妊娠合并糖尿病的管理—规范诊疗-母婴获益

1、妊娠合并糖尿病的管理规范诊疗-母婴获益妊娠期高血糖诊治规范妊娠期高血糖诊治规范 PGDM、GDM患病人数逐年增加患病人数逐年增加Feig DS, et al. Diabetes Care. 2014;37:15901596.国外研究数据：一项针对加拿大安大略省国外研究数据：一项针对加拿大安大略省2006年至年至2010年间分娩的年间分娩的1,109,605例妇女的队列研究例妇女的队列研究导致妊娠期间高血糖患导致妊娠期间高血糖患病人数增加的原因病人数增加的原因妊娠年龄增大妊娠年龄增大肥胖流行肥胖流行饮食习惯改变饮食习惯改变较少的运动量较少的运动量妊娠期间高血糖对孕妇危害严重妊娠期间高血糖对孕妇危

2、害严重随访时间（年）随访时间（年）T2DM累积发病率（累积发病率（%）对对1965年年2001年间发表的年间发表的28个对个对GDM患者进行产后随访的研究进行回顾分患者进行产后随访的研究进行回顾分析结果显示，析结果显示，GDM患者产后患者产后T2DM的发生率高达的发生率高达70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-1868.印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士顿人群波士顿人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105GDM 妊娠期糖尿病T2DM 2型糖尿病正常孕妇妊娠期糖代谢

3、变化正常孕妇妊娠期糖代谢变化孕中期孕中期孕早期孕早期空腹血糖水空腹血糖水平平胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平孕晚期孕晚期妊娠前妊娠前空腹血糖水平降低空腹血糖水平降低胎儿宫内生长对葡萄糖需求逐渐增多肾小球排除增加、肾小管重吸收不相应增加空腹时胰岛素清除葡萄糖能力增加妊娠期基线血糖较非孕期低20%，建议的低血糖阈值为3.3mmol/L胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌增胰岛素抵抗增加，胰岛素分泌增多（多（32-36周高峰）周高峰）胰岛素拮抗激素增多，体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低随孕周增长胰岛素需求量相应增加，在孕晚期更为明显杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版,人民卫

4、生出版社. P52-57.孙伟杰 等. 糖尿病合并妊娠时胰岛素的应用. 中华围产医学杂志.2005;8:296-299.Garrison EA et al. Curr Diab Rep. 2014;14:457. 对胚胎及胎儿的影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来孕前糖尿病带来早期影响早期影响妊娠期糖尿病影妊娠期糖尿病影响胎儿发育响胎儿发育l自然流产自然流产l胎儿畸形胎儿畸形l胎儿发育异常胎儿发育异常l巨大胎儿巨大胎儿l高胰岛素血症高胰岛素血症l胎儿肺发育成熟胎儿肺发育成熟延迟延迟l产伤产伤l早产早产l低血糖低血糖l新生儿呼吸窘新生儿呼吸窘迫综合征迫综合征近期影响近

5、期影响远期影响远期影响杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，p101-114.Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-174.Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-346.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-2470.妊娠期间高血糖对胎儿危害严重妊娠期间高血糖对胎儿危害严重单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险患者后代发生糖尿

6、病或糖尿病前期的风险为正常对照的为正常对照的7.76倍倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加后代超重的风险增加2倍，倍，8岁时体重较正常水平增加岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007高血糖带来高血糖带来37%的不良结局的不良结局Landon MB et al，NEJM 2009妊娠期间高血糖

7、包含两种状况：妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和和GDM孕前糖尿病（孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus, PGDM） 妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期发生的糖代谢异常中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华围产医学杂志. 2014;17:537-545.孕孕24-28周产检周产检28周后首次产检周后首次产检首次产检（首次产检（12周）周）GDM诊断成立诊断成立标准标准75g OGTT试验试验G

8、DM筛查筛查以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：vFPG5.1mmol/Lv1h血糖血糖10.0mmol/Lv2h血糖血糖8.5mmol/L 高危孕妇、资源缺乏地区检查高危孕妇、资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常其他孕妇其他孕妇PGDM筛查筛查PGDM诊断成立诊断成立妊娠前已确诊糖尿病妊娠前已确诊糖尿病以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：vFPG7.0mmol/LvOGTT的的2h血糖血糖11.1mmol/Lv典型高血糖症状或危象，典型高血糖症状或危象， 同时随机血糖同时随机血糖11.1mmol/LvHbA1c6.5%（标化方法）（标化方法）孕前

9、阶段孕前阶段覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程 中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华围产医学杂志. 2014;17:537-545.FPG 空腹血糖饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗调整饮食后出现饥调整饮食后出现饥 饿性酮症，饿性酮症，增加热量摄入血糖增加热量摄入血糖 又超标又超标饮食和运动疗法饮食和运动疗法不达标不达标达标达标测定测定24小时血糖小时血糖（三餐前后、夜间）（三餐前后、夜间）及尿酮及尿酮妊娠期间高血糖的综合治疗方案妊娠期间高血糖的综合治疗方案35 天天调整周期调整周期中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华

10、围产医学杂志. 2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014;6:447-497.PGDM和和GDM中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）年版）使用药物治疗的使用药物治疗的PGDM如计划妊娠，停如计划妊娠，停用口服降糖药用口服降糖药中效人胰岛素中效人胰岛素长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物短效人胰岛素短效人胰岛素速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗餐前胰岛素治疗餐前胰岛素治疗联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与妊娠期血糖管

11、理可选择人胰岛素与胰岛素类似物胰岛素类似物中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华围产医学杂志. 2014;17:537-545.如何起始胰岛素的治疗如何起始胰岛素的治疗杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.杨慧霞. 中华围产医学杂志. 2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的规范化治疗.中华全科医师杂志.2005;4(8):464-466.遵循个体化原则，从小剂量开始遵循个体化原则，从小剂量开始多数患者为多数患者为0.3-0.8 U/kg/天天可先用总量的可先用总量的1/21/3作为试探量作为试探量宁可偏小，不宜偏

12、大宁可偏小，不宜偏大起始剂量起始剂量剂量调整剂量调整 注意监测血糖注意监测血糖 2-3天调整一次，每次增减天调整一次，每次增减2-4U，直至血糖，直至血糖 达到控制目达到控制目标标 距离血糖目标值越近调整幅度越小距离血糖目标值越近调整幅度越小剂量分配剂量分配早餐前用胰岛素总量的早餐前用胰岛素总量的2/3或或1/2，午、晚餐前用胰岛，午、晚餐前用胰岛素总量的素总量的1/3或或1/2，如胰岛素总量在，如胰岛素总量在30U以上，应分次以上，应分次注射注射使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5

13、月第二版, p196-197.适当增加睡前胰岛素剂量适当增加睡前胰岛素剂量适当减少睡前胰岛素剂量适当减少睡前胰岛素剂量加测夜间血糖或加测夜间血糖或CGMS妊娠合并糖尿病控制目标妊娠合并糖尿病控制目标中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标餐前5.3mmol/L 空腹、餐前或睡前 7.0mmol/L特殊情况下餐后1h7.8mmol/L餐后2h6.7mmol/L或餐后2h10.0mmol/L 夜间不低于3.3mmol/LHbA1c5.5%（正常值4-6%）HbA1c7.0%GDM糖化血红蛋白控制于糖化血红蛋白控制于5.5-6.0%中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华围产医学杂志. 2014

14、;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2014;6:447-497.国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖国际医疗机构均建议尽量将妊娠期血糖控制于接近正常孕妇的血糖水平水平不发生低血糖的前提下不发生低血糖的前提下血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕血糖控制目标尽量接近正常孕妇孕期的血糖水平期的血糖水平同时需保证孕妇的安全和舒适同时需保证孕妇的安全和舒适仍缺乏明确的循证医学依据仍缺乏明确的循证医学依据AACE 美国内分泌医师协会ACOG 美国妇产科医师学院IDF 国际糖尿病联盟Fasting 90 to 99mg/dl (5.0 to 5.5mmol/

15、l)1 h after starting a meal 140mg/dl (7.8 mmol/l) 2 h after starting a meal 120 to127 mg/dl (6.7 to 7.1 mmol/l)ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14.Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):

16、406-16. 2014201120132009妊娠期低血糖对母婴危害严重妊娠期低血糖对母婴危害严重动物实验显示与畸形、发育延迟相关动物实验显示与畸形、发育延迟相关缺乏大型临床研究数据缺乏大型临床研究数据未得到应有关注未得到应有关注Evers IM, et al. Diabetes Care. 2002:25,554-559.Ringholm L, et al. Diabet Med. 2012:29, 558566.程桂平, 等.中国计划生育和妇产科. 2010:2,18-21.低血糖对胎儿及新生儿的危害低血糖对胎儿及新生儿的危害低血糖对孕妇的危害低血糖对孕妇的危害反复低血糖与血糖增高波动有

17、关，影响孕期血糖反复低血糖与血糖增高波动有关，影响孕期血糖控制达标控制达标导致意识丧失、癫痫、甚至死亡导致意识丧失、癫痫、甚至死亡引发患者及家属对低血糖担忧引发患者及家属对低血糖担忧注意低血糖症状，及时发现低血糖；在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖更加精心制定控制血糖的治疗方案，既使血糖达标，又不必担心发生低血糖其他措施如建议患者适量运动，随身携带饼干糖块等避免低血糖的发生避免低血糖的发生过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往往容易忽视往容易忽视营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而可能导致营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而可能导致胎儿生长

18、受限及低出生体重儿胎儿生长受限及低出生体重儿过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法）会导致饥饿，过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法）会导致饥饿，诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育GDM过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167-169.中华医学会妇产科学分会产科学组 等. 中华围产医学杂志. 2014;17:537-545.Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51:204209.Cianfarani S et al. Int J Obes (Lond). 2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-916.生长受限、低体重儿导致不良结局生长受限、低体重儿导致不良结局近期影响近期影响远期影响远期影响新生儿死亡肥胖5分钟内阿氏评分7分高血压颅内出血血脂异常败血症糖尿病呼吸系统疾病心血管疾病采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养