耳鼻咽喉头颈外科学——阻塞性呼吸睡眠暂停综合症

1、(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)lOSAHS的病因及病理生理改变lOSAHS的定义和临床表现lOSAHS的诊断与治疗方案l睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，每次次以上，每次呼吸暂停时间呼吸暂停时间10秒以上，或每小时呼吸暂停秒以上，或每小时呼吸暂停指数超过指数超过5次以上。由于上呼吸道阻塞病变次以上。由于上呼吸道阻塞病

2、变引起的睡眠呼吸暂停综合征，称引起的睡眠呼吸暂停综合征，称OSAHS。l呼吸暂停（呼吸暂停（apnea):系指口和鼻气流停止至少系指口和鼻气流停止至少10秒以上，秒以上，口鼻气流口鼻气流l 睡眠呼吸暂停低通气指数（睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI)是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。次数。l 睡眠低氧血症睡眠低氧血症(sleep hypoxemia)是指睡眠状态下，是指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱和度低于和度低于90%的状态的状态

3、l 微觉醒微觉醒(arousal)是指睡眠中的短暂觉醒，其频繁的是指睡眠中的短暂觉醒，其频繁的发生可干扰正常的睡眠结构。发生可干扰正常的睡眠结构。NREM期持续期持续3秒以上的秒以上的脑电图频率改变。脑电图频率改变。低通气（低通气（hypopnea):为通气不足，指睡眠过程中口鼻气为通气不足，指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低流强度较基线水平降低30%，同时伴有动脉血氧饱和，同时伴有动脉血氧饱和度下降度下降4%，持续时间，持续时间10秒；口鼻气流强度较基线水平秒；口鼻气流强度较基线水平降低降低50%，同时伴有动脉血氧饱和度下降，同时伴有动脉血氧饱和度下降3%，持续时，持续时间间10秒。秒。

4、呼吸努力相关微觉醒（呼吸努力相关微觉醒（RERA):指未达到呼吸暂停、低指未达到呼吸暂停、低通气标准，但有通气标准，但有10秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒。秒的异常呼吸努力并伴有微觉醒。呼吸紊乱指数（呼吸紊乱指数（RDI):指平均每小时发生呼吸暂停、低指平均每小时发生呼吸暂停、低通气和通气和RERA事件的总次数。事件的总次数。l非快动眼睡眠（non-rapid eye movement,NREM)l快动眼睡眠(rapid eye movement,REM)期期期期l入睡 期期期期REM睡眠(80120min)（17min)(3045min)(几分钟到1h)(5min)l阻塞型（阻塞型（OSA）指

5、鼻和口腔无气流通过，但胸腹指鼻和口腔无气流通过，但胸腹式呼吸仍然存在。式呼吸仍然存在。l中枢型（中枢型（CSA）指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。动同时暂停。l混合型（混合型（MSA）指一次呼吸暂停过程中，开始指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停。吸暂停。 中枢型：中枢型： 病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于病理性的中枢性睡眠呼吸暂停可见于多种疾患，如神经系统、运动系统的病多种疾患，如神经系统、运动系统的病变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能变，脊髓前侧切断术，血管栓塞，功能异常，枕骨

6、大孔畸形，脊髓灰质炎，某异常，枕骨大孔畸形，脊髓灰质炎，某些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。些颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤药物中毒等。 上气道解剖结构异常导致的气道不同程度狭窄上气道解剖结构异常导致的气道不同程度狭窄F鼻及鼻咽部狭窄：鼻及鼻咽部狭窄：常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中常有前鼻孔狭窄、后鼻孔闭锁，鼻中隔弯曲，慢性鼻鼻窦炎鼻息肉，腺样体，鼻腔各种良、隔弯曲，慢性鼻鼻窦炎鼻息肉，腺样体，鼻腔各种良、恶性肿瘤恶性肿瘤F口咽腔狭窄：口咽腔狭窄：扁桃体肥大、悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，扁桃体肥大、悬雍垂过长或肥大软腭塌陷，松驰，咽部肿物、舌部肿瘤松驰，咽部肿物、舌部肿瘤F喉咽腔狭窄：喉咽腔狭窄：急

7、性会厌炎、会厌囊肿、会厌组织塌陷、急性会厌炎、会厌囊肿、会厌组织塌陷、声带麻痹等声带麻痹等F上下颌骨发育不良上下颌骨发育不良 小下颌，颌面发育不良等，小下颌，颌面发育不良等，扁桃体肥大上气道扩张剂肌张力异常上气道扩张剂肌张力异常：主要表现为颏舌肌、咽侧壁肌肉、软腭的肌肉。呼吸中枢调节功能异常呼吸中枢调节功能异常：睡眠过程中呼吸驱动力降低及对高CO2 高H+及低氧的反应阈值提高，可以原发，也可继发。肥胖、甲状腺功能低下、绝经期或围绝经期是其影响因素。低氧及二氧化碳潴留低氧导致儿茶酚胺分泌增高，至高血压形成。引起心律失常，促红细胞生成素增高，红细胞增高，血小板活性升高，纤溶活性下降，诱发冠心病和脑

8、血栓，肾小球滤过增加，夜尿增多。睡眠结构紊乱反复发生呼吸暂停和低通气，引起睡眠过程中反复出现微觉醒，造成睡眠结构紊乱，出现白天嗜睡，乏力、记忆力减退，长期影响可使患者发生抑郁、烦躁、易怒等性格改变胸腔压力改变吸气时胸腔内负压增加，对心血管系统产生巨大影响，高负压出现反流性食管炎，咽喉炎睡眠呼吸暂停低通气O2 co2 pH微觉醒呼吸恢复再次进入睡眠气道内负压肌肉兴奋性下降咽腔结构小上气道较大的气流阻力高的咽壁顺应性胸腔高负压、反流性疾病心、脑等重要器官缺氧、血压升高、红细胞增高血色素增高体内化学感受器刺激中枢觉醒OSAHS的病理生理改变l肌肉因素：血供丰富，氧化纤维成分肌肉因素：血供丰富，氧化纤

9、维成分子收缩快，子收缩快，ATP利用率增高易出现疲利用率增高易出现疲劳、肌松驰。劳、肌松驰。l机械因素：气道萎陷。机械因素：气道萎陷。l神经自控失调等。神经自控失调等。1.睡眠打鼾，随年龄和体重的增加，打鼾症状加睡眠打鼾，随年龄和体重的增加，打鼾症状加重，反复呼吸暂停，夜间憋气惊醒。重，反复呼吸暂停，夜间憋气惊醒。2.白天嗜睡白天嗜睡 ，轻者困倦，乏力，重者不可抑制，轻者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后体力无恢复的嗜睡，睡后体力无恢复3.可有记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝可有记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝4.可有晨起口干，常有异物感可有晨起口干，常有异物感5.可有晨起头痛，血压升高

10、可有晨起头痛，血压升高 6.病程长者夜尿增多，性功能减退病程长者夜尿增多，性功能减退7.可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变可出现烦躁、易怒或抑郁等性格改变8.儿童患者遗尿、注意力不集中，成绩差儿童患者遗尿、注意力不集中，成绩差症状症状l一般体征:成年患者多数比较肥胖或明显肥胖，颈部粗短，颌骨发育不良，胸廓发育畸形。l上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大、软腭组织肥厚，悬雍垂过长肥厚，还有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大、舌根肥厚检查方法：检查方法：l一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部一般检查：鼻和鼻咽部、咽和软腭、下咽部lFls，重点观察几个断面狭窄情况重点观察几个断面狭窄情况 咽

11、部（舌根至鼻咽）咽部（舌根至鼻咽） 口咽部（扁桃体中部）口咽部（扁桃体中部） 腭咽部（腭帆后部气道间隙）腭咽部（腭帆后部气道间隙） 纤维内窥镜技术结合纤维内窥镜技术结合mullers检查法检查法l影像学检查、影像学检查、CT、咽腔横断面积咽腔横断面积lPSG（多导睡眠描记法多导睡眠描记法Polysomnography)l上气道持续压力测定，上气道持续压力测定，x线头颅定位测量线头颅定位测量Mullers检查法检查法OSAS患者正常对照l症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困症状：打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡困乏、记忆力下降等。乏、记忆力下降等。l体征：上气道狭窄因素，部分病人肥胖（占体征：上

12、气道狭窄因素，部分病人肥胖（占5-39%），少数颈粗短，下颌后缩，小颌并），少数颈粗短，下颌后缩，小颌并发高血压占（发高血压占（25-40%），口咽狭小，悬雍垂），口咽狭小，悬雍垂肥大，舌后置，扁桃体肥大，儿童腺样体肥肥大，舌后置，扁桃体肥大，儿童腺样体肥大，鼻甲肥大等。大，鼻甲肥大等。lPSG可确诊和了解病情的严重性，可达到诊可确诊和了解病情的严重性，可达到诊断和分型的要求。断和分型的要求。l首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类型。首先确定睡眠呼吸暂停综合征的类型。OSAS治疗分非手术治疗和手术治疗。治疗分非手术治疗和手术治疗。l非手术治疗：非手术治疗：l体位，药物治疗，减肥。（体重超重体位，药物

13、治疗，减肥。（体重超重20%患患者）避免镇静药等加重上气道阻塞。者）避免镇静药等加重上气道阻塞。lNCPAP鼻气道持续正压通气。鼻气道持续正压通气。 用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经用一个空气泵，空气经过滤过，湿化后经鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼鼻面罩与患者相连，在自主呼吸时，在整个呼吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体吸过程中，利用一套气道加压装置，驱使气体经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输经鼻腔进入气道，维持气道吸气时为正压，输入正压为入正压为12cmH2O，可防止气道塌陷，增加功可防止气道塌陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功能的消能残气，改善肺的顺应性

14、，减少呼吸功能的消耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入耗，改善气道阻力，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增加，使上气道保持开放。加，使上气道保持开放。l阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠 呼吸暂停。呼吸暂停。lOSAS合并肺慢性疾患。合并肺慢性疾患。l重度重度OSAS患者患者UPPP术前准备。术前准备。l不愿接受手术治疗的患者。不愿接受手术治疗的患者。l鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。鼻部有阻塞疾病的应治疗后使用。l面罩合适，不漏气，感觉舒适。面罩合适，不漏气，感觉舒适。l患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发患者清醒时有低氧血症，严重心肺并发症，呼衰患者不易用症，呼衰患者不易用.（需气管切开）（需气管切开）l悬雍垂腭咽成形术（悬雍垂腭咽成形术（UPPP）有效率有效率78%l气管造口术气管造口术 （1）心跳停止）心跳停止 （2）严重的碳酸血症）严重的碳酸血症PCO250mmHg （3）SaO2常低于常低于50%，肺心病，室，肺心病，室性心动过速。性心动过速。