主任查房记录

1、主任查房记录现在医院一般要求是在1 周内必须有2 次以上的主治医师查房， 1 次以上的副高职称以上查房记录，第一次的 （副）主任医师查房和主治医师查房必须详细， 一般应该 具备以下内容：1 .病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。 （这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记） 。2 .病人基本情况（年龄、性别、工作） ，主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。3 .目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的

2、体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。4 .上级医师查房记录：一般把上面2和 3 的内容作为客观内容描述， 而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）XXX （副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前A-主要诊断为：1.2.3.4.B-诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻） ；

3、3. 目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里） ； 4. 主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析） 。C-鉴别诊断：1.XXXXXXX亥患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX&者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。D-诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持， 维持内环境稳定， 维持出入量平衡， 加强观察生命 体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。E-治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染X

4、XXXXX（专科处理措施）。F-目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断） 。-相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。5.执行情况记录 ;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。到此结束，双签名啦。注意 ; 如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。病情评估和预后一定要是上级医师的意见， 这牵涉到医患沟通时的统一口径。 如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。关于字数：没有注

5、意，但是一般要写够20-30 行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时， 主要看你的主治查房记录是否得当， 而不太关乎主任查房记录。 所以大家要更集中精力于主治查房记录。2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说） 。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都

6、需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下。 写查房记录时 （其实在一开始接诊病人时就要有） ， 要有一个强烈的直觉反应-这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了， 要刻意在文字上下文章了。 比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美” 。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢，呵呵。 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病， 比如肺癌待除外， 某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。 多提一些

7、需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草” ，呵呵。 不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求我们学习不已啊，呵呵感觉就是一个套路，查房时把

8、病情、用药情况、疗效等报告给上级医生，然后他们多少会发表一些“高见” （打个引号，表示有些确实有些道理，有些就不敢苟同，因为我天天仔细看病人问病情， 上级医生随便瞟一眼， 很少有仔细看的，不说别的，这态度就不敢恭维） ，然后在旁边不停的点头。 。 。 （再不以为然也不可能说他们讲的不好啊，谁叫咱水平、地位低呢） 。然后就是写啦，开头介绍一下病情及主要体征（这些比较次要） ，下面就是关键的了，记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为： 指示： ，然后写“遵指示，今治疗上如何如何调整,这样才能显得

9、你上级地位及医术的崇高，而且一定要按照他们指示的做， 遵了他们的指示，疗效不好让他们自己找借口， 就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的，要不然，嘿嘿，你绝对吃不了兜着走唉，如今这医疗环境，没办法，这就是咱一个小医生的生存之道看了这么多同事的肺腑之言, 我也来谈一下我对上级医师查房记录的理解.我现在一县级医院工作说实话,没在书上见过上级医师查房记录的格式,所以我现在的格式还是沿袭实习期间在一家三甲医院的格式.具体如下 :xxxx年xx月xx日x姓名）职称，不是耳R务）医师查房记录先是患者主观的症状以及一般情况（包括精神,食欲, 睡眠 ,大小便等）,接着就是类似于开场白的话了,今日随xxx

10、医师查房，汇报病史特点如下（我习惯这样写）:1 .患者姓名，性别，年龄；2 .主诉；3 .查 体;4 .既往史；5 .辅检；6 .目前诊断；7 .诊断依据；8.鉴别诊断；9.诊疗at划；10.预后 僦前两次的二线 和三线查房写,以后再写上级医师查房记录就不用写了）;11.最新进展（比如肝硬化就是肝移植）.若是住院一段时间以后的上级医师查房记录,有会诊记录的话也应加一条会诊意见.当然 ,这些都是我实习时那医院上级医师查房记录的格式,若有什么不当的地方,请大家踊跃指出 ,共同进步 .我很赞成楼上sardine_dxy 的倡议 ,既然咱们这是心血管专业讨论版,何不指定个心内科的病 ,比如冠心病,搞个

11、模板 （或者格式）出来,尤其是大型教学型医院的同仁门 ,谢谢了 ,为大家在这个动荡的医疗环境下写这些医疗文书有个规范的格式.关于上级医生查房记录现在由于医疗环境的相对恶劣以及日夜超负荷工作，像病程记录这种东西，包括外科的所谓术前讨论很多时候都是流于形式，像一些原本可以口服治疗的的，也硬要静脉用药，这是中国特色, 暂且不说作为下级医生包括实习医生，如何做好自己本份很重要，有些上级医生很怕事，很抠门，要一字不差按照他的意思来写， 否则就要重抄，碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉，慢慢一个字一个字地磨吧 我说的是上级对病程要求不高的情况下， 如何对自己要求高一些， 把写病程当做一种提高自己能力和掌握每

12、个病人病情的手段首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。病人查房的时候主诉是什么，是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐， 还是什么， 这个必须放在最前面， 但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据，然后是写一般情况，比如胃纳睡眠二便这些。查体部分。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊， 最好不要这么写，尤其是初学者， 应该养成好习惯，无啰音就是无啰音，无杂音就是无杂音。听到什么写什么。摸到什么写什么，你没写的体查部分默认是没有问题的，这个要注意然后到辅助检查，切忌罗列数据，除非你上级要求你全部写上去， 个别上级很喜欢那样，查啥啥啥每个多少mmol/L ，写个检查写半张纸，

13、最反感罗列数据，大家都会看化验单。有必要抄进去一遍吗？应当适当总结一下加以分析，比如查血脂明显升高，以LDL升高为主，今日加用降脂药啥啥他汀。比如查CT排除脑出血，考虑脑梗塞，必要时复查 MRU然后到上级医生的总结分析部分， 这部分， 最好还是看一下医嘱， 不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。 应该从这几个方面去写， 分析比较特殊的化验单， 诊断方面有没有什么问题，病情有没有好转啊，治疗上有什么改动啊，如果医嘱上面没有体现，最好不要随便写，因为确实没有处理。 大家讨论的东西不要写， 比如你胸片考虑结核， 但是临床上又没报卡又没有上结核药，这个就不要写得太激进，要委婉，最好可以提出

14、暂时不按照结核处理的原因，比如查阅胸片， 考虑纤维增值型为主， 患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状。 这样上级看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。走马观花不给你提供书写的什么可能还好， 给你提供一些不合乎规范或者是根本不称职 （诊疗指导）的意见，你是照实书写还是按照原则书写就是一个问题了。自然还是按照原则书写才对。有一种情况就是在一些规模不大或医疗能力不足的医院里，有些所谓的上级医师可能不是称职，用标准去评判他（或她） ，可能其水平还不如你的情况或者是无法带教， 这样就要靠你自己的力量去完成所谓的上级医师查房了。在医疗事故处理条例 、 病历书

15、写基本规范 、病历质量评价标准等一些文件法规里， 对于上级医师查房的要求已经规范好了， 但执行需要我们认真的对待， 虽然病程不需要对外复印，这正是对于我们的一个考验，锻炼。病程记录是提高我们诊疗水平的必须途径。 从一份病历资料里， 提别是在病程里就能够感觉得到你的对于病情、 诊疗的把握已经你的能力的体现， 掌握知识的体现。 但对于上级医师查房的情况因为各种情况都有， 上级医师的水平参差不齐， 甚至是有的可能达不到指导下级医师的能力， 这样就需要我们付出更多的时间去学习掌握诊疗疾病的能力， 更好的完善诊疗和书写好病程记录， 在上级医师查房这样的无奈情况下完成好书写并且需要维护本科室德团结， 维护

16、好上级医师的关系不发生矛盾， 使用一些方式方法进行沟通。 这样不只是满足病人的诊疗需要， 还要和本科室的同行们一起提高业务， 付出一些汗水是必须的， 这也体现你的能力。用心去学习， 不管是多么忙， 虚心学习是重要的。 不管是领导重视不重视， 那都要自觉地学习好，全面掌握医疗知识，或重点掌握好需要的知识。对于每一个病人， 每一种疾病不要想当然， 因为病人是活的、动态的，疾病也是动态的，分析好每一步都是重要的。对于你诊疗的每一步从疾病的症状体征， 不管是阳性的还是阴性的都需要全面考虑， 你的诊断鉴别诊断的思路， 你的诊疗计划， 都需要认真的分析好， 这样的思路很重要。 在书写之前能够再对照一下书上

17、的知识是自学的一个很好的方法。 当然这些话有些罗嗦， 不只是上级医师查房方面主要是在病程在疾病诊疗的每一个环节上都要重视。 自然相互交流也是重要的， 在这里就是一个很好的交流。 有交流就有学习，就有提高。,现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正 （副） 主任医师查房记录和主治医师查房记录，以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录，两周之内必须有一次正 （副） 主任医师查房记录第一次的正 （副） 主任医师查房和主治医师查房必须详细， 一般应该具备以下内容：今日随 XXX 正（副）主任医师或主治医师查房，目前患者存在的主要症状，查体情况，主要的有意义的检查结果.。XXX正（副）主任

18、医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：患者老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前正要诊断为： 1.2.3.4. 诊断依据： 1. 年龄、性别、正诉； 2.病史中正要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻） ； 3. 目前查体正要相关阳性体征； 4. 正要辅检结果。本病应注意与XXX XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。针对目前的诊断，应与XXX治疗,还需完善 XXX 的检查，需

19、采取的特殊的治疗手段，以及需注意的问题，需观察的病情什么的。遵嘱执行。签名。请上级医师签字。年月日时间 XXX主任医师查房记录首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述 （作病史回顾） ， 然后写主任医师在查房时作了哪写讲解例如， 主任医师今日查房对该患者的印象诊断 （初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456 点（省略） ，再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为肺TB,那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽、咳痰，还能排除支气管， 心脏病等等，

20、都要加以详细叙述 （我在这里省略） ； 最后， 作一下一般总结就可以了 所 以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的， 和这个疾病有联系的情况， 你最好都要写进去， 因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！再如， 有的主任医生对一些疾病在他掌握之中， 或心情不好的时候， 主任医师不会做太多的讲解甚至不讲， 这种情况怎么办？那正是你显示自己才华的机会， 试着自己去分析这个疾病， 分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如： 今天和主任去查房， 他问了下病人病情， 病人说手术伤口不疼了， 奇怪的是脚趾头开始疼了， 问这是怎么回是？主任医笑了 下，只是说一会跟您开点药， 然后就走了我们做小医生的这个时候该怎么办？ ？ ？怎么写主 任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦原来是病人这个时候喋吟代谢异常，引起了痛风当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了， 会对你瓜目相看哦因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多， 要靠自己的 主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大非常同意光辉斑竹的说法， 本人有幸得到好老师的带教