创伤性休克凝血障碍治疗进展

1、1珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科创伤性休克创伤性休克凝血障碍治疗进展凝血障碍治疗进展广东省临床重点专科广东省临床重点专科瑞典金宝医疗瑞典金宝医疗CRRT培训中心培训中心广东省创伤救治科研中心重症救治基地广东省创伤救治科研中心重症救治基地交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心龙国梁龙国梁2珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对休克及凝血认识的改变对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的

2、机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望存在的问题及展望小结小结3珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对休克及凝血认识的改变对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望存在的问题及展望小结小结4珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU

3、.COMWWW.ZHJICU.COM引引 言言 1743年法国Dr.Le Dran提示“休克”名词； 多次大规模战争创伤性休克； 容量复苏救治重点； 2008年美国指南早期大量等渗晶体液； 胶体液 VS 晶体液？ 近年研究发现积极容量复苏 死亡率 凝血功能障碍 or 难以控制的出血。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科5珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对创伤性凝血障碍（对创伤性凝血障碍（TICTIC）的认识）的认识 创伤患者早期凝血障碍的发生率为2530,甚至高达60%； 合并颅脑损伤者发病率更高，且与创伤或低血压程度相关； 凝血功能障碍是创

4、伤性休克（Traumatic shock，TS）早期体内的必然反应休克恶化； 凝血障碍原因及机制不够详尽多因素有关。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科Floccard B，Injury，2012，43(1)：26326珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对休克及凝血认识的改变对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望存在的问题及展望小结小结7珠江重症医学网珠江

5、重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克导致凝血障碍的机制休克导致凝血障碍的机制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀释； 体温降低 酸中毒 低钙血症； 贫血或纤溶亢进珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科中华危重症医学杂志(电子版). 2012. (03)8珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM休克导致凝血障碍的机制休克导致凝血障碍的机制 出血消耗PLT、Fib、其他凝血因子； 血液稀释； 体温降低 体温（T）每降低1凝血因子活性（凝血因子活性（FC）下降10，当T50%; T 1.5倍标准值； PT和APT

6、T可作为创伤死亡风险的独立预测因子； 局限性：耗时长，难以反映复杂临床状态下的凝血情况，难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断； 有无早期（创伤有无早期（创伤80mmHg出血量明显增加； 60与70mmHg无明显差异。60 mm Hg可考虑作为低血压复苏的目标血压可考虑作为低血压复苏的目标血压。 欧洲复苏指南欧洲复苏指南：无颅脑创伤患者，SAP 80-100mmHg，达标后根据容量及组织灌注情况调整。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科J Crit Care. 2014. 29(2): 313.e1-521珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何预

7、防如何预防液体使用液体使用 Bayer等在脓毒性休克等在脓毒性休克模型中模型中 复苏目标复苏目标：MAP70 mm Hg、ScvO270、CVP8 mm Hg，血乳酸2.2 mmol/L作为休克逆转指标； 比较对象比较对象：羟乙基淀粉液、明胶液或晶体液； 结论：结论：脓毒性休克采用晶体液复苏似乎预后更好。17,200多例创伤性休克救治的回顾性分析显示：多例创伤性休克救治的回顾性分析显示： 凝血障碍的发生率随静脉输液量的增加而增加凝血障碍的发生率随静脉输液量的增加而增加； 2000 mL(40)，3000 mL(50)，4000 mL(70);是否能采用液体限制性复苏策略呢？是否能采用液体限制性

8、复苏策略呢？珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科22珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何预防如何预防限制液体使用限制液体使用 307例创伤性失血休克患者例创伤性失血休克患者术中液体复苏回顾性分析示：术中液体复苏回顾性分析示： 血压目标血压目标：失血控制前控制SBP90 mm Hg； 比较比较：标准组（31521491mL）【晶体液，下同】 限制组（89313831mL）（P0.001）RBC、FFP和PLT输注量无差别； 术中死亡率： 标准组 32； 限制组 9%； 总体死亡率亦然。在创伤性休克复苏中应用在创伤性休克复苏中应用大剂量晶体液大剂

9、量晶体液使整体存活使整体存活率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。率下降，因此复苏时应尽量减少晶体液输入。 珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科Crit Care. 2014. 20(4): 366-72.23珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何预防如何预防大量输血协议（大量输血协议（MTPMTP）主要内容主要内容： 休克复苏早期按1 1输注液体与血制品； RBC、FFP和PLT也按一定的比例输注； 明显改善凝血障碍和减少后续失血； 改善预后尤其是远期生存率？珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科Injury. 2014. 45(9): 13

10、01-6.24珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何预防如何预防大量输血协议（大量输血协议（MTPMTP）主要内容主要内容：RBC：FFP：PLT=？尚无一致意见；MTP最常使用的RBC FFP PLT=1 1 1；FFP RBC1 12为高比例、为高比例、1 12者为低比例输注。者为低比例输注。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科JAMA Surg. 2013. 148(3): 239-44; discussion 245.25珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江医院重症医学科珠江医院重症医

11、学科Injury. 2014. 45(9): 1301-6.26珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对休克及凝血认识的改变对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望存在的问题及展望小结小结27珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治大量输血早期输注大量输血早期输注FFP 风险：并发风险：并发ARDS；

12、2003年Hirshberg等 FFP RBC=2 3； PLT RBC=8 10； Sperry等观察一组（415例）创伤性休克患者： 12 h内输注RBC8单位 6 h给予1 1输液与血液制品 FFP：RBC=1 1.5早期及早期及30天死亡率明显降低天死亡率明显降低珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科J Trauma Acute Care Surg. 2012. 72(4): 821-7.28珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治及时纠正及时纠正Fib及及PLT不足不足 每1单位FFP仅含0.5克Fib； 当血浆Fib低于1

13、g/L时可同时应用冷沉淀纠正； 推荐推荐： 普通病人: PLT50109/L， 复合创伤严重出血或合并颅脑创伤:100109/L; 库存PLT缺陷: 高亲和性血栓受体的表达减弱，使其形成血栓的能力降低； RBC：FFP：PLT=1 1 160活性。能否考虑应用全血呢能否考虑应用全血呢？珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科29珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治新鲜全血应用新鲜全血应用优势：优势：采出时间短，凝血因子、PLT等含量高，无血细胞破坏成分；缺点：缺点：炎症反应ARDSMOF.新鲜全血可以提高24 h生存率，但对30天的远

14、期生存率与应用库血无明显差异。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科Med J Armed Forces India. 2014. 70(2): 163-9.30珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治应用抗纤溶药物应用抗纤溶药物 继发性纤容亢进在创伤早期即出现； 应用抗纤溶药物有助于降低纤溶活性、减少失血 推荐：推荐：氨甲环酸氨甲环酸； 目前尚未完全清楚此类药物的效益到底有多大，需进一步大样本多中心研究。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科31珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治

15、如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子凝血酶原复合物及重组活化因子凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PCC）的优势）的优势： 易存储、容积小、给药快、无血型特异性;重组活化因子重组活化因子因子（因子（ra） ra与有功能的PLT形成稳定的血凝块，且不受低体温的影响，但酸中毒pH7.1时可减弱其活性。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科32珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治凝血酶原复合物及重组活化因子凝血酶原复合物及重组活化因子 Simpson等对等对29篇相关研究的文献分析篇相关研究的文献分析: 应用PCC及ra对死亡率无不同影响;

16、血栓形成事件风险较大； 欧洲指南欧洲指南应用指征：应用指征： 钝挫伤患者大量失血常规处理后仍未改善者； 不主张ra用于外伤出血或作为MTP的一部分使用。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科33珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何防治如何防治保持正常体温和内环境稳定保持正常体温和内环境稳定切记切记： 机体保温(37.0-37.5)； 给输入液体加温(37.0); 监测动脉血气; 维持血液pH和电解质在正常水平.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科34珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM对休克及凝血

17、认识的改变对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望存在的问题及展望小结小结35珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的问题及展望存在的问题及展望 FFP RBC=1 1.5 or 1 2比较发现两组的早期及30天死亡率未见明显不同; 干预力度的增加与生存预后未得到预期改干预力度的增加与生存预后未得到预期改善的原因何在？善的原因何在？ 创伤的严重程度、患者初始

18、凝血状况以及MTP的启动时机； 缺乏明确的凝血目标指引.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科36珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM存在的问题及展望存在的问题及展望 Lucas等对手术中大量失血的患者等对手术中大量失血的患者复苏：复苏： 目标目标：恢复并维持正常凝血功能。 监测监测：CT（凝血时间）、PT、APTT、TT（凝血酶时间）、血浆Fib、F以及F； 治疗治疗：调整FFP RBC的输注比例； 术中和术毕时检测凝血功能基本维持在正常范围，以氧合指数为指标的肺功能也维持接近正常。通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将通过密切监测的凝血指标为导向的凝血制品应用将可能是可能是MTP今后的发展方向今后的发展方向。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科Anesth Analg. 2013 .37珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU