青海油田工建1119事故

1、青海油田工程建设公司青海油田工程建设公司“11.19”11.19”事故事故 一、基本情况一、基本情况 二、二、事故经过事故经过 三、三、原因分析原因分析 四、四、责任追究责任追究 五、事故教训五、事故教训 六、六、防范措施防范措施 （一）事故发生时间（一）事故发生时间 20102010年年1111月月1919日日1212时时5555分。分。 （二）事故发生地点（二）事故发生地点 甘肃省武威市高坝镇红崖村，武威支线穿越连霍高甘肃省武威市高坝镇红崖村，武威支线穿越连霍高速公路北侧速公路北侧15.42m15.42m处（处（G30K1952+100mG30K1952+100m北侧）。北侧）。 （三）事

2、故单位（三）事故单位 青海油田工程建设有限责任公司西气东输二线酒泉青海油田工程建设有限责任公司西气东输二线酒泉等五市供气支线工程等五市供气支线工程EPCEPC项目部。项目部。一、基本情况一、基本情况（四）工程项目概况（四）工程项目概况 西气东输二线酒泉等五市供气支线工程参建单位有：西气东输二线酒泉等五市供气支线工程参建单位有： 建设单位：建设单位：中国石油管道建设项目经理部中国石油管道建设项目经理部 EPCEPC承包单位：承包单位：青海油田工程建设有限责任公司青海油田工程建设有限责任公司 设计单位：设计单位：CPECPE青海分公司青海分公司 监理单位：监理单位：玉门油田威尔监理公司玉门油田威尔

3、监理公司 质量监督：质量监督：中石油廊坊管道局质量监督站中石油廊坊管道局质量监督站一、基本情况一、基本情况一、基本情况一、基本情况 武威支线武威支线起自西气东输二线武威分输站，终点为武威门站，线路全长起自西气东输二线武威分输站，终点为武威门站，线路全长8.91km8.91km，管线规格为，管线规格为168.3168.35.6mm5.6mm，设计压力，设计压力6.3MPa6.3MPa；管线穿越连霍高；管线穿越连霍高速公路（速公路（G30G30）一处，兰新铁路一处。）一处，兰新铁路一处。 管线对口处管线对口处兰新铁路兰新铁路一、基本情况一、基本情况 穿越采用钢筋混凝土套管，直径为穿越采用钢筋混凝土

4、套管，直径为1.2 m1.2 m，每根长，每根长2.5 m2.5 m，共顶进，共顶进2323根，根，总长度为总长度为57.5m57.5m；套管内铺设管径；套管内铺设管径168.3168.35.6 mm5.6 mm天然气管线。天然气管线。穿越处土质类别为鹅卵石，连头作业处土质类别为粘质粉土、细粉砂穿越处土质类别为鹅卵石，连头作业处土质类别为粘质粉土、细粉砂层，沟底部为卵石夹圆砾。层，沟底部为卵石夹圆砾。1111月月1313日顶管完成，同日完成管沟开挖；日顶管完成，同日完成管沟开挖；1717日日完成管线穿越；完成管线穿越；1818日开始对口连头。日开始对口连头。 粘质粉土、粘质粉土、细粉砂层细粉砂

5、层卵石夹圆砾卵石夹圆砾168.3168.35.6 m m5.6 m m管线管线钢筋混凝土钢筋混凝土套管套管二、事故经过二、事故经过 11 11月月1919日，青海油田工程建设有限责任公司施工五机组在日，青海油田工程建设有限责任公司施工五机组在武威支线穿越连霍高速沟内组对碰死口作业，武威支线穿越连霍高速沟内组对碰死口作业，1212时时5555分左右，分左右，管沟突然发生坍塌，将正在对口作业的郭某压埋在塌方中，现管沟突然发生坍塌，将正在对口作业的郭某压埋在塌方中，现场的场的4 4名职工及名职工及5 5名劳务工立即展开施救，正当大家全力施救时，名劳务工立即展开施救，正当大家全力施救时，管沟发生了第二

6、次坍塌，又将正在施救的李某、朱某和刘某埋管沟发生了第二次坍塌，又将正在施救的李某、朱某和刘某埋在塌方中，经过半小时左右的抢救，刘某、李某、朱某、郭某在塌方中，经过半小时左右的抢救，刘某、李某、朱某、郭某等等4 4人被先后救出，但因压埋时间过长、伤势过重，经抢救无人被先后救出，但因压埋时间过长、伤势过重，经抢救无效死亡。效死亡。三、原因分析三、原因分析 （一）直接原因：（一）直接原因： 经调查分析认定，管经调查分析认定，管沟一侧两次坍塌，是造成沟一侧两次坍塌，是造成4 4人死亡的直接原因。人死亡的直接原因。 三、原因分析三、原因分析（二）间接原因：（二）间接原因： 一是技术水平低。一是技术水平低

7、。顶管偏差较大，拉深了施工点的深度和管沟的深顶管偏差较大，拉深了施工点的深度和管沟的深度，增加了管沟坍塌的风险。对口作业未能在预留的作业坑内，对口位度，增加了管沟坍塌的风险。对口作业未能在预留的作业坑内，对口位置变更在管沟内，没有重新开挖作业坑。实际对口位置靠近沟壁，焊接置变更在管沟内，没有重新开挖作业坑。实际对口位置靠近沟壁，焊接难度大，多人下到管沟内帮助对口，没有对沟壁进行加固，没有其它防难度大，多人下到管沟内帮助对口，没有对沟壁进行加固，没有其它防护措施。护措施。预留作业坑预留作业坑实际作业实际作业位置位置三、原因分析三、原因分析（二）间接原因：（二）间接原因： 二是执行力差。二是执行力

8、差。没有没有按照设计和相关规范的要按照设计和相关规范的要求，对管沟进行放坡，实求，对管沟进行放坡，实际放坡比仅为际放坡比仅为1:0.051:0.05。顶。顶管作业、预留坑挖出土，管作业、预留坑挖出土，堆放的较近，小于设计要堆放的较近，小于设计要求。堆放高度超过求。堆放高度超过4 4米，也米，也超过设计要求。超过设计要求。 三、原因分析三、原因分析（二）间接原因：（二）间接原因： 三是现场交接不清、责任不明。三是现场交接不清、责任不明。机组长因参加公司机组长因参加公司“五型班组五型班组”会议，离开施工现场时工作交接不细，临时安排副机组长负责组织施会议，离开施工现场时工作交接不细，临时安排副机组长

9、负责组织施工，安排安全监督员在驻地整理资料，指定实习生代理安全监督员，工，安排安全监督员在驻地整理资料，指定实习生代理安全监督员，致使施工组织不到位，风险识别不落实，安全检查和监护流于形式。致使施工组织不到位，风险识别不落实，安全检查和监护流于形式。 四是安全意识低。四是安全意识低。对塌方的危险性认识不足，预案中没有应对管对塌方的危险性认识不足，预案中没有应对管沟塌方的措施，遇到塌方，心中无数，慌乱抢救。第一次坍塌后，救沟塌方的措施，遇到塌方，心中无数，慌乱抢救。第一次坍塌后，救人心切，未认识到存在再次塌方危险，在没有人组织、观察、监护的人心切，未认识到存在再次塌方危险，在没有人组织、观察、监

10、护的情况下，多人到沟内参与抢救，致使伤害程度扩大。情况下，多人到沟内参与抢救，致使伤害程度扩大。 一是一是安全认识不到位，在一定程度上仍存在着重生产经安全认识不到位，在一定程度上仍存在着重生产经营、轻安全生产工作的倾向。营、轻安全生产工作的倾向。 二是二是基础工作、基层管理存在薄弱环节，见怪不怪、司基础工作、基层管理存在薄弱环节，见怪不怪、司空见惯的违章违纪没有得到根本杜绝，在安全生产责任制履空见惯的违章违纪没有得到根本杜绝，在安全生产责任制履行、安全培训教育等方面仍存在很大差距。行、安全培训教育等方面仍存在很大差距。三、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因： 三是三是安全监管不

11、到位，安全检查流于形式。尽管组织了安全监管不到位，安全检查流于形式。尽管组织了多次安全检查，但通过此次事故看，检查没有做到全覆盖，多次安全检查，但通过此次事故看，检查没有做到全覆盖，还留有死角。特别是对工程技术单位在施工作业中表现出的还留有死角。特别是对工程技术单位在施工作业中表现出的安全监督不到位、不按设计和规范施工、风险识别和应急工安全监督不到位、不按设计和规范施工、风险识别和应急工作针对性不强等问题未能有效杜绝，说明我们的安全工作不作针对性不强等问题未能有效杜绝，说明我们的安全工作不扎实、不深入，也反映出我们的领导干部和操作员工安全意扎实、不深入，也反映出我们的领导干部和操作员工安全意识

12、还相当淡薄。识还相当淡薄。三、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因： 四是四是“落实不下去，严格不起来落实不下去，严格不起来”的问题依然存在，基的问题依然存在，基层单位的领导抓安全生产工作的责任心不强，工作不到位，层单位的领导抓安全生产工作的责任心不强，工作不到位，各项安全措施没有得到真正落实。各项安全措施没有得到真正落实。 五是五是风险防范有缺陷，风险评估流于形式，安全应急体风险防范有缺陷，风险评估流于形式，安全应急体系不健全，应急预案针对性不强，没有组织应急演练。系不健全，应急预案针对性不强，没有组织应急演练。三、原因分析三、原因分析（三）管理原因：（三）管理原因：四、责任追

13、究四、责任追究 按照按照“四不放过四不放过”原则，经油田公司领导班子研究，原则，经油田公司领导班子研究，对工程建设公司的有关领导、相关责任人进行了处理。其对工程建设公司的有关领导、相关责任人进行了处理。其中处级干部中处级干部3 3名、科级干部名、科级干部3 3名、一般干部和员工名、一般干部和员工3 3名，分名，分别给予了行政警告、行政记大过、行政降职、撤职、留用别给予了行政警告、行政记大过、行政降职、撤职、留用察看和免职等处理，对有关管理部门进行了通报批评。察看和免职等处理，对有关管理部门进行了通报批评。 忽视安全生产工作是导致事故的必然结果，安全生产工作是企业经济忽视安全生产工作是导致事故的

14、必然结果，安全生产工作是企业经济工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠；规章制度完善、管工作的生命线，不能有一丝一毫的疏忽、大意、懈怠；规章制度完善、管理严格、责任落实是防止事故的重要手段；及时排除和整改隐患是防止事理严格、责任落实是防止事故的重要手段；及时排除和整改隐患是防止事故的有效措施；加强职工安全生产教育，提高职工安全生产素质，是防止故的有效措施；加强职工安全生产教育，提高职工安全生产素质，是防止事故的根本方法；强化企业安全生产工作的组织领导是防止事故的有力保事故的根本方法；强化企业安全生产工作的组织领导是防止事故的有力保证。安全是第一要求，是不能触摸的高压线，是企业一切工作的

15、重中之重，证。安全是第一要求，是不能触摸的高压线，是企业一切工作的重中之重，是企业生存发展的基础和前提。安全生产工作任重道远，只有不断强化安是企业生存发展的基础和前提。安全生产工作任重道远，只有不断强化安全生产工作，不折不扣地贯彻落实全生产工作，不折不扣地贯彻落实安全生产法安全生产法，不遗余力地抓好安全，不遗余力地抓好安全生产工作，才能远离安全隐患、才能远离事故、才能保证安全生产。生产工作，才能远离安全隐患、才能远离事故、才能保证安全生产。 五、事故教训五、事故教训六、防范措施六、防范措施 一是继续开展全员安全生产大讨论，牢固树立一是继续开展全员安全生产大讨论，牢固树立“安全责任重于泰山安全责

16、任重于泰山”的理念。的理念。牢记蒋总提出的牢记蒋总提出的“安全为天安全为天”的思想，铭记安全是第一要求，的思想，铭记安全是第一要求，是不能触摸的高压线，安全思想必须入脑入心，安全行为必须始终贯穿是不能触摸的高压线，安全思想必须入脑入心，安全行为必须始终贯穿于生产活动的全过程，不能有丝毫的松懈和麻痹。于生产活动的全过程，不能有丝毫的松懈和麻痹。 二是设立青海油田二是设立青海油田“11.19”11.19”安全生产警示日，增强安全意识。安全生产警示日，增强安全意识。从从思想认识、观念理念、制度方法等方面入手，找出问题背后的问题，查思想认识、观念理念、制度方法等方面入手，找出问题背后的问题，查出原因背

17、后的原因，揪出落实不到位的根源，深刻吸取教训，真正做到出原因背后的原因，揪出落实不到位的根源，深刻吸取教训，真正做到切肤之痛、刻骨铭心，牢固树立切肤之痛、刻骨铭心，牢固树立 “ “一切事故都是可以避免一切事故都是可以避免”的理念。的理念。六、防范措施六、防范措施 三是认真组织安全生产专项检查。三是认真组织安全生产专项检查。深刻吸取深刻吸取“11.19”11.19”事故教训，事故教训，认真开展以安全管理、安全监督和反习惯性违章为重点的专项检查，举认真开展以安全管理、安全监督和反习惯性违章为重点的专项检查，举一反三，防微杜渐，完善监管体系，落实监管责任，消除安全隐患，将一反三，防微杜渐，完善监管体

18、系，落实监管责任，消除安全隐患，将遵章守纪变为每名员工的自觉行动。遵章守纪变为每名员工的自觉行动。 四是认真修改完善四是认真修改完善HSEHSE管理体系，深入贯彻落实管理体系，深入贯彻落实HSEHSE管理原则管理原则和和反违章禁令反违章禁令。提高全员的防范意识，真正做到提高全员的防范意识，真正做到“只有规定动作、没只有规定动作、没有自选动作有自选动作”，对违章行为人人举报，人人阻止，一抓到底，以铁的决，对违章行为人人举报，人人阻止，一抓到底，以铁的决心和手段加以遏制、查处，形成人人参与安全管理、安全监督的风气。心和手段加以遏制、查处，形成人人参与安全管理、安全监督的风气。六、防范措施六、防范措施 五是深入查处五是深入查处“低、老、坏低、老、坏”习惯，认真落实各项制度和要求。习惯，认真落实各项制度和要求。落落实直线责任、属地管理、有感领导，查隐患、抓整改，严肃追究