慢性病监测制度

1、慢性病 监测 制度 篇一：慢性病管理制度1、 、 设专 （兼） 职 人 员 管理慢性病工作，建立辖 区慢性病防治网络 ，制定工作计 划。2、 对辖 区高危人群和重点慢性病定期筛查 ，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库 。3、 对 人群重点慢性病分类监测 、登 记 、建档、定期抽样调查 ，了解慢性病发 生 发 展 趋势 。4、 针对 不同人群开展健康咨询 及危 险 因素干 预 活 动 ， 举办 慢性病防治知识讲 座， 发 放宣传 材料。5、 对 本 辖 区已确 诊 的慢性病（高血压 、糖尿病、恶 性 肿 瘤、重性精神病、癫痫 ）患者 进行控制管理。为 慢性病患者建立健康档案，实 行 规 范管理

2、，跟踪随访 ， 详细记录 。6、 建立相对稳 定的医患关系和责 任，以保证对 慢性病患者的连续 性服 务 。7、 中心坐诊 医生 发现 上述各 类 慢性病 时 ，及 时 上 报 公 卫组 ，如有漏报 、 谎报 等一 经查实 ，必当 严肃处 理。1 、公共 卫 生 组 全面 负责 慢性病管理工作。确定本辖 区相关 业务 管理者和监 督者，以及慢性病的 报 告 责 任人。2 、 报 告范 围 ：高血 压 、糖尿病、恶 性 肿 瘤、重性精神病、癫痫 。3、接 诊 医生 发现 确 诊 的上述需要报 告的病例，定期内向公共卫 生 组报 告，公共卫 生 组 收到 报 告卡， 审 核登 记 后，及 时 建立

3、档案进 行 规 范管理。4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项 。5、凡未按要求上报 者，按年度考核细则 的 规 定与考核挂钩 ，若 隐瞒 不 报 的，一 经查实 后严肃处 理。1 、制定健康教育工作计 划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进 工作。2、建立健康教育宣传 板 报 ，定期推出新的有关各种疾病的科普知识 ，倡 导 健康的生活方式。3、提供健康心理和医疗 咨 询 等服 务 。4、 针对 不同人群的常见 病、多 发 病开展健康知识讲 座，解答居民最关心的健康问题 。5、 发 放各种健康教育手册、书 籍，宣 传 普及防病知识 。6、 完整保存健康教育计 划、宣 传 板小 样 、工作

4、 过 程 记录 及效果等资 料。1 、加 强 档案的管理和收集、整理工作，有效地保护 和利用档案。健康档案采用统 一表格，在内容上要具备 完整性、逻辑 性、准确性、严肃 性和 规 范性。2、建立 专 人、 专 室、 专 柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严 格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编 号 顺 序 摆 放，指定 专 人保管， 转诊 、借用必 须 登 记 ，用后及时 收回放于原处 ，逐步 实现 档案微机化管理。3、 为 保 证 居民的 隐 私 权 ，未 经 准 许 不得随意查阅 和外借。在病人转诊时 ，只写 转诊单 ，提供有关数据资 料，只有在十分必要时 ，才

5、把原始的健康档案转 交 给 会 诊 医生。4、健康档案要求定期整理，动态 管理，不得有死档、空档出现 ，要科学地运用健康档案，每季度 进 行一次更新、增补 内容及档案分析，对辖 区 卫 生状况 进 行全面 评 估，并 总结 、 报告、保存。5、居民健康档案存放处 要做到 “十防 ”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘 、防鼠、防虫、防高温、防强 光、防泄密）工作。6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格 执 行相关程序和办 法，禁止自行销毁 。1 、居民建档要符合要求，设 立健康档案资 料室，以 户为单 位，一人一档的原则为 家庭和居民建立健康档案。2、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编

6、 号 顺 序存放，档案专 柜存放，保持整洁 、美 观 和 规 范有序，逐渐实 行 计 算机管理。3、居民健康档案应 由 专 人 负责 填写， 责 任人要 对 健康档案进 行按照 65 岁 以上老年人、儿童、孕 产妇 、慢性病及重型精神病人等进 行分 类专 册登 记 ，档案盒要设 目 录 和分 类 信息登记。4、定期开展随访 工作，按疾病分期随访 病人，及时记录 在健康档案中，对 体 检 和随 访发现 的健康 问题 ， 进 行有 针对 性的以健康教育为 重点的健康干预 。5、 资 料管理人员 和 责 任人， 应 及 时 登 记 已 经获 取的各种信息，并进 行分析 统计 ，及 时 反馈。篇二：慢

7、性病管理工作制度慢性病管理工作制度1. 成立慢病疫情管理小组 ，由主管 业务 副院 长 ， 预 防保健科，义务处 ， 门诊 部，住院部，检验 科，放射科等负责 人 组 成， 负责对 医院内慢病管理工作的领导 ，督 查 ， 协调 等工作并根据最新情况制定慢病疫情管理有关制度。2. 每年新 职 工 岗 前培 训 必 须 有慢病治 疗 知 识 ，技能的培训 ，有学 习记录 ，并 进 行考试3. 各医 疗单 位要确定专门 的部 门 或者人 员负责 本 单 位慢病管理工作；门诊 部，住院部以外的科室，应 配合做好慢病疫情报 告管理工作。4. 年 终应对 本 单 位慢病防治管理情况进 行 总结5. 各医

8、疗单 位 对 慢病防治工作应 有 奖惩 措施。篇三： 2013 年慢性病监测实 施方案2013 年江 苏 省慢性病及其危险 因素 监测 工作 实 施方案 一、背景随着我国社会经济 的 发 展和人 们 生活方式的改变 ，以心 脑 血管疾病、恶 性 肿 瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为 主的慢性非传 染性疾病（以下简 称 “慢性病 ”）已成 为 影响我国居民健康和经济 社会 发 展所面 临 的 严 重挑 战 。开展慢性病及其危险 因素 监测 ，建立慢性病及其危险 因素 监测 数据 库 ,动态地掌握主要慢性病及其危险 因素的流行现 状和 变 化 趋势 ，科学制定和评 价 预 防控制策略和措施已

9、经 成 为 当 务 之急。2006 年起，我省14 个 县 （市、区）建立了慢性病综 合 监测 点，其中南京市浦口区、徐州市云 龙 区、淮安市金湖县 、 盐 城市响水县 、 苏 州市吴中区和张 家港市 为 国家 级监测 点； 镇江市 润 州区、 连 云港市 东 海 县 、无 锡 市崇安区、常州市武进 区、宿迁市宿城区、南通市如皋市、泰州市姜堰区、扬 州市邗江区为 省 扩 展 监测 点；并于2007 年、 2010 年在上述地区开展了两次“慢性病及其危 险 因素 监测 ”抽 样调查 。根据省卫 生 厅办 公室关于开展2013 年度慢性病及其危险 因素 监测 工作的通知（苏卫办疾控【 2013 】

10、 25 号）以及江苏 省 卫 生 厅 、 财 政 厅 关于下达2013 年公共 卫 生 项 目 经费 的通知（苏卫规财201346 号、 苏财 社 201372 号）文件要求，2013 年我省将在全省 14 个疾病 监测 点 继续 开展慢性病及其危险 因素 监测 工作，其中在6 个国家 级监测 点 还将同期 进 行全国 脑 血管病流行病学调查 与全国精神卫 生流行病学调查 ，在 苏 州市吴中区、张 家港市和盐 城市响水 县 等 3 个地区开展口腔健康检查 工作。 为 按 时 保 质 完成 监测 任 务 ,特制定本方案。二、目标（一）总 目 标掌握我省居民主要慢性病及其危险 因素的流行状况和变

11、化 趋势 ， 为 确定疾病预 防控制 优 先领 域、制定预 防控制策略和措施提供科学依据；为评 价国家 卫 生及相关政策和慢性病防控项 目的效果提供信息。通过 慢性病及其危险 因素 监测 ，提高各 级 疾病 预 防控制机构慢性病防控专业 技 术 人 员 的能力。（二）具体目标1 、掌握我省城乡 、不同地区、不同人群慢性病主要危险 因素（吸烟、饮 酒、不合理膳食和身体活动 不足等）的分布特点和变 化 趋势 ；2、掌握我省城乡 、不同地区、不同人群体重、腰围 、血 压 、血糖、血脂等指标 的平均水平及 变 化 趋势 ；3、掌握我省城乡 、不同地区、不同人群超重、血压 升高、糖耐量减低、血脂异常及代

12、谢综 合征的流行率及变 化 趋势 ；4、掌握我省城乡 、不同地区、不同人群肥胖、高血压 、糖尿病、心梗事件和慢性阻塞性肺部疾病的患病率及变 化 趋势 ；5、完成国家布置的脑 血管病流行状况、精神卫 生状况和口腔卫 生相关 监测 任 务 ；6、 为 制定慢性病预 防控制策略和措施提供基础 数据， 为评 估 卫 生和相关政策及防控项 目的效果提供科学依据。三、 调查 范 围（1） 监测 点的确定2013 年江 苏 省慢性病及其危险 因素 监测 工作在 14 个 监测县 （市、区）（以下简 称 监测 点）开展。全国脑 血管病流行病学调查 和全国精神卫 生流行病学调查 在其中的6 个国家 级监测点开展

13、，口腔健康检查 在其中的3 个国家 级监测 点开展。 监测 点 详细 名 单 及 监测 任 务见 附件。（2） 调查对 象及抽 样 方法1 、 调查对 象（ 1 ）慢性病及其危险 因素 监测调查对 象 为调查 前 12 个月内在监测 点地区居住6 个月以上，且年龄 大于或等于18 岁 的居民。2） 脑 血管病流行病学调查调查对 象 为调查 前 12 个月内在监测 点地区居住6 个月以上的所有居民。3）精神卫 生流行病学调查调查对 象同慢性病及其危险 因素 监测 。2、抽样 方法（ 1 ）慢性病及其危险 因素 监测按照多 阶 段分 层 整群抽 样 的方法，在每个监测 点随机抽取4 个 乡镇 （街

14、道），每个乡镇（街道）随机抽取3 个村（居委会），每个村（居委会随机抽取50 户 ，每 户 随机抽取1名 18 岁 及以上居民进 行 调查 ，全省计划调查 人数 为 8400 人，各 监测 点 调查户 置 换 率 应 在 10% 以下。抽样 方法 见 表 1 。表 1. 2013 年江 苏 省慢性病及其危险 因素 监测调查对象的抽 样过 程（ 2） 脑 血管病流行病学调查第一 阶 段抽 样 ：在 6 个国家 级监测 点内，每个监测 点在慢性病及其危险 因素 监测 抽中的 乡镇 （街道）之外，按简单 随机抽 样 原 则 抽取 1 个 乡镇 （街道）。第二 阶 段抽 样 ：在所抽取的乡镇 （街道）

15、中，采用整群抽样选 取居民 总 数不少于4500 人（按平均人口3 人 计 算 约 1500 户 ）的一个或多个行政村（居委会）开展调查 ，并至少完成3800人的调查（应答率485%,约1300户）。（ 3）精神 卫 生流行病学调查第一阶 段抽样：同慢性病及其危险 因素监测。第二阶 段抽样：在慢性病及其危险 因素监测所抽取的3 个行政村（居委会）中，随机抽取2 个行政村（居委会）。第三 阶 段抽 样 ：在每个抽中的行政村（居委会）内，按照简单 随机抽 样 的方法，从慢性病及其危 险 因素 监测 抽中的村民/居民小 组 中按一定数量抽取居民户 。第四 阶 段抽 样 ：在每个抽中的居民户 内，按照

16、KISH 表方法，随机抽取18 岁 及以上常住居民 1 人。四、 调查 内容与方法（一）慢性病及其危险 因素 监测本次 监测 包括 询问调查 、身体 测 量、 实验 室 检测 三部分内容。1 、 询问调查询问调查包括家庭问 卷和个人问 卷。 问 卷由 经过统 一培 训 的 调查员 以面 对 面 询问 的方式 进行 调查 ，不可由调查对 象自填。（ 1 ）家庭 问 卷：由 调查员 入 户进 行，并在个人问 卷 调查 之前完成。所有抽取的调查户 均要 进 行家庭 问 卷 调查 。家庭成员 基本信息、家庭经济 状况、家庭饮 食等内容应 由最熟悉家庭情况的人回答。60 岁 及以上人群健康相关问题 ，由

17、家庭中所有60 岁 及以上成员 自己回答，如果回答困难 ，则 由最熟悉其情况的家庭成员 代答。（ 2）个人 问 卷：包括吸烟、饮 酒、 饮 食、身体活动 状况，以及体重、血压 、血糖、血脂等主要健康问题 。2、身体 测 量身体 测 量内容包括身高、体重、腰围 和血 压 。身高 测 量采用 长 度 为 2.0 米、精确度为 0.1 厘米的身高计 ；体重 测 量采用最大称量为 150千克、精确度为 0.1 千克的体重计 ；腰 围测 量采用 长 度 为 1.5 米， 宽 度 为 1 厘米，精确度为 0.1 厘米的腰围 尺。血 压测 量使用 电 子血 压计 。3、 实验 室 检测本次 监测 采集所有调

18、查对 象空腹静脉血和口服75g 葡萄糖后2 小 时 静脉血（有糖尿病病史者不服糖）。检测 指 标 包括血糖（空腹血糖、餐后两小时 血糖）、血脂（总 胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯 ）、糖化血红 蛋白等。其中血糖（空腹血糖、餐后两小时 血糖）由 监测 点通 过 考核合格的实验 室 进 行 检测 ，其它血液样 品在 调查现场进行离心和分离，并按要求保存，由国家指定的医学检验 机构上 门 收取 样 本并 进 行 统 一 检测 。（二） 脑 血管病流行病学调查脑 血管病流行病学调查为询问调查方式。包括初筛问 卷 调查 及确 诊问 卷 调查 。初 筛问 卷由监测 点 调查员 以面 对 面 询问 的方式 进 行 调查 ，不可由调查对 象自填。初筛调查应 尽最大可能完成面访 ， 对 于 14 岁 以下儿童、不能清楚回答问题的老人或因疾病或者先天发 育等原因存在语 言交流障碍而不能独立接受调查 的 对 象，可以由其家庭成员 代答， 对暂时 不在当地居住的家庭成员 （在外地出差、上学或做工等），可以在家庭成员 的帮助下 现场电话询问完成 调查 填表。确 诊问 卷由神 经 科医生 对 所有初 筛结 果 为 可疑 脑 血管病、自报 有