脑出血临床路径

1、脑出血临床路径（2009年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。全国高等教育学校教材 供八年制及七年制临床医学等专业用神经病学人民卫生出版社1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。（三）选择治疗方案的依据。根据实用神经病学（医师文库,上海科学技术出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压,原则上应逐渐降到脑出血前原有水平或150/70mmHg左右,降压不可过速或过低, 过低会引起脑缺血.3.控制脑水肿、降低颅内压:高渗脱水剂

2、20的甘露醇250毫升静脉快速滴注,每天2-4次,并检查肾功能或10甘油果糖250毫升静脉点滴,特别适用于肾功能不全,合并糖尿病者.4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等

3、）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅CTA（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：主张采取个体化原则，根据患者年龄，高血压病史的长短，脑出血病史的长短，脑出血的病因，发病后的血压情况，颅内压的水平及距离发病时间间隔的等进行血压调控。3.抗菌药物：对上尿管的病人若在没有合并明显肺部感染及尿道感染的情况下可预防给予奎诺酮类（依诺沙星、左氧氟沙星）若合并感染根据药敏情况选择用药。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。（八）监测神经功能和生命体

4、征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。(十一)人均费用:6000元左右二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

5、住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理T P R BP（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物，速尿，甘露醇，甘油果糖。 若出现下列情况考虑手术治疗：1、基底节区出血，根据病情出血部位，医疗条件，合适机会选择微创穿刺血肿清除术，及时清除血肿；2、小脑出血；3、脑叶出血；

6、4、脑室出血； 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择： CTA，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情下达病危

7、通知 神经外科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作执行医嘱 执行神经内科护理常规 一级护理，暂禁食或少食多餐 绝对卧床休息，吸氧， 正确执行医嘱应用药物，按时按量应用。护理与健康指导 入院护理评估 监测生命体征,入院时T,P,R,BP,神志，瞳孔，对光反射. 入院介绍，环境，责任医生，护士护士长，禁止

8、吸烟。 卫生处置，三短九洁 危重病人观察神志、瞳孔情况，及时记录。 嘱急性期应加强绝对卧床46周保持呼吸道通畅，吸氧。 加强病情观察。 用药指导，告知药名，作用，副作用 观察病情，给予相应护理执行医嘱 执行神经内科护理常规 协助患者完成各种辅助检查，并审阅结果 正确执行医嘱应用药物，按时按量应用护理与健康指导 监测生命体征T,P,R,BP,神志，瞳孔，对光反射.与入院时比较. 饮食指导，高维生素清淡饮食 保持呼吸道通畅,翻身拍背 皮肤护理 口腔护理 观察输液部位有无红肿,外渗,观察尿量,注意出入量. 加强病情观察 讲解绝对卧床 观察病情，给予相应护理执行医嘱 正确执行医嘱,护理常规 遵医嘱用药

9、护理与健康指导 监测生命体征T,P,R,BP,神志，瞳孔 绝对卧床休息,限制探视 保持情绪稳定 皮肤护理 口腔护理 指导家属为患者按摩 协助翻身. 进食高维生素，清淡饮食 保持大便通畅, 预防便秘大便燥结，排便用力 观察病情病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名医师签名第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患

10、者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行CTA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作执行医嘱 正确执行医嘱,护理常规 遵医嘱用药 给予二级护理 协助复查CT护理与健康指导 观察生命体征 卧床休息

11、 逐渐加大进食量,多食粗纤维食物,保持大便通畅. 用药指导，药物的作用，副作用，注意事项 讲解疾病的相关知识，观察病情执行医嘱 正确执行医嘱,护理常规 遵医嘱用药 给予二级护理 协助复查CT护理与健康指导 观察生命体征 协助复查CT,保护头部 卧床休息,可逐步抬高床头 给予低盐低脂,适量蛋白,丰富维生素,清淡饮食. 禁烟禁酒 讲解药物作用,副作用. 为患者及家属讲解脑出血的相关知识 观察病情执行医嘱 停止医嘱,整理病案. 遵医嘱办理出院手续. 向患者送联系卡,留患者电话,交代出院注意事项.出院健康指导 鼓励家属建立战胜疾病的信心,以积极的心态适应生活 饮食饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的

12、脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋 限制浓茶,咖啡. 详细交代用药方法,不可突然停药,增减药量. 定期复查血脂血糖。 保持个人卫生,每天开窗通风. 嘱患者2周,一个月,三个月复查. 一周内电话随访.病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介

13、绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行CTA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药主要护理工作执行医嘱 正确执行医嘱,护理常规 遵医嘱用药 给予二级护理 协助复查CT护理与健康指导 观察生命体征 卧床休息 逐渐加大进食量,多食粗纤维食物,保持大便通畅. 用药指导，药物的作用，副作用，注意事项 讲解疾病的相关知识，观察病情执行医嘱 正确执行医嘱,护理常规 遵医嘱用药 给予二级护理 协助复查CT护理与健康指导 观察生命体征 协助复查CT,保护头部 卧床休息,可逐步抬高床头 给予低盐低脂,适量蛋白,丰富维生素,清淡饮食. 禁烟禁酒 讲解药物作用,副作用. 为患者及家属讲解脑出血的相关知识 观察病情执行医嘱 停止医嘱,整理病案. 遵医嘱办理出院手续. 向患者送联系卡,