![(完整版)应征公民走访调查表(样表)_第1页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-1/24/765efa97-1f2f-4e2a-975b-d96ee1cbab72/765efa97-1f2f-4e2a-975b-d96ee1cbab721.gif)
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应征公民走访调查表县(市、区)姓名性别年龄民族学历政治面貌现住址乡(镇、街道)村(社区)号一、应征公民是否有以下病史:1、癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症。2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕史,重度晕车、晕船史。3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症。4、近 5 年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病。5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病。6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血,哮喘,贫血。7、慢性腰腿痛,关节痛,腰间盘突出,手术史,外伤史,骨折史。8、慢性病,近1 年内经常生病影响学习或劳动。9、其他不适宜服兵役的疾病史。二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。本人和家长意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负)有无以上病史:是否自愿参军:本人签名:如有是否已治愈:家长签名:调查情况(含现实表现):调查人签名:责任人签名:基层武装部 (盖章)年月日
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