第四节创伤性高位截瘫

1、一、概述一、概述山于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、马尾的功能障碍，临床上称为“截瘫。颈椎骨折、脱位合并颈髓第14节段损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位截瘫。（一）病因脊髓损伤是脊柱骨折或者脱位直接导致的后果，脊髓损伤的程度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折脱位或附件骨折时，移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突人椎管，可直接压迫脊髓引起局部水肿和缺血变性等改变。根据不同程度的损伤，可造成不完全性瘫痪和完全性瘫痪。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可恢复，仅留有少部分后遗症。极严

2、重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。（二）分类脊髓断裂分为不全性损伤和完全性损伤。11不全性断裂不全性断裂 根据损伤程度的不同，在脊髓休克期过后，病人可出现脊髓半切损伤综合征、前脊髓综合征、后脊髓综合征、中央脊髓综合征。22完全性断裂完全性断裂 破坏了脊髓的传导和低级中枢的功能，表现为损伤平面以下的感觉、运动功能完全丧失，而且脊髓再生能力差，预后差。（三）临床表现严重外伤后，脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌和自主神经功能均出现障碍。而脊髓损伤的部位与所造成的残障程度有着密切的关系。如第3颈椎和第4颈椎损伤后表现为西肢瘫痪，会影响到呼吸功

3、能而导致死亡；第5颈椎平面以下损伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能丧失；第6颈椎平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动。第7颈椎平面损伤，则第8颈椎和第1胸椎处神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌。（四）诊断脊髓损伤严重程度的诊断是确定治疗方案和判断预后的重要依据，对评价各种治疗方法的实际价值也有重要意义。11神经学检查神经学检查 包括截瘫指数法，Frankel分级法，国际脊髓损伤神经分类标准等。22影像学检查影像学检查 在所有影像学检查中，MRI能准确评价损伤范围，对有髓损伤提供最直接的有价值的资料。脊髓损伤后

4、MRI信号变化可分为出血型、水肿型、混合型。33诱发电位检查诱发电位检查 包括体感诱发电位，运动诱发电位，皮层体感发电位等检查。（五）治疗1全身治疗对减少早期病死率非常重要。在全身治疗中保持呼吸道通畅、保证供氧、预防并发症、维持血液循环和水电解质平衡是早期应重视和处理。2药物治疗（1）皮质激素损伤8小时内应用可明显改善完全性和不完全性有髓神经损伤的功能。临床上常大剂量应用甲基强的松龙，首次剂量可达30mg/kg,巧分钟内静脉滴人，隔45分钟后采用5.4mg/kg静脉点滴，维持24小时。（2）渗透性利尿可排除脊髓损伤后细胞外水肿。常用20露醇或50葡萄糖。（3）神经节甘脂在颈脊髓损伤4872小时

5、给予100mg/d，持续3周。（4）其他如神经营养因子、氧化剂和自山基清除剂、钙离子阻滞剂等。3高压氧治疗在损伤早期耘6小时为治疗黄金期。可提高组织含氧量，促进脊髓中胶原形成。4手术治疗有颈椎前路减压植骨融合术、脊椎后路手术、胸腰段骨折前路手术、胸腰段骨折后路手术等。二、护理二、护理（一）术前护理11现场急救现场急救 要注意防止脊髓损伤加重。搬动前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可在头颈部固定位置下搬运病人，平卧于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送。22病情观察病情观察 损伤早期生命体征变化很大，需密切观察体温、脉搏、

6、呼吸、血压，对第4颈椎平面以上尤其注意呼吸和血氧饱和度的变化。观察患者的神志、情绪，注意有无烦躁不安和淡漠等异常状态。评估瘫痪肢体活动及感觉变化、运动及反射等功能的恢复情况，并详细记录对照。观察瘫痪肢体的位置，注意保持在功能位。注意易发生压疮部位皮肤的颜色、温度。3.3.心理护理心理护理 颈椎外伤合并高位脊髓损伤伴截瘫是一种严重的创伤性损伤，伤情常较严重和复杂，导致患者恐惧、悲哀、绝望的心理。因此，护士应多巡视病房，用鼓励性的语言，多与之交谈，给予安慰和必要的病情解释，稳定其情绪，使他们树立战胜疾病的信心，坚强的生活下去。4.4.并发症的护理并发症的护理 多数患者并非死于颈椎骨折本身，而是由于

7、各类并发症导致，因此，并发症的护理很重要，很大程度上决定了颈椎外伤的治疗结局。(1)中枢性高热的护理颈椎骨折脱位造成高位截瘫时，可引起体温调节中枢障碍，且植物神经功能障碍影响出汗散热，故可发生中枢性高热，常在伤后一周内出现。保持病室通风，调节室温2023，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦浴或酒精擦浴，头部置冰帽，腋窝、腹股沟等大血管经过部位放置冰袋。综合物理降温时注意密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温。使用冰袋不得置于前胸、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反射性心率减慢，腹泻等

8、并发症。（2）呼吸道梗阻和感染是截瘫患者早期死亡的主要原因。高位截瘫患者因呼吸肌麻痹，长期卧床，呼吸道分泌物不易排出而易发生肺部感染。因此需要保持室内空气新鲜、对流、温湿度适宜，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫。鼓励患者进行有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背，以助排痰。对于气管切开患者应正确吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸人2次/天。护士要有高度的责任心，严格按无菌技术操作。（3）应激性溃疡脊髓损伤后，胃肠道的交感和副交感神经支配失调，患者紧张及抑郁情绪的影响，以及医源性因素如大剂量激素的应用，易发生应激性溃疡。因此，护理上应重视患者主诉，密切观

9、察有无腹痛、恶心、呕吐物及大便的颜色、量、性状的变化，及早发现出血症状，及时处理。（4）深静脉血栓脊髓损伤后，患者长期卧床静脉血液瘀滞，血液处于高凝状态，以及外伤同时使静脉血管内膜损伤，血小板粘附发生聚集并释放生物活性物质，促进血栓形成。药物预防有：间接凝血酶阻滞剂如普通肝素或未分级肝素；直接凝血酶阻滞剂如水蛭素、华法令及阿司匹林等；其他如低分子右旋糖酐。机械性预防措施有早期运动，等级弹力袜，间歇气体加压装置，足底静脉泵等。护理上要注意早期观察双下肢有无色泽皮温改变、水肿、浅静脉怒张，必要时测量比较两下肢周径，若相差cm以上及时通知医生。一旦血栓形成，患肢应制动，禁止热敷、按摩、膝下不垫枕，下

10、肢垫不要太硬。饮食上宜进低脂，富纤维素食物，保持大便通畅。进行溶栓治疗的同时应监测生命体征，尤其注意呼吸以防发生肺栓塞，定时检查身体其他部位出血情况，患肢情况，定期复查凝血功能。（5）低钠血症颈髓损伤后出现低钠血症多尿原因：颈髓损伤后使视丘脑下部受到刺激或轻微损伤，植物神经调节发生障碍，迷走神经支配占优势，截瘫平面以下血管张力低下，有效循环血量减少，使抗利尿激素分泌增加；住院期间使用速尿、甘露醇脱水治疗发挥利尿作用；受伤后进食量减少导致钠的摄人量减少。低钠血症多于伤后2天发生，尿钠在低钠血症前612小时就明显上升。因此，颈髓损伤后患者人院后立即予血钠和尿钠的检测。尿的检查包括24小时尿钠、尿密

11、度的测定，记24小时尿量。发现患者有倦思、灰误、恶心呕吐，就应疑为低钠。出现低钠血症颈髓损伤后时患者多表现为头晕、烦躁、易激惹，夜间重，白天轻，有时镇静剂也难控制。血钠在130mmol/L以下时，还会出现脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小等症状。低钠血症程度与脊髓损伤程度及发热明显相关，血钠在125135mmol/L时，可口服补钠，喝含盐汤类，少喝白开水，每日人水量少于1000m1；血钠125mmol/L，应限制饮水，采用静脉输液补钠。一般预防剂量，静脉补钠48d。如发生低钠血症者，根据血钠降低的严重程度，静脉补钠12.521.08g/d。补钠速度不宜过多过快，一般用3氯化钠注射液速度为5m

12、1/min.（6）泌尿系感染与结石高位截瘫患者因神经系统受损，膀胱失去收缩功能，逼尿肌麻痹，内括约肌收缩，外括约肌松弛而发生尿潴留，需长期留置导尿管而易造成泌尿系感染与结石。鼓励患者多饮水，不输液的患者每日饮水达、4000m1，清洗会阴部2次/天，保持局部清洁、干燥，并用5PVP一1消毒尿道口2次，男性患者清洗后可用1块纱布缠绕龟头以避免被褥污染。集尿袋每周更换12次，每月更换导尿管并妥善固定，严格按无菌技术操作，选择粗细适宜的导尿管。定时开放导尿管，训练膀胱括约肌舒缩功能，开始间歇时间可为23小时，逐渐延长至46小时开放1次。观察记录尿液的性质、量、颜色，定期做尿常规检查，发现问题及时处理。

13、（7）压疮截瘫患者由于全身抵抗力下降，皮肤弹性降低，局部组织长期受压缺血缺氧而易发生压疮。翻身是预防压疮的根本措施。保持床单位干燥、平整无皱折。每2小时翻身一次，避免拖、拉、拽而损伤皮肤，患者可卧特制翻身床、气垫床、明胶床等。慎用热水袋，勿取热水浸泡手脚以防烫伤。同时给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增加机体免疫力。已发生褥疮应分析原因，高度重视，避免继续受压，定时用周林频谱仪照射，改善局部血供，使创面干燥早日愈合。55功能锻炼功能锻炼 截瘫病人由于损伤平面以下的躯体运动功能丧失，易发生肌肉萎缩、关节强直或屈曲挛缩等。功能锻炼应与治疗同时进行，可行推拿、按摩、被动活动四肢各个关节，向心性按摩大

14、小腿肌肉，35次/天，30分钟/次，不做锻炼时，应将四肢各个关节置于功能位，保持踝关节90位，预防足下垂畸形。根据患者的肌力水平、截瘫平面，与患者家属共同制定锻炼计划，逐渐增加锻炼强度，增加肌肉力量和神经系统的协调锻（二）术后护理参照第二部分第十五章第一节颈椎骨折术后护理。三、康复教育三、康复教育11功能锻炼和重建功能锻炼和重建 近年来人们也用功能重组来解释脊髓损伤后肢体运动功能的恢复问题。即认为在正常情况下脊髓内已经存在的神经网络，在脊髓损伤后通过一定的功能锻炼可以发生功能重组，但应强调，这种功能重组具有“功能依赖性也就是依赖于功能锻炼，否则就不能出现肢体运动功能的恢复。要做好患者及家属的思

15、想工作充分调动患者积极性持之以恒，使患者的功能损害减少到最低限度，早日回归社会。2.2.泌尿系统恢复泌尿系统恢复 脊髓损伤后膀胱括约肌失去神经支配后发生尿潴留、尿路感染，严重者可导致患者死亡。脊髓损伤患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早建立自主排尿节律，不施行或少施行导尿，尽可提高患者生活质量。目前常采用手法练，在拔除导尿管后，要定时按摩下腹部膀胱区，由轻到重从下腹部漫漫向下推按，直到膀胱内尿液全部排出为止。在发达国家普遍采用间隙性导尿可使患者处于不带导尿管的状态，已成为急慢性脊髓损伤患者最常见的方法。间歇性导尿可使患者相对处于不带导尿管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能的恢复。33呼吸系统的

16、康复呼吸系统的康复 脊髓损伤患者长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸道分泌物排出不畅，可引起肺部感染。应每天勤做深呼吸和有效咳嗽。44胃肠功能的康复胃肠功能的康复 可提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能，增强肌体免疫力，减少伤后感染的发生。如患者无明显腹胀，应尽可能在伤后性2天开始进食，并辅以静脉营养，以维持肠黏膜的完整性和免疫功能。患者因脊髓神经损伤和长期卧床，肠蠕动减慢而易发生便秘，鼓励患者保持每日饮水量在巧00以上、多食富含粗纤维的蔬菜、水果，教会家属以脐为中心顺时针方向环形按摩腹部34次/天，1530分钟/次，也可给予热敷，养成定时排便的习惯，保证每23天解大便1次，必要时可应用润滑剂或缓泻剂。5