第五节冠心病

1、第五节第五节 冠心病冠心病 * * 年龄：年龄：4040岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见* * 性别：男女性别：男女* * 血脂异常血脂异常* * 血压升高血压升高* * 吸烟吸烟* * 糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖肥胖肥胖职业职业( (劳累劳累) )* *无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）* *缺血性心肌病型缺血性心肌病型* *猝死型猝死型心绞痛心绞痛 评估病人 病人，男，病人，男，4545岁。发作性胸痛半年，每岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止活动后几分钟可以缓解。痛，停止活动后几分钟可以

2、缓解。 作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄。 初步诊断为：心绞痛。初步诊断为：心绞痛。 病例导入见案例视频8 病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1.2.2.3.3.4.4.该病可能的病因是什么？该病可能的病因是什么？概概 念念一一. .病因和发病机制病因和发病机制 为什么？为什么？见动画11二二. . 临床表现临床表现 除稳定型心绞痛外，其余统称除稳定型心绞痛外，其余统称为为“不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛” ” 三、检查及诊断三、检查及诊断 制定计划四、治疗要点四、治疗要点 （2 2）-受体阻滞剂受体阻滞剂 （3 3）钙拮抗剂）钙拮抗剂 （

3、4 4）抑制血小板聚集药物）抑制血小板聚集药物3 3、预防性治疗、预防性治疗发作时硝酸甘油发作时硝酸甘油 0.30.30.6mg0.6mg舌下含化，舌下含化，1 13 3分分钟起效，维持钟起效，维持3030分钟。分钟。每隔每隔5 5分钟重复分钟重复1 1次。次。发作时消心痛发作时消心痛 5 510mg10mg舌下含化，舌下含化，5 51010分钟起分钟起效，维持效，维持2 23 3小时。小时。发作时：用手帕包裹敲发作时：用手帕包裹敲碎亚硝酸异戊酯，立即碎亚硝酸异戊酯，立即吸入，约吸入，约10101515秒起效，秒起效，数分钟作用消失。数分钟作用消失。 球囊扩张术球囊扩张术支架植入术支架植入术、

4、介入治疗、介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA术）术）或冠状动脉支架植入术或冠状动脉支架植入术、手术治疗：、手术治疗：冠脉搭桥术冠脉搭桥术五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 实施护理六、护理措施六、护理措施 应如何处理？应如何处理？应如何活动？应如何活动？请思考：如何对心绞痛病请思考：如何对心绞痛病人进行保健指导？人进行保健指导？效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。 病例分析1 1诊断分析诊断分析 病人有典型发作性胸痛、并做冠状动病人有典型发作性胸痛、并做冠状动脉造影有缺血性改变，支持心绞痛的诊断。脉造影有缺血性改变，支持心绞痛的诊断。

5、2 2、护理分析、护理分析 胸痛胸痛休息、观察、吸氧、遵医嘱用药休息、观察、吸氧、遵医嘱用药焦虑焦虑心理安慰、止痛心理安慰、止痛喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少指导指导合理饮食、保证睡眠合理饮食、保证睡眠活动无耐力活动无耐力适当活动，避免剧烈运动适当活动，避免剧烈运动有并发心律失常、急性心肌梗死的可能有并发心律失常、急性心肌梗死的可能严严密观察疼痛性质、脉搏、心律密观察疼痛性质、脉搏、心律 病例分析课堂小结课堂小结 评估病人 病例导入见案例视频9 病例导入结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：1.1.为什么诊断该病人为心肌梗死？为什么诊断该病人为心肌梗死？2.2.

6、如果你是当班护士，该病人入院如果你是当班护士，该病人入院 后你首先做什么？怎样护理？后你首先做什么？怎样护理？冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉一一. .病因与发病机制病因与发病机制 见动画10 心肌梗死病灶心肌梗死病灶二二. . 临床表现临床表现 是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血压或休克低血压或休克7.7.心力衰竭心力衰竭心脏、血压、心律可发生变化，但无特

7、异体征。心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。三、检查及诊断三、检查及诊断 正正 常常急急 性性 期期心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高侧壁、aVLaVL下壁下壁、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V V8 8心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位血肌钙蛋白、血清血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异心肌酶测定，特异性、敏感性高性、敏感性高心肌酶心肌酶CPK CPK CPK-MBCPK-MBASTASTLDHLDH开始升高时间开始升高时间5 58h8h6 612h12h8 810

8、h10h达到高峰时间达到高峰时间24h24h242448h48h484872h72h恢复正常时间恢复正常时间484872h72h3 36d6d1 12w2w( (二）诊断二）诊断制定计划四、治疗要点四、治疗要点 1 1、心肌再灌注、心肌再灌注（1 1）溶栓：起病）溶栓：起病6h6h内用纤溶酶激活剂（尿激内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、酶、链激酶、rt-PArt-PA）溶解冠状动脉内血栓）溶解冠状动脉内血栓（2 2）冠状动脉介入治疗（）冠状动脉介入治疗（PTCAPTCA）（3 3）冠状动脉搭桥术）冠状动脉搭桥术请思考请思考: :溶栓适应症和禁忌症溶栓适应症和禁忌症? ?* 2 2、一般治疗：、

9、一般治疗：休息、吸氧、监护。休息、吸氧、监护。* 3 3、止痛：、止痛：吗啡吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷丁皮下注射或杜冷丁50-50-100mg100mg肌注，硝酸甘油肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服。含服。* 4 4、对症、对症（1 1）心衰：）心衰：2424小时内不宜用洋地黄。小时内不宜用洋地黄。（2 2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度除颤；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常规处理。）休克：按常规处理。* 5 5、保护心肌、保护心肌（1 1）极化液：）极

10、化液：10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI810U 10U +10%Kcl10+10%Kcl1015ml15ml（IIII度以上度以上A-VBA-VB不用）不用）（2 2）VitCVitC、辅酶、辅酶A A、磷酸果糖、磷酸果糖* 6 6、其他：、其他：受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗凝剂制剂、抗凝剂* 7 7、预防：、预防：小剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林 + + 降血脂药降血脂药五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 实施护理六、护理措施六、护理措施 哪些是溶栓禁忌症哪些是溶栓禁忌症? ?不良反应有哪些不良反应有哪些? ?5.5.病情观察：病情观

11、察：入入CCUCCU监护监护3 35d, 5d, 备好抢救用物备好抢救用物 及药品及药品6.6.疼痛护理疼痛护理7.7.心理护理心理护理8.8.康复护理康复护理9.9.健康指导健康指导效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。 病例分析1 1诊断分析诊断分析 有冠心病的易患因素（长期吸烟、饮酒、高有冠心病的易患因素（长期吸烟、饮酒、高脂饮食），有心绞痛史，有诱因（高度兴奋），脂饮食），有心绞痛史，有诱因（高度兴奋），有典型心肌梗死疼痛症状，含服硝酸甘油有典型心肌梗死疼痛症状，含服硝酸甘油1 1小时小时不缓解。心电图有急性广泛前壁心肌梗死特征性不缓解。心电图有急性广泛前壁心肌梗死

12、特征性改变。符合急性广泛前壁心肌梗死的诊断。若进改变。符合急性广泛前壁心肌梗死的诊断。若进行酶学检查则更有助诊断行酶学检查则更有助诊断2 2、护理分析、护理分析 胸痛胸痛休息、吸氧、监护、遵医嘱用药（止休息、吸氧、监护、遵医嘱用药（止痛、扩管），进行再灌注治疗，建立静脉通痛、扩管），进行再灌注治疗，建立静脉通道，准备配合进行溶栓及道，准备配合进行溶栓及PTCAPTCA恐惧、焦虑恐惧、焦虑心理安慰心理安慰生活护理生活护理饮食、排便问题饮食护理、预防饮食、排便问题饮食护理、预防便秘便秘知识缺乏知识缺乏健康教育，改变不良生活行为健康教育，改变不良生活行为 病例分析* 急性心肌梗死有三大表现：持久、剧烈的胸急性心肌梗死有三大表现：持久、剧烈的胸痛；心电图动态改变；血清心肌酶增高。肌痛；心电图动态改变；血清心肌酶增高。肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增红蛋白、肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是诊断心梗的敏感指标。高是诊断心梗的敏感指标。* 再灌注治疗（溶栓、再灌注治疗（溶栓、PTCAPTCA）是关