医院培训课件：《护理查房（癥瘕）》

护理查房

2019.08.142019.08.142019.08.14病例床号：12床民族：哈尼族姓名：张玉婼入院日期：2020.12.08年龄：45岁住院号：0025533婚姻：已婚诊断：西医：癥瘕籍贯：云南.墨江中医：1、多发性子宫肌瘤2、念珠菌性阴道炎

一、主诉：发现子宫肌瘤1年。二、现病史：患者平素月经規律，末次月经2020年11月27日。患者自诉1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，多呈刺痛，疼痛能忍，经期疼痛加重，腰骶部酸，伴带下量多，色黄，质稠，有异味及外阴瘙痒，月经无改变，无发热、腹泻、尿频、尿急、血尿等不适。曾在我院就诊行B超检査示:子宫肌瘤，具体大小不详，未系统治疗，建议复查。12月8日为求系统诊治，来我院就诊，门诊行B超检査示:“1.子宫多发性肌瘤；2双侧附件区:未见明显异常声像”；白带常规示:“白细胞+++、念珠菌(+)、清洁度Ⅲ°”。门诊以“1.多发性子宫肌瘤；2.念珠菌性阴道炎”收入我科。现症见:下腹部疼痛，多呈刺痛，腰骶部酸痛，带下量多，色黄，质稠，有异味及外阴瘙痒，精神可、纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。三、体格检查：T：36.5℃P:78次/分R：19次/分BP：130/80mmHg四、专科检查：外阴经产型，阴毛女性分布，大小阴唇无红肿，前庭大腺未触及，阴道通畅，壁光滑，见分泌物量多，色黄，质稠，有异味，宫颈肥大、光滑，无接触性出血，举摆痛阴性，子宫前位，增大如孕50+天，质硬，表面不平，活动差，宫体无压痛，双侧附件无压痛，为扪及包块。五、辅助检查：2020年12月08日我院门诊B超检查示：1、子宫多发性肌瘤；2、双附件区:未见明显异常声像。白带常规示:白细胞+++、念珠菌（+）、清洁度Ⅲ°。入院后心电图示：窦性心律、正常心电图；随机血糖：5.2mmol/L。六、阳性体征：1、2020年12月11日分阴道泌物检查提示：人乳头瘤病毒53型（+）；2、2020年12月12日B超提示：三尖瓣轻度关闭不全、左心室舒张功能降低；3、血常规示：（1）、红细胞（5.17×1012/L）、血红蛋白(157g/L)、红细胞压积(48.4%)上升（2020.12.09）；（2）、白细胞(10.18×109/L)上升、红细胞(3.76×1012/L)下降（2020.12.16）；

七、手术日期：2020年12月14日1、手术方案及麻醉方式：全身麻醉下行经腹式全子宫切除术+双侧输卵管切除术，术中出血约600ml，术毕生命体征平稳，于18:35送回病房休息，回房T：36.2℃,P：70次/分，R：18次/分，BP：150/93mmHg。麻醉清醒，皮肤完整，留置尿管、输液管在位、通畅。2、术后诊断：（1）、多发性子宫肌瘤；（2）、念珠菌性阴道炎；（3）、宫颈HPV感染；（4）、双侧输卵炎。3、术后处理：抗炎补液治疗。2020年12月20日血常规示：白细胞(6.64109/L)、红细胞(4.561012/L)、红细胞压积(42.2%)、显示正常。患者因腹部切口愈合不良，于2020年12月22日取分泌物培养，2020年12月24日分泌物培养结果为：无细菌生长。刀小茹医师于2020年12月25日在局部麻醉下行Ⅱ期缝合术，手术顺利，术后予氨苄西林胶囊口服预防感染。术后及现在患者最大的护理问题是疼痛、焦虑、恐惧、活动无耐力，有感染的风险等。

护理问题：1、疼痛:与腹部切口有关。2、焦虑、恐惧：与担心手术风险、术后效果及治疗、康复情况有关。3、活动无耐力:与术后卧床、腹部切口疼痛有关。4、睡眠形态紊乱:与腹部切口引起的疼痛有关。5、知识缺乏：缺乏癥瘕相关疾病知识。6、营养失调：低于机体需要量。7、潜在并发症：有加重出血及感染的危险，与子宫全切有关。

疼痛护理措施：1、及时向患者说明伤口疼痛的原因、可能持续的时间，让病人作好心理准备。2、注意伤口疼痛的性质、程度，加强心理护理，设法分散患者注意力，为病人安排合适体位。3、鼓励患者以毅力战胜疼痛，必要时使用止痛泵。4、保持周围环境安静，减少病人因周围环境刺激产生的焦虑而加重疼痛。5、遵医嘱予患者耳穴埋豆，针刺合谷穴、足三里穴，以减轻疼痛。

焦虑、恐惧护理措施：1、鼓励病人表达其主观感觉。2、解释检查手术过程。3、让家属陪伴。4、安慰、鼓励病人，增强其战胜疾病的信心。5、让病人知道她会得到很好的治疗照顾。

活动无耐力护理措施：1、协助患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。2、创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。3、遵医嘱给予营养药物应用。

睡眠形态紊乱护理措施：1、建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音，为患者创造安静舒适的氛围。2、夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。3、减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。4、睡前热水泡脚，喝一杯热牛奶。5、遵医嘱耳穴贴压，取穴：心、神门、皮质下、内分泌。

知识缺乏护理措施：1、关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。2、采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教，如：发放宣传单、微信、视频等。3、创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。4、请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。

营养失调护理措施：1、指导患者多食高蛋白、高热量、粗纤维食物，如鱼、肉、禽蛋类、牛奶等。2、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划。多食疏肝行气、化瘀止痛的食品，如白萝卜、柑橘、木耳、油菜、黑豆、乌梅、柠檬等。食疗方：佛手玫瑰花汤；忌食海腥发物类及易胀气食品。3、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。4、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。

潜在并发症：有加重出血及感染的危险1、注意观察患者面色、意识、神志及切口出血情况，出现脉微细弱、皮肤湿冷等，及时报告医师。2、监测生命体征，详细记录病情变化。3、日常活动动作轻软，严防跌倒、坠床。4、督促医师换药，严格执行消毒隔