第三节脊髓损伤的康复

1、重点与难点 脊髓损伤的分类 脊髓损伤的康复评定方法 脊髓损伤的康复治疗方法概 述定定 义义 脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。 运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍病病 因因外伤性 交通事故：撞车、翻车、急刹车（美国为47.7%、英国为39%、加拿大为41.2%） 高空坠落：建筑、自杀、意外 运动损伤：体操、跳水 暴力：刀刃刺伤、弹片直接贯穿、棍棒打击非外伤性 发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等 获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及医源性疾病概 述病病 理理原发性 伤后30分钟，脊髓

2、灰质多处片状灶性出血 伤后3小时，灰质出血增多，出血呈离心性沿着纵轴扩展，白质中尚无明显改变 伤后6小时，灰质神经细胞肿胀溃变，急性损害位于灰质中心部位。若损伤程度严重，可累及相邻白质，出现白质出血，轴突水肿。 伤后24小时出现吞噬细胞移除坏死组织，胶质细胞增多，最终坏死组织移除后形成囊腔及神经胶质化。 继发性 损伤部位的出血、血管收缩、微血栓形成、局部缺血、缺氧、毛细血管通透性增强、水肿及肿胀等，此外还包括分子生物学的多种变化。概 述分分 类类按脊髓损伤病因分类 外伤性 非外伤性按脊髓损伤部位分类 四肢瘫 截瘫按脊髓损伤严重程度分类（脊髓休克） 完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤概 述脊髓休克

3、（spinal shock）出现时间：损伤后即刻主要表现：损伤水平以下脊髓功能消失持续时间：数小时至数周，偶有数月之久发生机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断恢复体征：出现球-肛门反射和肛门反射概 述完全性脊髓损伤： 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45）感觉和运动功能完全丧失。骶部（S45）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。 概 述不完全性脊髓损伤： 指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S45）感觉和运动功能部分存留。 脊髓半侧损伤综合征 脊髓中央综合征 前脊髓损伤综合征 脊髓后部损伤综合征 脊髓圆锥综合征 马尾综合征 脊髓震荡概 述概

4、 述主要功能障碍主要功能障碍运动功能障碍 感觉功能障碍自主神经反射亢进呼吸功能障碍循环功能障碍 排尿功能障碍 排便功能障碍 体温调节障碍 性功能及生殖功能障碍 心理障碍康复评定 神经损伤平面的评定神经损伤平面的评定运动损伤平面的评定感觉损伤平面的评定 严重程度评定严重程度评定 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定截瘫患者四肢瘫患者 脊髓损伤平面和功能预后关系的评定脊髓损伤平面和功能预后关系的评定 康复疗效评定康复疗效评定 康复评定 神经损伤平面的评定神经损伤平面的评定 神经损伤平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。左侧感觉平面、左侧运动平面右侧感觉平面、右侧运动平面美国脊髓损伤

5、学会和国际脊髓学会关键肌(10块)关键点(28个)采用积分方式，严重程度可横向比较康复评定 神经损伤平面神经损伤平面运动损伤平面运动损伤平面运动关键肌平面平面关关 键键 肌肌平面平面关关 键键 肌肌C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧腕长伸肌和腕短伸肌）L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）L5伸趾肌（足拇长伸肌）T1小指外展肌（小指外展肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）康复评定 运动关键肌康复评定 神经损伤平面神经损伤平面感觉损伤平面感觉损伤平面感觉关键点平面平面 关键点关键点 平面平面 关键点关键点 C

6、2 枕骨粗隆 T12 腹股沟韧带中部 C3 锁骨上窝 L1 T12与L2之间1/2处 C4 肩锁关节的顶部 L2 大腿前中部 C5 肘前窝的桡侧面 L3 股骨内上髁 C6 拇指 L4 内踝 C7 中指 L5 足背第三跖趾关节 C8 小指 S1 足跟外侧 T1 肘前窝的尺侧面 S2 腘窝中点 T2 腋窝 S3 坐骨结节 T3T11 第三肋间至第十一肋间 S4S5 肛门周围（作为一个平面） 康复评定 感觉关键点康复评定 严重程度的评定严重程度的评定美国脊髓损伤学会的损伤分级 损伤程度 运动和感觉功能 A完全性损伤 在骶区节段S4S5无任何感觉或运动功能 B不完全性损伤 在受损水平以下和骶区节段S4

7、S5有感觉功能，但无运动功能 C不完全性损伤 在受损水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力小于3级 D不完全性损伤 在损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力大于或等于3级 E正常 感觉和运动功能恢复，可有病理反射 康复评定 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定截瘫患者 采用改良的Barthel评定量表（Modified barthel index, MBI）四肢瘫患者 需用四肢瘫功能指数法（Quadeiplegic index of function, QIF） 脊髓损伤平面和功能预后关系的评定脊髓损伤平面和功能预后关系的评定从自理生活角度分析 C4为完全不能自理 C5和 C6只能

8、部分自理 C7基本上能自理从轮椅能否独立的角度分析 C8以下均能独立从步行功能角度分析 T3T12能治疗性步行 L1L2能家庭功能性步行 L3L5能社区功能性步行康复评定康复评定脊髓损伤平面与功能预后的关系脊髓损伤平面与功能预后的关系 损伤水平损伤水平 功能预后功能预后 支具、轮椅、自助具支具、轮椅、自助具 C4 完全不能自理生活，全部依靠他人帮助 长靠背式电动轮椅 C5 桌上动作自立，其他全部靠他人帮助 电动轮椅、平坦地面可使用长靠背手动轮椅 C6 能部分自理生活，需中等程度帮助 手动轮椅操纵圈上缠上橡胶，多种自助具 C7 能自理生活，可做轮椅转移（平面）及驱动轮椅 手动轮椅，残疾人专用汽车

9、，多种自助具 C8 能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，只能治疗性站立 带骨盆长下肢支具、双拐，必须轮椅，残疾人专用汽车 T1T2 能自理生活，在轮椅上能独立，完全不需要别人协助可自己上下轮椅，治疗性站立 必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶有手动装置的轿车 T3T12 能自理生活，能治疗性步行 手动轮椅、长下肢支具、双拐 L1 能自理生活，家庭支具功能性步行 长下肢支具、轮椅、双拐 L2 能自理生活，实用性支具步行 长下肢支具，轮椅，双拐 L3L5 能自理生活，能社区功能性步行 短下肢支具，残疾人汽车 康复治疗 急性不稳定期床上关节活动度训练床上肌力增强训练床上体位变换训练呼吸功能训练膀胱功能

10、训练 急性稳定期 关节活动度训练 肌力增强训练 膀胱功能训练 坐位平衡训练 起立床站立训练 轮椅使用训练 初步转移训练 初步ADL训练康复分期康复分期早期康复早期康复康复治疗 肌力和耐力增强训练 轮椅操纵训练 上肢支具、辅助具应用训练（T1以上损伤患者） 下肢支具应用训练（T2以下损伤患者） 治疗性站立、步行训练（T2T12损伤患者） 功能性步行训练（L1L5损伤患者） 康复分期康复分期中后期康复中后期康复 运动疗法早期康复治疗 保持床上正确体位 呼吸及排痰训练 关节被动活动 早期坐起及起立床站立训练 肌力训练 康复治疗 运动疗法恢复期康复治疗 肌力增强训练 肌肉牵张训练 翻身训练 坐起、坐位

11、及坐位平衡训练 转移动作的训练 轮椅应用训练 站立及行走训练 康复治疗康复治疗 翻身训练翻身训练C C6 6损伤患者向左侧的翻身训练损伤患者向左侧的翻身训练 康复治疗 坐起训练坐起训练利用头上方的并排绳索坐起训练利用头上方的并排绳索坐起训练康复治疗 转移动作训练转移动作训练床与轮椅间的转移床与轮椅间的转移 两人转移四肢瘫的患者一人转移四肢瘫的患者利用滑板转移侧方转移利用头上方吊环转移垂直转移 平行转移 康复治疗 转移动作训练转移动作训练轮椅与座便器间的转移轮椅与座便器间的转移 座便器的侧方转移座便器的前方转移 转移动作训练转移动作训练轮椅与地面间的转移轮椅与地面间的转移- 前方转移- 后方转移

12、- 侧方转移 转移动作训练转移动作训练轮椅与地面间的转移轮椅与地面间的转移康复治疗轮椅与地面间的前方转移轮椅与地面间的前方转移轮椅与地面间的后方转移轮椅与地面间的后方转移康复治疗 站立行走训练站立行走训练不同脊髓损伤水平患者站立及行走的训练内容不同脊髓损伤水平患者站立及行走的训练内容损伤水平损伤水平康复训练内容康复训练内容C2C4 起立床站立C5C8 平行杠内治疗性站立T1T5 应用骨盆带长下肢支具（HKAFO）及腋杖进行支具站立训练T6T10 应用骨盆带长下肢支具（HKAFO）及腋杖进行治疗性步行T11T12 应用长下肢支具（KAFO）及腋杖进行治疗性步行L1 应用长下肢支具（KAFO）及腋

13、杖进行家庭功能性步行L2 应用长下肢支具（KAFO）及腋杖进行家庭或社区功能性步行L3L4 应用短下肢支具（AFO）及肘杖进行社区功能性步行L5S1 应用足托及手杖进行社区步行S2 社区步行康复治疗 站立行走训练站立行走训练 平行杠内站起训练：四肢瘫、截瘫患者的站起训练 平行杠内站立训练：站立平衡、骨盆控制、躯干抗阻平行杠内的步行训练持助行器步行训练持腋杖步行训练：平行杠外立位平衡训练、摆至步、摆过步、四点步、两点步上下楼梯训练安全跌倒和重新站立的训练悬挂减重训练 康复治疗摆至步摆至步康复治疗摆过步摆过步康复治疗四点步四点步康复治疗两点步两点步 作业治疗作业治疗 日常生活动作的训练 进食动作训练 患者独立如厕方法 更衣动作训练 入浴动作 辅助具和手部支具的制作和配备 康复治疗 脊髓损伤并发症的防治脊髓损伤并发症的防治 压疮