感染与护理安全

1、医 院 感 染 与 护 理 安 全陈 洁中国人民解放军第二炮兵总医院前 言 尽管公共卫生和医院感染管理取得了很大的进步，但医院感染仍在住院病人中发生，随着相关影响因素的增强，医院感染必将成为更加严重的公共卫生问题。医 院 感 染 概 况护 理 工 作 在 感 染 控 制 中 的 作 用医 院 感 染 的 预 防 与 控 制讨讨 论论 内内 容容医医 院院 感感 染染 住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染率居高不下 全世界每时每刻有140万人发生医院感染

2、 全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生了医院感染。（WHO，2002） 自2001年起，卫生部全国医院感染控制管理培训基地开始对部分医院开展医院感染现患率调查和重点部位的发病率监测，已开展了6次，平均感染率为3%-5%。 2014年5月，北京进行了第六次现患率调查，全市共监测住院病人61908例，发生医院感染1294人，感染率为2.1%。北京市医院感染监测结果年年 份份监测病人数监测病人数感染病例数感染病例数感感 染染 率率20142216246262181.18%病原体排列：铜绿假单胞菌（11.0%）、大肠埃希菌（10%）、肺炎克雷伯氏菌（9%）、白色念珠菌（7%）、鲍曼不动

3、杆菌（5%）分别占前5位2014年北京市二级以上142所医院参加了医院感染监控系统（三级医院62所、二级医院80所）医医 院院 感感 染染 导导 致致 的的 后后 果果1.1.增增 加加 病病 死死 率率北京2014年26218感染病例中，6.79%的病例死亡，15.99%与医院感染有关。2.2.延延 长长 住住 院院 时时 间间北京2014年26218 感染患者平均住院日为32.68天，平均每例感染病人延长住院时间1720天。3.3.增增 加加 医医 疗疗 费费 用用中国平均每例医院感染病人增加医疗费用2400-3200元（现在不止这个数字）4.4.引引 发发 医医 疗疗 纠纠 纷纷医院感染

4、引发的医疗纠纷明显增加；医源性感染医院负有重要责任医院感染暴发的常见原因医院感染暴发的常见原因2专职人员队伍不稳定3感染信息不畅通4感染培训流于形式5缺乏有效应对感染的措施6新传染病出现或感染病原变异1缺乏领导有力支持感 染 暴 发缺缺 乏乏 领领 导导 有有 力力 支支 持持 部分医院领导对感染管理不够重视，医院感染监测和控制方面的一些问题迟迟得不到解决 医院感染没有专项资金，阻碍了专业的发展 缺乏统一的应急指挥系统，发生医院感染流行趋势反应迟钝，指挥不利，协调失灵平时不注重人力物力投入，开战医院感染监测、控制、管理所需的基本工作条件和设备得不到满足。一旦发生医院感染突发事件时手忙脚乱，难于

5、应付。专职人员队伍专职人员队伍业务素质有待提高业务素质有待提高 国内医学院校目前没有开办医院感染控制专业，专职人员都是从临床或其他学科转行从事医院感染管理的工作的，由于专职人员基础各异，虽然大部分经过专业知识培训，但各地培训班师资力量悬殊，内容自定，没有统一的教程，很难满足力量不同层次专职人员的业务需求，致使专职人员专业基础水平薄弱，日常的感染监测和控制工作亦存在较大差异针对疫情医疗机构应具备的两种能力 发现病例的能力立即展开全员培训，着力提高医务人员诊断意识，高度关注流行病学史，做到一旦出现病例能及时发现并捕捉到，同时做好隔离工作，阻断传播。 防止二代病例出现的能力制定完善相关应急预案和报告

6、、处置流程，不但要防止疫情传播给其他患者，更要防止医务人员感染，牢记SARS的教训，防护工作要到位。感染信息不畅通临床科室医院感染管理小组不健全或没有认真履行职责，对早期发现的潜在感染隐患和可能发生的突发感染事件未引起高度重视；缺乏健全的报告制度和时限；有的医务人员和科室领导怕追究责任，存在隐报、瞒报现象，致使感染迅速蔓延A监测方法不正确，没有深入开展前瞻性的目的性监测。部分医疗机构专职人员占用大部分时间去病案室翻阅出院病例来了解医院感染情况或只靠临床医师主动报告，得到的感染资料是迟到的信息，不能及时发现，有效控制医院感染的暴发。B医院感染流于形式 每年都必须进行医院感染知识的更新培训，培训目

7、的在于逐步改变人的行为。但培训完成后，内有进行考核评估。 培训的覆盖率是多少、有无时间？ 培训内容掌握程度如何？ 正确的消毒隔离方法？ 科室和职工的责任和义务？缺乏有效应对感染的措施 医院感染管理制度没有及时更新，观 念落后 控制预案空洞，缺乏可操作性 没有演练脚本，平时缺乏应急演练 日常不能有效的进行监督，致使制度、 预案、法规形同虚设新传染病出现或感染病原变异20世纪70年代以后，由于各种自然因素和社会因素的影响，全球传染病发病率有上升趋势，尤其新的传染病不断出现，如2003年突发的SARS疫情，2012年开始发生的MERS疫情等。人们对它缺乏认识，应对手段不充分，造成传染病在医院暴发和流

8、行。医院感染与护理安全医院感染与护理安全医院感染与护理安全 护理工作需要频繁接触病人 病情变化最先知晓 感染控制是医疗质量、护理安全的重要内容 感染控制是医务人员的共同责任和义务引起感染的诱发因素1污染手导致病人之间的交叉感染2使用过期或污染的消毒用品3无菌操作不规范引发病人感染4重复使用的医疗器械和物品清洗消毒不彻底567新生儿暖箱、蓝光箱、湿化用水污染新生儿洗澡和配奶过程的污染呼吸机管路污染手部病原体的传播通过医护人员的手将相关病原体从一个病人传播至另一个病人需要5个连续因素ABCDE微生物出现在病人皮肤上，或已经传播到了病人周围的物品上微生物必须传播到医护人员的手微生物必须能在医护人员的

9、手上存活至少数分钟医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当污染手虎护理人员的手和另外的病人或物品直接接触，而这个物品会和病人直接接触使用过期或污染的消毒用品皮肤消毒剂和快速手消未注明开启日期棉签、棉球小包装无菌物品开封后超过24小时仍在应用无菌持物罐和镊子使用4小时后未进行更换医院感染的监测医院感染的监测监监 测测医院感染的医院感染的报告报告监测的监测的方法方法监测的监测的内容内容监测的监测的目的目的 医院感染的医院感染的处理处理医院感染的医院感染的控制控制一、监测的目的 提供医院感染本底情况 调查存在的问题 采取控制措施 评价控制措施效果二、监测的内容 医院

10、感染病例监测 消毒灭菌效果监测 使用中消毒剂监测 医院环境微生物学监测 抗生素合理使用监测 重点部门、重点环节的医院感染监测 污水、污物处理监测 控制医院感染措施、法规执行情况监测三、监测方法 前瞻性监测 目标性监测 医务人员主动报告感染病例 专职人员发现感染病例两者相结合两者相结合目标性监测目标性监测是针对高危人群、高感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如ICU、新生儿病房已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测时间应连续6个月以上以部位为目标的监测：手术部位感染监测、血管内导管相关性监测、呼吸机相关肺炎监测等以病房为目标的监测：ICU医院感染监测、高危新生儿

11、感染监测、烧伤病房的监测以重点项目为目标的监测：留置尿管病人的泌尿系统感染护理的监测、细菌耐药性监测、临床抗菌药物使用监测等四、医院感染报告 加强监测做到感染病例的早发现、早诊断、早报告（临床兼职医生和护士）；怀疑发生医院感染暴发应做到快反应、及时处置 医院感染的报告范围： 散发 疑似暴发 暴发 暴发后管理： 遵循属地管理属地管理、分级报告分级报告的原则 散发病例临床医生应 24小时内报告 疑似医院感染暴发和医院感染暴发，医院应当于12小时内向所在地的先机卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告五、报告后处理 医院专职人员应定期分析汇总监测结果，以便及时发现感染隐患 临床科室应当在

12、医院感染管理科的指导下及时采取有效措施，控制感染源、切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全 医院疑似发生或者确认感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检查等工作 临床 医院感染的控制 控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的消毒、灭菌 控制感染经医护人员诊疗活动的传播 实施标准预防标准预防 在标准预防的基础上。实施针对不同传播途径的额外预防 合理使用抗生素和免疫抑制类药物医院感染的控制硬件上硬件上软件上软件上疫情处置疫情处置隔离区域的布局合理规范，设施设备齐全有应急处置预案，有全员培训，有演练，防控物资合格、充足。预检分诊

13、关口前移，隔离有序到位、报告及时准确、医务人员防护到位、接诊会诊尽量减少不必要接触标准预防标准预防要 求医务人员每进行一次可能导致污染物的接触时都必须戴手套；衣服和面部可能污染时穿隔离衣、戴口罩、眼罩；接触污染物品后、脱手套后立即洗手；锐器的正确处理；被污染的医疗器具的正确处理适用范围所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播内容手卫生；选用合适防护用品：手套、口罩、隔离衣、护目镜等；安全注射；处理环境中的污染物品与医疗器械；医疗废弃物处理概念针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、选用合适的手套、隔离衣、口罩，也包括合适的防护用品，护理环境中的污

14、染物品和医疗器械严格实施隔离措施对确定为多重耐药菌定植或感染的病人应设立接触性隔离的警示，并实施严格的隔离措施首选单人房间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间不能将多重耐药菌感染患者或定植患者于气管插管、深静脉留置导管患者、又开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间严格实施隔离措施医务人员对患者实施诊疗操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安置在最后进行接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、渍烂面、粘膜、体液，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗操作后，及时脱手套和隔离衣，并进行手卫生护理多重耐药菌呼吸道感染者

15、或冲洗患者伤口时要戴手套严格实施隔离措施与患者直接接触的相关医疗器械及物品及时消毒处理病人需要转诊或去其他部门检查之前应通知接诊科室，采取相应隔离措施尽量限制探视人群，并嘱探视人群严格执行洗手或手消毒制度一旦院内出现多重耐药菌暴发，对患者实施分组隔离，尽可能做到专医专护，对MRSA脑炎或呼吸道重症定植者，限制转科或转院，每隔24h采集标本，连续培养两次阴性者，才可解除隔离。有效的医院消毒消毒方法 空气消毒 物体表面消毒 地面清洁与消毒 医务人员手卫生 污染物质消毒 污水污物消毒空气消毒除标准预防措施外，某些病人还应执行额外预防措施 病人住负压病房，房门紧闭，房间每小时至少换气次以上，污染空气从

16、排气管排到室外要经过过滤消毒 工作人员在房间内戴医用防护口罩 病人活动限制在病房内，出房间时佩戴外科口罩 飞沫传播患者住通风良好的单人病房，或将一组相同诊断或相同风险的患者安置在一个房间，并保持与患者间距离1米以上 工作人员距离飞沫传播患者1米内戴外科口罩 限制飞沫传播患者在室内活动，如需离开戴外科口罩严格保洁严格责任分工防止保洁工具污染增加保洁频次并有记录及时消毒 正确保洁可以有效清除微生物手卫生 手卫生的重要性手卫生的重要性1 不良的手部卫生是引起卫生相关感染，促使耐药微生物的传播，导致感染暴发的主要因素。 清洁的手能预防疾病和挽救生命手卫生 当手表面可见污染物时，应当用流动水和皂液洗手

17、如无可见污染物，可用速干手消毒剂揉搓双手 接触过患者伤口、体液和分泌物后，用流水和皂液洗手 在做任何操作前，要保证手的干燥 手卫生的原则手卫生的原则2手卫生 卫生手消毒： 细菌菌落总数10cfu/cm2 外科手消毒： 细菌菌落总数5cfu/cm 手卫生效果监测应每季度监测一次，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时应及时进行监测，并进行相关致病微生物生物监测 原卫生部 手卫生的标准和监测手卫生的标准和监测3手卫生 立即：上班后 之前：带手套前；治疗前；护理前；下班前 之间：可能手被污染时 之后：接触每个病人后；摘掉手套后；脱掉其他个人防护用品后；接触过患者的体液、分泌物后或伤口渗出液污染的物

18、品或表面后；咳嗽打喷嚏用手遮盖后；便后 手卫生的实施手卫生的实施4手卫生 手卫生的方法手卫生的方法5正确使用手套 戴手套前应进行手卫生，不能因戴手套而取代手卫生 手套有破损应立即更换，并正确处理废弃手套 同一患者更换操作部位，如果有可能将该部位的感染传播到另一个部位应更换手套 接诊下一个患者，或从一个可能污染的环境到另一个环境进行操作前，应更换手套 脱掉手套后应立即进行手卫生戴口罩 依据暴露危险性选择适宜的口罩 外科口罩：用于防喷溅，可以有效防止大的飞沫传播 医用防护口罩（N95）：可以同时防止大的飞沫和较小的气溶胶微粒。在85L/min检测流量下，过滤0.3m氯化钠颗粒物，过滤至少达到95%

19、 口罩的分类口罩的分类1戴口罩 戴口罩的指征戴口罩的指征2外科口罩：1.为任何可能经飞沫传播呼吸道疾病患者提供常规医疗服务时2.任何有呼吸道感染症状的患者，无论确诊与否，在离开隔离病房时都应随时佩戴医用防护口罩1.进入医院高风险区域时，如空气隔离病房2.实施任何会产生气溶胶操作时，如气管插管、尸体处理等3.患者感染一种新型或未知病原体，而且传播途径不明确戴口罩 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩 不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上 摘取或处理口罩后，要立即进行手卫生 选择医用防护口罩，每次使用前都应进行密合性试验，调整合适后再进行操作 注：外科口罩必须将光滑的一面朝外，医用防护口罩必须

20、保证口罩与面部贴合紧密不漏气 戴口罩的注意事项戴口罩的注意事项3戴口罩穿隔离衣 护理病人工作服有可能被病人的分泌物 、排泄物、血液、体液污染 给腹泻或便失禁病人换床单，处理引流管等 进入严重感染性疾病病人的隔离室 进入免疫功能极度低下病人隔离室 进入具有特殊流行病学意义以及多重耐药菌株感染病人隔离室 隔离衣应用指征隔离衣应用指征1穿隔离衣 隔离衣正确使用隔离衣正确使用26.处理下一个病人之前，或进入不同的污染区前7.在相同确诊病例的病区，同时医务人员有没有直接接触病人身体极其周围环境的情况下，隔离衣可连续使用8.使用完毕后，应立即脱掉隔离衣，安全放置到有关容器中9.脱隔离衣时，注意避免衣袖触及面部或衣领引起污染1.使用前认真检查隔离衣有无破损2.穿隔离衣确保大小合适，能够遮盖医务人员的身体和衣服3.处理大面积烧伤和伤口要穿无菌隔离衣4.隔离衣使用中发现有渗漏要立即更换5.隔离衣使用中被病人血液、体液污染应立即更换穿