特殊人群用药(3)演示教学

1、特殊人群用药(3)【一、一、遗传药理学遗传药理学】1 1、遗传药理学是研究遗传变异与药物效应的科学。遗传药理学是研究遗传变异与药物效应的科学。2 2、不同个体药物代谢酶存有很大差异，在体内试验、不同个体药物代谢酶存有很大差异，在体内试验所测量到的药物消除速率所测量到的药物消除速率, ,可因所研究的人群的不可因所研究的人群的不同同, ,其差异可自其差异可自4 4倍至多达倍至多达4040倍以上。倍以上。3 3、大量的孪生子女和家族的研究表明遗传因素是造、大量的孪生子女和家族的研究表明遗传因素是造成个体间差异的主要因素。成个体间差异的主要因素。【遗传药理学遗传药理学】 必须考虑必须考虑：不同的病人对

2、药物的作用和代谢：不同的病人对药物的作用和代谢是不同的；具有迅速代谢药物能力的人是不同的；具有迅速代谢药物能力的人, ,为获得为获得适宜的治疗浓度适宜的治疗浓度, ,需要更高的剂量需要更高的剂量, ,更频繁地给更频繁地给药；而代谢能力缓慢的病人药；而代谢能力缓慢的病人, ,为避免发生毒性反为避免发生毒性反应应, ,需要较低的剂量和较少的给药次数；这对于需要较低的剂量和较少的给药次数；这对于那些安全范围较窄的药物尤其重要那些安全范围较窄的药物尤其重要. .【遗传药理学遗传药理学】 亚洲人群中约亚洲人群中约50% 50% 缺乏涉及乙醇代谢的酶：缺乏涉及乙醇代谢的酶：乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶-2-2，因

3、此饮用乙醇后能导致血中乙，因此饮用乙醇后能导致血中乙醛明显升高醛明显升高, ,并出现面部潮红并出现面部潮红, ,心率增快心率增快, ,出汗出汗, ,肌无力等，（乙醛增高能导致儿茶酚胺介导的肌无力等，（乙醛增高能导致儿茶酚胺介导的伴有欣快的血管扩张以及营养障碍症状）。伴有欣快的血管扩张以及营养障碍症状）。【遗传药理学遗传药理学】 另外，亚洲人群的另外，亚洲人群的85%85%乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶( (乙醇乙醇代谢的另一种酶代谢的另一种酶) )所起作用约比其他种族人所起作用约比其他种族人群快群快5 5倍倍, , 故饮用乙醇后能导致乙醛积累故饮用乙醇后能导致乙醛积累, ,引引起广泛的血管扩张起广泛的血

4、管扩张, ,面部潮红面部潮红, ,以及代偿性心以及代偿性心动过速。动过速。【二、二、老年人的合理用药老年人的合理用药】 老年人由于各重要器官功能逐渐衰退老年人由于各重要器官功能逐渐衰退, ,对药对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同。同时壮年迥然不同。同时, ,老年人往往身患多病老年人往往身患多病, ,用药种类较多用药种类较多, ,药物不良反应较青壮年多药物不良反应较青壮年多2 23 3倍。因此倍。因此, ,老年人合理用药已成为现代老年医老年人合理用药已成为现代老年医学中的一个重要组成部分。学中的一个重要组成部分。【老年人的合理用药老年人的

5、合理用药】 1 1、药物的吸收：药物的吸收：老年人胃粘膜细胞数量减少老年人胃粘膜细胞数量减少, ,消化道运动降低消化道运动降低, ,胃酸分泌减少胃酸分泌减少, ,肠道动脉硬肠道动脉硬化使血运减少等化使血运减少等, ,这些因素均可影响口服药物这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效的吸收而降低其疗效。 【老年人的合理用药老年人的合理用药】2 2、药物的代谢：药物的代谢：肝脏微粒体中细胞色素肝脏微粒体中细胞色素P450P450酶是最主要的药物代谢酶。该酶的生成与活酶是最主要的药物代谢酶。该酶的生成与活性随增龄而降低性随增龄而降低, ,因而因而, ,许多药物半衰期老年许多药物半衰期老年人比青壮年延

6、长人比青壮年延长4 45 5倍。这些是老年人对药倍。这些是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。【老年人的合理用药老年人的合理用药】3 3、药物的排泄药物的排泄：老年人的肾单元、肾小球滤过：老年人的肾单元、肾小球滤过率及肾血流量均随增龄而减少。率及肾血流量均随增龄而减少。8080岁以上老年岁以上老年人肾单元仅为青年人的人肾单元仅为青年人的1/3,1/3,肌酐清除率降至青肌酐清除率降至青壮年的壮年的1/31/3以下以下, ,因而使药物的排泄受到限制。因而使药物的排泄受到限制。【老年人的合理用药老年人的合理用药】4 4、药物的分布药物的分布：老年

7、人体内水、肌肉组织、血：老年人体内水、肌肉组织、血浆蛋白等随增龄而降低浆蛋白等随增龄而降低, ,会引起药物分布的变会引起药物分布的变化，蛋白结合药物减少化，蛋白结合药物减少, ,具有药理活性的非结具有药理活性的非结合部分合部分( (游离游离) )药物浓度相对增加药物浓度相对增加, , 因此因此, ,老年老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。【老年人的合理用药老年人的合理用药】5 5、药物的耐受性药物的耐受性：老年人对药物耐受性：老年人对药物耐受性降低降低, , 当许多药物联合使用又不减量时当许多药物联合使用又不减量时, ,易出现不良反应及胃肠道症状。易出现

8、不良反应及胃肠道症状。【三、妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 由于胎儿生长发育的需要，孕产妇体内各由于胎儿生长发育的需要，孕产妇体内各系统发生一系列适应性生理变化。药物在孕产系统发生一系列适应性生理变化。药物在孕产妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有妇体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，均有不同程度的改变。不同程度的改变。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】1 1、吸收：吸收：妊娠期间胃排空时间延长，胃肠妊娠期间胃排空时间延长，胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱，道平滑肌张力减退，肠蠕动减慢、减弱，使口服药物的吸收延缓，血药峰浓度也延使口服药物的吸收延缓，血药峰浓度也延迟出现且峰值常偏

9、低。迟出现且峰值常偏低。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 2 2、分布：分布：孕妇血容量可增加孕妇血容量可增加35%35%，血浆增加多，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释使血浆蛋白量减少，于红细胞增加，血液稀释使血浆蛋白量减少，致使游离型药物相对增多。致使游离型药物相对增多。3 3、代谢：代谢：孕妇肝脏血流量增多和雌激素水平增孕妇肝脏血流量增多和雌激素水平增加，也增加药物的代谢。加，也增加药物的代谢。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】4 4、排泄：排泄：妊娠期肾血浆流量约增加妊娠期肾血浆流量约增加35%35%，肾，肾小球滤过率约增加小球滤过率约增加50%50%，肌酐清除率也相应，肌酐清除率

10、也相应增加，由于药物排泄过程加快，致使血药增加，由于药物排泄过程加快，致使血药浓度不同程度降低（妊高症例外）。浓度不同程度降低（妊高症例外）。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】5 5、药物在胎盘的转运药物在胎盘的转运：胎盘通透性与一般的血：胎盘通透性与一般的血管生物膜相似，相当多的药物能够通过胎盘屏管生物膜相似，相当多的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜，是由合体滋养细胞、合体细胞基底管合体膜，是由合体滋养细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的薄膜。

11、药物多以被动转运方式通皮细胞组成的薄膜。药物多以被动转运方式通过胎盘屏障。过胎盘屏障。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 胎盘对药物转运的程度和速度，主要取决胎盘对药物转运的程度和速度，主要取决于药物的理化性质于药物的理化性质( (分子量分子量500500及脂溶性药物容及脂溶性药物容易通过胎盘易通过胎盘) )，也与药物在孕产妇体内的代谢动，也与药物在孕产妇体内的代谢动力学和胎盘的结构及功能状态有关。若孕产妇力学和胎盘的结构及功能状态有关。若孕产妇患感染性疾病，感染、缺氧常能破坏胎盘屏障，患感染性疾病，感染、缺氧常能破坏胎盘屏障，能使正常情况下不易通过胎盘屏障的抗生素变能使正常情况下不易通过

12、胎盘屏障的抗生素变得容易通过。得容易通过。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】6 6、药物在胎儿体内的特点药物在胎儿体内的特点：药物经胎盘屏障转运：药物经胎盘屏障转运到胎儿体内，并经羊膜转运进入羊水中。由于羊到胎儿体内，并经羊膜转运进入羊水中。由于羊水中的蛋白含量很少，仅为孕妇血浆蛋白值的水中的蛋白含量很少，仅为孕妇血浆蛋白值的1/101/101/201/20，致使药物以游离型存在为主。从妊，致使药物以游离型存在为主。从妊娠娠1212周以后，药物可被胎儿吞咽进入胃肠道，而周以后，药物可被胎儿吞咽进入胃肠道，而被吸收入胎儿血循环中，最终从胎儿尿中排出药被吸收入胎儿血循环中，最终从胎儿尿中排出药物

13、代谢物，又可被胎儿吞咽而重入胎儿血循环中，物代谢物，又可被胎儿吞咽而重入胎儿血循环中，形成羊水肠道循环。形成羊水肠道循环。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 胎儿药物的分布胎儿药物的分布：由于胎儿肝脏、脑等器官：由于胎儿肝脏、脑等器官相对较大，血流量多，药物经脐静脉约有相对较大，血流量多，药物经脐静脉约有60%60%80%80%入肝脏，药物在肝脏内分布较多。胎儿血脑入肝脏，药物在肝脏内分布较多。胎儿血脑屏障功能不良，药物容易进入中枢神经系统，有屏障功能不良，药物容易进入中枢神经系统，有引起胎儿畸形或药物中毒等危险。引起胎儿畸形或药物中毒等危险。 胎儿药物的代谢胎儿药物的代谢：一般很少代谢，

14、有些药物经：一般很少代谢，有些药物经胎儿肝脏代谢可以失活。胎儿肝脏代谢可以失活。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄：胎儿肾脏于妊娠：胎儿肾脏于妊娠11111414周周开始有排泄功能，由于胎儿肾小球滤过率很低，开始有排泄功能，由于胎儿肾小球滤过率很低，肾脏排泄药物代谢物的功能差，常能延长药物及肾脏排泄药物代谢物的功能差，常能延长药物及其代谢物在胎儿体内的停留时间，若代谢后形成其代谢物在胎儿体内的停留时间，若代谢后形成极性大且脂溶性低的代谢物时，则不易通过胎盘极性大且脂溶性低的代谢物时，则不易通过胎盘转运到母体中而积存在胎儿体内，加之反复大量转运到母体中而积存在胎

15、儿体内，加之反复大量应用药物，可因药物蓄积而损害胎儿。应用药物，可因药物蓄积而损害胎儿。【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】7 7、药物对胚胎、胎儿、新生儿的影响药物对胚胎、胎儿、新生儿的影响 ：从卵子：从卵子受精开始，直至受精卵着床于子宫内膜前的这受精开始，直至受精卵着床于子宫内膜前的这段时期为着床前期。此期的受精卵与母体组织段时期为着床前期。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，尚在输卵管腔或子宫腔的分泌尚未直接接触，尚在输卵管腔或子宫腔的分泌液中，故着床前期孕妇用药对其影响不大。液中，故着床前期孕妇用药对其影响不大。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 受精卵受精卵着床后直至着床后直至1

16、212周周左右，是胚胎、胎儿各左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶段。若孕妇在这个时期应用药物，其毒性能够干扰段。若孕妇在这个时期应用药物，其毒性能够干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的一群胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的一群细胞受到药物毒性干扰，都有可能造成与胚胎、胎细胞受到药物毒性干扰，都有可能造成与胚胎、胎儿其它部位不相对应的分化时相而发生畸形。可见儿其它部位不相对应的分化时相而发生畸形。可见妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期周内是药物致畸最敏感的时期。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】

17、妊娠妊娠4 4个月以后，由于胎儿绝大多数器官已经形个月以后，由于胎儿绝大多数器官已经形成，药物致畸的敏感性明显减弱，已经不再能够造成，药物致畸的敏感性明显减弱，已经不再能够造成大范围的畸形，对有些尚未分化完全的器官，例成大范围的畸形，对有些尚未分化完全的器官，例如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响，神经系如生殖系统仍有可能受到不同程度的影响，神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物影响可统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物影响可以一直存在。以一直存在。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】8 8、妊娠期用药原则妊娠期用药原则：a.a.单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药; ;b.

18、b.有疗效肯定的老药避免用尚难确定的新药有疗效肯定的老药避免用尚难确定的新药; ;c.c.小剂量有效的避免用大剂量小剂量有效的避免用大剂量; ;【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 受精卵着床后直至受精卵着床后直至1212周左右，是胚胎、胎儿各周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶段。若孕妇在这个时期应用药物，其毒性能够干扰段。若孕妇在这个时期应用药物，其毒性能够干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的一群胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的一群细胞受到药物毒性干扰，都有可能造成与胚胎、胎细胞受到药物毒性干扰，都有可能造成与胚胎、胎儿其它部位不相对应的分化时相而发生畸形。可见儿其它部位不相对应的分化时相而发生畸形。可见妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期。周内是药物致畸最敏感的时期。 【妊娠期的合理用药妊娠期的合理用药】 受精卵着床后直至受精卵着床后直至1212周左右，是胚胎、胎儿各周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的重要阶器官处于高度分化、迅速发育