后,早期复苏能减少3倍的死亡率Booy R, Habibi P, Nadel S, et al. Reduction in case fatality rate from men

20、ingococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child. 2001;85(5):386Y390. 第三十二页，共四十四页。恢复组织恢复组织(zzh)灌注：灌注：强调早期（强调早期（6 6小时内），充分补液，恢复组织小时内），充分补液，恢复组织(zzh)(zzh)的的灌注，组织灌注，组织(zzh)(zzh)带氧带氧最初的治疗最初的治疗是纠正和预防全身组织的低氧的关键，处理心是纠正和预防全身组织的低氧的关键，处理心脏的前后负荷和对氧需求，降低持续性的低血容量，并不脏的前后负荷和对氧需求，降低持续

21、性的低血容量，并不增加肺水肿或呼吸窘迫综合征、脑水肿的发生率，改善生增加肺水肿或呼吸窘迫综合征、脑水肿的发生率，改善生存率，降低死亡率。存率，降低死亡率。随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复随着细胞组织缺氧时间延长，心脏功能逐渐降低，在恢复组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。组织灌注时，易发生肺水肿等并发症。第三十三页，共四十四页。抓时间抓时间(shjin)及时治疗及时治疗(30(30分钟内：超过分钟内：超过6060分钟分钟),),死亡率减少死亡率减少40%40%影响治疗成功的因素影响治疗成功的因素(yn s)(yn s)为为: :早期认识早期认识 静脉通道的建立静脉通道的建立 第

22、三十四页，共四十四页。复苏复苏(f s)液体量对死亡率的影响液体量对死亡率的影响死亡率第三十五页，共四十四页。二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病二、去除病因：抗感染、抗炎、抗毒、病灶灶(bngzo)引流引流有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶有效的抗生素迅速去除病原菌，清除病灶一经一经(yjng)(yjng)诊断应立即根据经验对估计的可能病原（如细诊断应立即根据经验对估计的可能病原（如细菌、真菌等），选择菌、真菌等），选择1-21-2种抗生素。种抗生素。考虑的因素考虑的因素: :- - 组织的穿透性和毒性组织的穿透性和毒性- - 感染的部位（如肺部、脑）感染的部位（如肺部、脑）- - 病人常

23、规应用抗生素的情况病人常规应用抗生素的情况- - 抗生素药物的潜在副作用抗生素药物的潜在副作用第三十六页，共四十四页。抗炎治疗抗炎治疗(zhlio)炎症介质的单克隆抗体、炎症介质受体的拮炎症介质的单克隆抗体、炎症介质受体的拮抗剂和酶抑制剂，调节抗剂和酶抑制剂，调节(tioji)对机体有害的炎性对机体有害的炎性反应反应第三十七页，共四十四页。激素的应用激素的应用(yngyng)：理论上：理论上有下丘脑有下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺轴功能减退肾上腺轴功能减退糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症糖皮质激素具有全身抗炎症治疗的作用，可以阻止炎症的级联反应的级联反应(fnyng)(fny

24、ng)，中断炎症反应，中断炎症反应(fnyng)(fnyng)链链第三十八页，共四十四页。儿童激素儿童激素(j s)应用研究证据：应用研究证据：E高剂量的激素并不能减少高剂量的激素并不能减少(jinsho)(jinsho)脓毒症休克的脓毒症休克的死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚死亡率，同时对存在脓毒症而没有休克时，甚至有害至有害. .E原因原因: :继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发继发性感染，增加了肝肾功能障碍的发生率生率Markovitz : PCCM 2005Annane D JAMA 2002；Corticus Trial, NEJM 2008：第三十九页，共四十四页。推荐推荐(tujin)：因对肾上腺皮质激素抵抗因对肾上腺皮质激素抵抗，肾上腺皮质激素相对不足，肾上腺皮质激素相对不足，只只需生理量的激素，需生理量的激素，维持血管的张力，增加对去甲肾上腺素维持血管的张力，增加对去甲肾上腺素的敏感性。的敏感性。不影响非特异性免疫功能细胞的吞噬功能和特异性免疫功不影响非特异性免疫功能细胞的吞噬功能和特异性免疫功能，能减少因为休克和能，能减少因为休克和/ /或其他原因的死亡。或其他原因的死亡。在肾上腺皮质激素的相对不足的情况下可重复应用并适当在肾上腺皮质激素的相