手术室质控各标准.doc

1、医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标 准 分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣 2分，消毒管理无责任人扣 2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒， 接送病人的平车定期 消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项小台要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，大

2、花板、墙壁、地面尢裂隙，表向光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一火菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项/、符扣2分789无菌物品标识规范，专柜放置，按火菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣 2分/包，未专柜放置扣1分未注明打开时间扣 2分，过期 扣2分无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消场5询问与实地查看，一项小符扣1分10现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项

3、不符扣 2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不?肖毒各扣 1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣 1分/ 次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项小合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手木空必须更换外出衣5实地检查，发现违规一例扣 1分15严格执行医务人员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人不 合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物

4、置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分，锐器处置小规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4 ,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记小规范扣2分手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分1 .操作者衣、帽、口罩整洁规范2 .根据手术，备齐无菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在后效期内3 .根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分1 .提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范2

5、 .穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术E垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开于木衣， 使内侧向向对自己。将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸， 不可局举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。3 .戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 （能触及手套的卜面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分1 .铺设器械台动作干脆、利索、熟练2 .无菌器械台铺设平整，保持干燥3 .器械放置有序，整齐，清晰4 .数目有序，数目清楚，核对认真5 .协助医生消毒，铺巾，方法正确25木中 配合 20分1

6、 .熟悉手术步骤，传递器械物品主动，迅速，正确2 .保持无菌器械台及手术区整?吉干燥3 .及时收回用过的器械物品， 擦干血迹，不堆积于切口周围4 .严格执行无菌操作5 .器械物品的传递，收回做到心中有数6 .关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后 整理10分1 .协助医师包扎伤口2 .清理污衣物，协助整理手术间3 .标本留置正确4 .器械，物品的清洗整理过程符合要求10手术室巡回护士考核评分标准整体10分1 .优：有条理，敏捷，干净利落2 .良：有条理，较慢3 .一般：基本符合要求10项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分1 .手术前一天卜午进行术前访视，了解 病情2 .操作者

7、衣、帽、口罩整洁规范3 .严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录4 .建立日效输液通道5 .在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检查手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资6 .遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素7 .协助麻醉，麻醉后置导尿管8 .根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分1 .与洗手护士清点台上用物，并记录于T木清点记

8、录单上2 .为手术台上提供消毒液、无菌盐水、一次性物品3 .协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接高频电刀、吸引器4 .保持手术间环境整洁、安静，控制参观人员，减少人员流动，预防感染5 .观察病情，监督尤由操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 尢菌操作6 .不擅自离开历位7 .关闭体腔前后清点用物8 .完善手术清点记录和术中医嘱单9 .做好标本的留送工作50术后 整理15分1 .协助包扎伤口2 .协助病人过床3 .病理标签4 .整理手术间环境5 .补充一次性用物6 .关闭手术间电源7 .完成手术收费工作8

9、 .核对标本15检查人:检查成绩:整体10分1 .优：有条理，敏捷，干净利落2 .良：有条理，较慢3 .一般：基本符合要求10手术室护理文书书写质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求101 .贝囿整洁、无破损2 .字迹清楚可辨、无涂改3 .使用医学术语4 .按护理文书书写内容及要求用蓝黑 笔书写5 .楣栏填写完整6 .记录内容客观、真实、及时、准确，完 整7 .书写错误按规范要求修改方法修改，每底不超过三处10手术 清点 单30分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2 .关闭体腔前、后清点记录准确、及时，数目相符3 .术中使用置入物，将条形码

10、贴于清点 备用栏4 .签全名，字迹清楚30病人 交接 记录20分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数 目相符2 .关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符3 .术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏4 .签全名，字迹清楚20医嘱 单20分1 .执行临时医嘱，需有执业资格的护士签 名、签时间2 .签全名，字迹清楚20婴儿 t已录 单20分1 .按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况2 .签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣 1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分总体

11、 要求25分1 .物品做到五固定（定数量品种、定点放 置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查 维修），二及时（及时检查维修、及时领取 补充），抢救器材性能良好， 抢救药品标签 清楚，无破损、变质、过期失效现象，2 .保持急救物品完好率 100%3 .物品放置整齐、清洁4 .抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械做好记录，分管护士及护士长每周总 检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物 相符25供氧 装置 25分1 .备用物品齐全，处于完好状态。中心供 氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一 次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧 管、纱布、胶布、玻璃接头。2 .对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或 “空”

12、的标志3 .简易呼吸器完好，各部位连接处于备用 状态，用后清洗、晾干、消毒备用25吸引 装置25分1 .备用物品齐全、处于完好状态2 .吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用 说明，玻璃接口置胶皮套管3 .中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内启 中心吸引使用说明书4 .吸弓1瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用25抢救 车25分1 .抢救药品及器材根据专科特点备用（必 须经科主任同意）2 .抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相 符，班班交接25手术室交接班质量考核标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分制度 执行 30分1 .手术室交接班原则为：交小清小交， 接不清不接，对手术已近尾声，

13、关切口 的阶段，原则上不交班。如确需交接， 应当面点清台上台下所有药品、器械、 物品等，方可交接。2 .交班者必须将本班工作交接完成后方可卜班。接班者需提前15分钟到岗，将 一切工作接清楚。在接班后发生的问题 应由接班者负责。3 .书写交接班记录时字迹工整、清晰、 简明扼要，无执业资格的护士书写的交 班记录须有带教老师用红笔修改并签 名。4 .白班、夜班下班前均进行口头及书面 交班。30物品 交接20分1 .手术室常用毒麻限剧类药品、急救药 品、抢救物品、尢国物品父接记录本， 每班交接班时清点并登记签名。2 .交接班中如发现器械物品交代不清， 立即查问，接班时发现问题由交班者负 责，接班后发现

14、问题由接班者负责。20病人 交接50分1 .当日择期手术病人由夜班护士根据手 术通知单核对病人、药品、物品等，无 误后接至术前等待室。2 .手术结束后，根据病人麻醉方式及病 情与复苏室护士交接。3 .复苏室护士送病人至病房，与病房护 士当卸交接清楚。50注：凡有一项不符合扣 1分，迟到或早退扣 5分，未按时交接扣 2分。手术室护理文书书写质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求101 .贝囿整洁、无破损2 .字迹清楚可辨、无涂改3 .使用医学术语4 .按护理文书书写内容及要求用蓝黑 笔书写5 .楣栏填写完整6 .记录内容客观、真实、及时、准确，完 整7 .书写错误按规范要求修改方法修改，每底不超过三处10手术 清点 单30分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2 .关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符3 .术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏4 .签全名，字迹清楚30病人