大三上课件病生肾衰竭

1、 肾肾 功功 能能 不不 全全( renal insufficiency )肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄功能排泄功能调节功能调节功能内分泌功能内分泌功能 产生产生 肾素、促红细胞生成素、肾素、促红细胞生成素、 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3、前列腺素、前列腺素 灭活灭活 甲状旁腺素和胃泌素甲状旁腺素和胃泌素概念概念多种代谢产物多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积药物和毒物在体内蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱, 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 尿毒症尿毒症肾功能不全肾功能不全 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭

2、(ARF) (CRF) 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭一系列临床表现一系列临床表现各种病因各种病因肾功能严重障碍肾功能严重障碍一一. .急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARFARF） 指各种原因引起肾脏泌尿功能指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，急剧降低，以致机以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒中毒. .少尿型少尿型ARF:ARF:伴有少尿或无尿伴有少尿或无尿非少尿型非少尿型ARF:ARF:尿量不减少尿量不减少, ,但肾脏排泄功能障碍但肾

3、脏排泄功能障碍, , 氮质血症明显氮质血症明显1.1.病因病因（1 1）肾前因素）肾前因素（2 2）肾性因素）肾性因素（3 3）肾后因素）肾后因素急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾实质损害肾实质损害（1 1）肾前性急性肾衰：）肾前性急性肾衰：（2 2）肾性急性肾衰竭）肾性急性肾衰竭（3 3）肾后性急性肾衰竭）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻尿路急性梗阻，尿，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为

4、可逆性。大和肿瘤等引起。多为可逆性。 GFR GFR的下降是的下降是ARFARF发病的中心环节发病的中心环节主要机制：主要机制： 1.1.肾缺血肾缺血 2.2.肾小管阻塞肾小管阻塞 3.3.肾小管原尿回漏肾小管原尿回漏 4.4.ARFARF时细胞损伤时细胞损伤 1.1.肾缺血肾缺血1)1)肾灌注压下降肾灌注压下降BP 80160mmHg肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血流自身调节肾血流自身调节GFRGFR不变不变BP1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿沉渣检查尿沉渣检查甘露醇利尿效果甘露醇利尿效

5、果 正常正常明显明显 各种管型和细胞各种管型和细胞常不明显常不明显2 2）氮质血症）氮质血症 因肾脏不能充分排出蛋白质代谢产物，使血因肾脏不能充分排出蛋白质代谢产物，使血液中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物质液中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物质(NPN)(NPN)增多，称氮质血症。临床常用血尿素氮（增多，称氮质血症。临床常用血尿素氮（BUNBUN）作为氮质血症的指标。作为氮质血症的指标。原始病因作用如创伤、烧伤，原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解组织分解ARF，尿少，尿少蛋白质代谢蛋白质代谢产物排出产物排出 血中非蛋白血中非蛋白氮增高，严重时氮增高，严重时可引起呕吐、腹可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷

6、。泻、甚至昏迷。 只要有只要有30%30%功能肾单位存在，功能肾单位存在，BUNBUN就可维就可维持在正常水平，另外，持在正常水平，另外，血中血中BUNBUN还与外源性还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以影响），所以BUNBUN并非反映肾功能的灵敏指并非反映肾功能的灵敏指标。标。3 3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒a.a.体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成b.b.尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出c.c.肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱

7、能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。进高钾血症的发生。4)4)水中毒水中毒 a.a.肾排水减少肾排水减少 b.ADHb.ADH分泌增多分泌增多 c.c.体内分解代谢加强，内生水增多体内分解代谢加强，内生水增多, ,水潴留水潴留 d.d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超当水潴留超过钠潴留过钠潴留稀释性稀释性低钠血症低钠血症水转移到水转移到细胞内细胞内细胞水肿细胞水肿5)5)高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人

8、死亡的最主要少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因原因原因：原因：a.a.钾排出减少钾排出减少 b.b.组织损伤，细胞分解代谢增强组织损伤，细胞分解代谢增强 c.c.缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出 d.d.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 f.f.库存血、含钾量高的食物或药物库存血、含钾量高的食物或药物酸中毒、低血钠、高血钾在酸中毒、低血钠、高血钾在ARFARF形成形成“死亡三角死亡三角”，特别是加重高钾血症。特别是加重高钾血症。（2 2）多尿期）多尿期 以尿量增加到每日以尿量增加到每日400ml400ml以上为标志，尿以上

9、为标志，尿量逐渐增多甚至达每日量逐渐增多甚至达每日3000ml3000ml。多尿期意味。多尿期意味着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般持着肾功能开始恢复，病情开始好转。一般持续续1-21-2周。周。产生多尿产生多尿的机制的机制肾间质水肿肾间质水肿消退、肾小消退、肾小管阻塞解除管阻塞解除肾小管上皮肾小管上皮重吸收功能重吸收功能尚未完全恢尚未完全恢复，原尿未复，原尿未能充分浓缩能充分浓缩渗透性利尿渗透性利尿肾小球滤过肾小球滤过功能恢复功能恢复（3 3）恢复期）恢复期 一般在发病第五周开始，持续数月至一年。一般在发病第五周开始，持续数月至一年。此期尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水、电解此期尿量逐渐恢复

10、正常，氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失。质和酸碱平衡紊乱得到纠正，相应的症状消失。多数多数ARFARF患者可以痊愈，少数病例因肾损害严患者可以痊愈，少数病例因肾损害严重而发展成慢性肾功能衰竭。重而发展成慢性肾功能衰竭。2.2.非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭 发病初期尿量不减少，却发生进行性氮质血症发病初期尿量不减少，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱。并伴有其它内环境紊乱。 非少尿型非少尿型ARFARF时肾泌尿功能障碍的严重程度时肾泌尿功能障碍的严重程度较少较少尿型尿型ARFARF为轻，病程相对较短，严重的并发症少，为轻，病程相对较短，严重的并发症

11、少，预后较好预后较好。 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARFARF可相互转化：可相互转化： 利尿、脱水利尿、脱水 少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 漏诊、治疗不当时漏诊、治疗不当时 (四四)防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础1 治疗原发病治疗原发病2 对症治疗对症治疗v 严格控制输液量严格控制输液量v 处理高钾血症处理高钾血症v 纠正代酸纠正代酸v 控制氮质血症控制氮质血症v 透析治疗透析治疗二二.慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRF） 任何疾病使任何疾病使肾单位进行性破坏肾单位进行性破坏，使残存的肾单位，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体不能充分排出代谢废物

12、和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现内逐渐出现代谢废物的潴留代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊水电解质与酸碱平衡紊乱乱以及以及肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍。 1.1.肾疾患：其中约肾疾患：其中约50%-60%50%-60%的的CRFCRF由慢性肾小球由慢性肾小球肾炎引起。肾炎引起。 2.2.肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化、糖肾血管疾患：如高血压性肾小动脉硬化、糖尿病性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等。尿病性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎等。 3.3.尿路慢性阻塞：如尿路结石、前列腺肥大、尿路慢性阻塞：如尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等。肿瘤等。1.1.肾储备功能降低期肾储备功能降低期(

13、(代偿期代偿期) )2.2.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期3.3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期4.4.尿毒症期尿毒症期慢性肾功能衰竭的发展阶段慢性肾功能衰竭的发展阶段 GFR 内生肌酐内生肌酐 氮质血症氮质血症 临床表现临床表现 (ml/min) 清除率清除率肾脏储肾脏储 正常值的正常值的 肾排泄和调节功能正常肾排泄和调节功能正常备功能备功能 3060 30%以上以上 无无 未出现任何症状未出现任何症状 降低期降低期肾功能肾功能 25 25%30% 轻度或轻度或 可有酸中毒，肾浓缩功能可有酸中毒，肾浓缩功能不全期不全期 中度中度 轻度损害（夜尿或多尿）轻度损害（夜尿或多尿） 轻度贫血轻度贫血

14、肾衰竭肾衰竭 1015 20%25% 较重较重 等张尿，代酸明显，水、等张尿，代酸明显，水、 期期 钠潴留，低钙、高磷，严钠潴留，低钙、高磷，严 重贫血，轻度的胃肠道症重贫血，轻度的胃肠道症 状和精神神经症状状和精神神经症状尿毒症尿毒症 10 20% 严重严重 有全身性中毒症状，继发有全身性中毒症状，继发 期期 性甲状旁腺功能亢进症，性甲状旁腺功能亢进症， 明显水、电解质和酸碱平明显水、电解质和酸碱平 衡紊乱衡紊乱25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现无症状期无症状期肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症肾储备功能降低期肾储备功

15、能降低期1.1.健存肾单位学说健存肾单位学说2.2.矫枉失衡学说矫枉失衡学说3.3.肾小球过渡滤过学说肾小球过渡滤过学说1.1.健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少2.2.矫枉失衡矫枉失衡GFRGFR磷的排泄磷的排泄高血高血P P、低血、低血CaCa2+2+ 刺激刺激PTHPTH分泌分泌肾小管排肾小管排PP血血P P正常正常当肾功能进一步恶化当肾功能进一步恶化GFRGFR磷的排泄也进一步磷的排泄也进一步PTHPTH的分泌增多也不足以排泄过多的的分泌增多也不足以排泄过多的PP血血PP、血、血CaCa2+2+刺激刺激PTHPTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进溶骨作用溶骨作用，

16、骨，骨P P释放释放，但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变但同时有引起了肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等甲状旁腺功能亢进症状。和皮肤瘙痒等甲状旁腺功能亢进症状。GFR血中某物质血中某物质(P)(P)( (矫枉矫枉) )浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)(PTH)机体损害机体损害( (失衡失衡) )( (促进排泄促进排泄) )3.3.肾小球过渡滤过肾小球过渡滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。肾功能衰竭。 8080年代，年代，BrennerBrenner提出的高血流动力学说，提出的高血流动力学说，认为

17、认为高灌注、高血压和高滤过高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。要原因。1.1.泌尿功能障碍泌尿功能障碍2.2.氮质血症氮质血症3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒4.4.水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱5.5.肾性骨营养不良肾性骨营养不良6.6.肾性高血压肾性高血压7.7.肾性贫血肾性贫血8.8.出血倾向出血倾向1.泌尿功能障碍泌尿功能障碍尿量的变化尿量的变化尿液成分的变化尿液成分的变化尿渗透压的变化尿渗透压的变化多多尿尿夜夜尿尿少少尿尿蛋蛋白白尿尿血血尿尿、管管型型尿尿早早期期低低渗渗尿尿晚

18、晚期期等等渗渗尿尿慢性肾衰慢性肾衰多尿多尿髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收2.氮质血症氮质血症 血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUNBUN）血浆肌酐（血浆肌酐（CrCr）内生肌酐清除率内生肌酐清除率3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒机制机制:a GFR酸性产物排出酸性产物排出b b 继发性继发性PTHPTH碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性排排H H+ +和重吸收重碳酸盐和重吸收重碳酸盐c c 上皮细胞产上皮细胞产NHNH3 3H H+ +排出排出4.4.水、电解质代谢紊乱

19、水、电解质代谢紊乱（1 1）水代谢失调）水代谢失调（2 2）钠代谢失调）钠代谢失调（3 3）钾代谢失调）钾代谢失调（4 4）钙、磷代谢失调）钙、磷代谢失调(1)水代谢失调：水代谢失调：肾脏对水负荷变化的调节适应能力肾脏对水负荷变化的调节适应能力： 水摄入增加水摄入增加 排泄不能相应增加排泄不能相应增加 水潴留水潴留 肺水肿、脑水肿、心力衰竭肺水肿、脑水肿、心力衰竭 水摄入减少水摄入减少 排泄不能相应减少排泄不能相应减少 脱水脱水 血容量减少、血压下降血容量减少、血压下降 （2 2）钠代谢失调）钠代谢失调 肾脏调节钠的能力下降肾脏调节钠的能力下降 CRFCRF的肾为的肾为“失盐性肾失盐性肾”，尿

20、钠含量很高，而，尿钠含量很高，而表现为低钠血症。表现为低钠血症。原因机制：原因机制： 健存肾单位原尿流速加快健存肾单位原尿流速加快, ,重吸收重吸收 尿中溶质尿中溶质, ,渗透性利尿渗透性利尿 甲基胍蓄积甲基胍蓄积, ,抑制肾小管对钠的吸收抑制肾小管对钠的吸收 肾小管对醛固酮反应性下降肾小管对醛固酮反应性下降（3 3）钾代谢失调）钾代谢失调 1)1)低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻 长期应用排钾利尿剂长期应用排钾利尿剂 2)2)高钾血症高钾血症 晚期晚期尿少或无尿，尿钾排出尿少或无尿，尿钾排出；酸中毒；酸中毒；分解代谢分解代谢；摄入过多的含钾的食物或药物；摄入过多的含

21、钾的食物或药物；长期使用保钾利尿剂；长期使用保钾利尿剂；输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如输大量的库存血或使用影响钾排泄的药物（如螺内脂）。螺内脂）。（4 4）钙磷代谢失调）钙磷代谢失调血磷血磷血钙血钙低血钙机制：低血钙机制：血磷升高血磷升高 血中钙磷浓度有一定关系血中钙磷浓度有一定关系 血磷升高刺激甲状旁腺血磷升高刺激甲状旁腺C C细胞分泌降钙素，抑制肠细胞分泌降钙素，抑制肠道钙的吸收道钙的吸收 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙，妨碍钙的吸收的吸收毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少毒性物质在体内潴留是小肠粘膜受损，钙吸收减少 V

22、itDVitD羟化障碍羟化障碍5.5.肾性骨营养不良肾性骨营养不良 慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝慢性肾功能不全时所表现的骨病。见于幼儿的肾性佝偻病、成人的骨软化、骨质疏松和纤维性骨炎。偻病、成人的骨软化、骨质疏松和纤维性骨炎。机制：机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化骨质疏松和骨硬化( (钙节结钙节结) )VitDVitD代谢障碍代谢障碍 肾性佝偻病和骨软化症肾性佝偻病和骨软化症酸中毒骨动员加强酸中毒骨动员加强, ,促进骨盐的溶解；促进骨盐的溶解；干扰干扰1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3合成，抑制

23、合成，抑制 肠对钙磷的吸收肠对钙磷的吸收病理性骨折病理性骨折转移性钙化转移性钙化6.6.肾性高血压肾性高血压 机制：机制： 肾素肾素血管紧张素系统的活性增强血管紧张素系统的活性增强 钠水潴留钠水潴留 肾分泌的抗高血压物质肾分泌的抗高血压物质 （PGAPGA2 2、PGEPGE2 2）减少）减少7.7.肾性贫血肾性贫血 97%97%机制：机制：EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 铁的吸收或利用障碍铁的吸收或利用障碍 出血出血 毒性物质抑制血小板功能毒性物质抑制血小板功能毒物作用于毒物作用于RBC

24、膜，膜，ATP酶的活性酶的活性，钠泵失灵，钠泵失灵，RBC膜的脆性膜的脆性，易于破坏；，易于破坏；肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血在血管内流动，管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。受到机械损伤而破裂。8.8.出血倾向出血倾向 17%-20%17%-20% 体内蓄积的体内蓄积的毒性产物抑制血小板的功能毒性产物抑制血小板的功能引引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少、一定程度的血小板板第三因子释放减少、一定程度的血小板减少等。减少等。三三.尿毒症尿毒症 尿毒症是尿毒症是ARFARF和和CRFCRF发展到发展到最

25、严重最严重的阶段，除水、的阶段，除水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及肾脏内分泌功能失调，电解质和酸碱平衡发生紊乱以及肾脏内分泌功能失调，还出现代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，从还出现代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，从而引起一系列而引起一系列自体中毒症状自体中毒症状，称为尿毒症。，称为尿毒症。几种常见的尿毒症毒素几种常见的尿毒症毒素 1.1.甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH） 2.2.胍类化合物胍类化合物 甲基胍甲基胍 胍基琥珀酸胍基琥珀酸 3.3.尿素尿素 4.4.胺类胺类 5.5.中分子毒性物质中分子毒性物质 6.6.其它其它 肌酐、尿酸、酚类肌酐、尿酸、酚类四、四、CRF

26、和尿毒症的防治原则和尿毒症的防治原则v 治疗原发病治疗原发病v 防止肾负荷加重防止肾负荷加重v 透析治疗透析治疗v 肾移植肾移植急性肾小管坏死急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的约占肾性急性肾衰竭的75%75%a.a.肾缺血：肾缺血：由于有效循环血量不足，导致严重的持续由于有效循环血量不足，导致严重的持续 性的肾脏血流灌注不足所致；性的肾脏血流灌注不足所致；b.b.肾中毒：肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒 性化合物性化合物, ,蛇毒蛇毒, ,生鱼胆等生鱼胆等 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等。c.c.体液因素异常体液因素异常: :严重低钾血症、高钙血症和高胆红素血症等严重低钾血症、高钙血症和高胆红素血症等. . 比利时布鲁塞尔的国际肾脏学会的专家、比利时医生雷蒙德比利时布鲁塞尔的国际肾脏学会的专家、比利时医生雷蒙德范霍尔德说：范霍尔德说：“